Амeнорея

Аменорея (от лат. а – отрицание и греч. men – месяц, rheo – теку) – называется отсутствие месячных, менструаций у женщин в течение длительного срока около 5–6 месяцев. Аменорея это гинекологическое заболевание. Аменорею делят на ложную, истинную и послеродовую.

Аменорея – причины (этиология)

Ложная возникает при атрезии влагалища, эндоцервикса и девственной плевы. Циклические изменения в яичниках и матке не нарушены.

При истинной аменорее циклические изменения в яичниках, матке, в системе гипоталамус–гипофиз и во всем организме отсутствуют. Истинная аменорея делиться на физиологическую и патологическую. Физиологическая истинная аменорея наблюдается у девочек до полового созревания, у женщин во время беременности, во время лактации и в период после менопаузы. Патологическая истинная аменорея подразделяется на первичную и вторичную. Патологическую аменорею называют первичной, если у больной в возрасте 18 лет и старше никогда не было менструаций. 

Патологическую аменорею называют вторичной, если менструации прекратились после того, когда они были хотя бы один раз.

Существует также этиотропная классификация аминореи в зависимости от уровня поражения выделяют гипоталамическую, гипофизарную, яичниковую и маточную формы аменореи. «Чистая» гипоталамическая и гипофизарная аменорея встречаются крайне редко, так как эти образования представляют собой единую гипоталамо–гипофизарную систему.

Аменорея – механизм возникновения и развития (патогенез)

Первичная аменорея встречается не особо часто, однако является веским поводом для обращения к врачу. Причины ее могут быть весьма разнообразны, однако условно их можно разделить на обусловленные анатомическими факторами, генетические (наследственные) и эмоционально–психологические.

Анатомические причины, как правило, характерны для девушек с худощавым типом строения (узкий таз, неразвитая грудь, общая худоба, маленький вес и тому подобное). Отсутствие менструаций в таком случае может быть связано с задержкой в развитии организма. Если же вторичные половые признаки хорошо развиты, то, скорее всего, речь идет об анатомических аномалиях в строении половых органов (чаще всего – девственной плевы). Выявить какие–либо отклонения возможно с помощью гинекологического осмотра или УЗИ.

Очень часто из беседы с пациенткой, жалующейся на аменорею, выясняется, что у ее матери или старшей сестры менструации наступили достаточно поздно (17 и более лет). В этом случае можно сделать вывод о различных генетических факторах, обуславливающих отсутствие менструации. Как правило, речь идет о так называемом синдроме Тернера.

В последнее время все больше и больше случаев аменореи обусловлены отнюдь не генетическими или анатомическими причинами. Многие пациентки при детальном обследовании оказываются совершенно здоровыми, однако при этом менструации у них не наступают. Основным виновником аменореи в таком случае является стресс или другие эмоционально–психологические потрясения. Реакция на нервное напряжение в виде отсутствия менструаций наблюдается примерно у 30% девушек, как с устоявшимся циклом, вплоть до наступления менархе. У некоторых из пациенток спустя некоторое время нормальное функционирование восстанавливается самостоятельно, без медицинского вмешательства. Однако если организм ослаблен или имеются какие–либо хронические заболевания, требуется квалифицированная помощь врача.

Помимо стрессов и различных эмоциональных переживаний, аменорею могут вызвать и такие факторы, как чрезмерные физические нагрузки и анорексия. В этой связи девушкам очень внимательно относиться к занятиям спортом и выбору диеты. Стоит помнить, что для молодого неразвитого организма девочки очень вредны тяжелые виды спорта (например, подъем штанги, бодибилдинг и тому подобные), а также ненормированное питание, при котором организм не получает множества необходимых ему витаминов и полезных веществ. При принятии решения, соблюдать какую–либо диету, необходимо проконсультироваться у специалиста и в дальнейшем находится под его наблюдением.

Вторичная аменорея представляет собой отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более у женщин, менструальный цикл которых более или менее установился. По статистике, примерно 10% женщин в возрасте от 17 до 45 лет страдают вторичной аменореей, т.е. менструации у них хотя бы один раз были, но затем прекратились. При этом данный вид аменореи считается более тяжелым, чем первичная аменорея.

Среди основных факторов, влияющих на возникновение вторичной аменореи выделяют следующие:

• резкая потеря веса в результате жесткой диеты или чрезмерных физических нагрузках (примерно в 35–40% случаях);
• поликистоз яичников (примерно 20–30%);
• преждевременная менопауза (примерно 20–25%);
• гиперпролактинемия (примерно 10–15%).

Аменорея – патологическая анатомия

Первичная аменорея при отсутствии признаков полового развития является следствием генетически обусловленного порока развития яичников – дисгенезии гонад. При этом из–за количественного или качественного дефекта половых хромосом не происходит нормальное развитие яичниковой ткани и на месте яичников формируются соединительнотканные тяжи, что обусловливает резкую недостаточность половых гормонов.

Дисгенезия гонад имеет три основные клинические формы: синдром Шерешевского – Тернера; «чистая» форма и смешанная форма дисгенезии гонад.

При синдроме Шерешевского – Тернера кариотипы 450X0, 45Х0/46ХХ и другие варианты; половой хроматин не определяется или резко снижен. В крови при аменорее значительно повышен уровень гона–дотропных гормонов и снижено содержание гормонов яичников.

У таких больных аменореей отмечаются низкая масса тела при рождении, крыловидные складки на шее, пороки развития сердца, крупных сосудов, почек. В дальнейшем обращают на себя внимание отставание в росте, множественные нарушения строения скелета, остеопороз, низко посаженные уши, высокое верхнее нёбо, низкая линия роста волос на шее, вальгусная установка коленных и локтевых суставов, синдактилия. Наблюдаются также птоз, косоглазие, эпикантус, микрогнатия.

Вторичные половые признаки не появляются; наружные половые органы, влагалище и матка резко недоразвиты.

На месте яичников – соединительнотканные тяжи, фолликулы не образуются, так как ооциты исчезают до или сразу после рождения.

«Чистая» форма дисгенезии гонад характеризуется женским фенотипом, нормальным или высоким ростом при отсутствии или резком недоразвитии молочных желез, скудном вторичном оволосении. Наружные и внутренние половые органы недоразвиты. На месте гонад – соединительнотканные тяжи. Соматических аномалий нет. Кариотип 46, XX или 46, ХУ; половой хроматин отрицательный.

При смешанной форме дисгенезии гонад соматические аномалии отсутствуют, отмечаются признаки вирилизации. На месте яичников с одной стороны обнаруживается соединительнотканный тяж, с другой – дисгенетическое яичко. Кариотип чаще всего 46ХУ/45Х0 или мозаицизм; половой хроматин отрицательный.

Вторичная аменорея в зависимости от уровня поражения системы гипоталамус гипофиз яичники матка подразделяется на:

• гипоталамическую аменорею;
• гипофизарную аменорею;
• яичниковую аменорею;
• маточную аменорею.

Гипоталамическая аменорея чаще бывает функционального характера:

• психогенная аменорея;
• сочетание аменореи с галактореей.

Гипофизарная аменорея. В основе этого заболевания лежат органические поражения аденогипофиза (с–м Шихана, б–нь Симмондса).

Яичниковая аменорея. Различают следующие её формы:

• преждевременная яичниковая недостаточность (ранний климакс);
• склерокистозные яичники;
• аменорея, связанная с андрогенпродуцирующими опухолями яичников;
• аменорея вследствие повреждающего действия на ткань яичника (ионизирующее излучение, удаление яичников).

Маточная форма вторичной аменореи развивается вследствие патологии, первично возникшей в эндометрии. Причины, вызывающие аменорею:

• туберкулезный эндометрит;
• травматическое повреждение эндометрия в результате аборта или после родов;
• воздействие на слизистую оболочку матки настойки йода, радиоактивного кобальта и т.д.

Аменорея – симптомы (клиническая картина)

Первичная аменорея – патологическое состояние, при котором не было ни одной менструации. По уровню поражения репродуктивной системы первичную аменорею условно делят на гипоталамическую, гипофизарную, надпочечниковую, яичниковую и маточную. Практически важно различать первичную аменорею при отсутствии полового созревания, при задержке полового созревания, на фоне вирилизации и при нормальном женском фенотипе, что позволяет предположить уровень поражения репродуктивной системы. Первичная аменорея при отсутствии полового созревания связана с дисгенезией гонад – глубоким их недоразвитием, обусловленным патологией половых хромосом. Первичная аменорея при задержке полового созревания обычно имеет церебральный генез. При органической патологии головного мозга (опухоль, последствия травмы, интоксикации, инфекции) на первый план выступает выраженная нервно–психическая симптоматика, по поводу которой пациентки обследуются и лечатся у психиатров и невропатологов. Аменорея на фоне задержки полового созревания может быть следствием функциональных нарушений гипофизотропной зоны гипоталамуса, проявляющихся недостаточным образованием и выделением нейротрансмиттеров, люлиберина (гипоталамический гипогонадизм), и патологических процессов в передней доле гипофиза, например врожденного отсутствия секреции гонадотропных гормонов (изолированный гипофизарный гипогонадизм). Больные имеют интерсексуальное телосложение, у них недоразвиты молочные железы, половое оволосение скудное. Характерна гипоплазия наружных и внутренних половых органов. Размеры матки уменьшены, отношение длины ее тела к длине шейки, по данным УЗИ, такое же, как в препубертатном возрасте. Яичники сформированы правильно, уменьшены. В них содержатся примордиальные и преантральные фолликулы, однако фолликулогенез и овуляция не происходят. В крови резко снижено количество эстрогенов (в содержимом влагалища преобладают пар.абазальные клетки влагалищного эпителия), содержание лютеинизирующего и фол лику лостимулирующего гормонов ниже базального уровня (так называемая гипогонадотропная аменорея).

Первичная аменорея на фоне вирилизации наблюдается при врожденной дисфункции коры надпочечников, вирилизирующих опухолях надпочечников и яичников, развившихся до периода полового созревания. Первичная аменорея при нормальном женском фенотипе отмечается у больных с аплазией матки – синдромом Мюллера–Кюстнера–Рокитанского, гинатрезией, тестикулярной феминизацией.

Вторичная аменорея – отсутствие менструаций после периода регулярных или нерегулярных менструаций. В зависимости от уровня нарушения репродуктивной системы условно различают гипоталамр–гипофизарную, надпочечниковую, яичниковую и маточную формы вторичной аменореи. Гипоталамо–гипофизарная аменорея может быть следствием острого или хронического стресса. Основным патогенетическим механизмом является увеличение секреции опиоидных пептидов (3–эндорфинов) и дофамина – ингибиторов секреции гонадотропных рилизинг–гормонов гипоталамуса. Уменьшение секреции и нарушение ритма выделения этих гормонов приводит к снижению уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов гипофиза в организме и опосредованно к уменьшению секреции яичниковых гормонов и торможению фолликулогенеза. Развитию аменореи может способствовать чрезмерная физическая нагрузка, например у спортсменок и балерин, приводящая к резкому усилению энергетических затрат и вследствие этого к быстрой потере массы тела. При гипоталамо–гипофизарной аменорее изменений со стороны внутренних и наружных половых органов не отмечается. Выделение лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов гипофизом имеет ациклический монотонный характер, содержание их в крови соответствует нижним границам базального уровня. Нередко эта форма аменореи сопровождается гиперпролактинемией и даже лактореей, вследствие повышения образования основного блока–тора секреции пролактина – дофамина.

Аменорея – лечение

Лечение первичной аменореи заключается в устранении или изменении факторов, вызвавших её появление. При наличии анатомических отклонений необходимо хирургическое вмешательство, способное устранить мешающие оттоку менструальных выделений имеющиеся в строении половых органов отклонения.

Девочкам с задержкой в репродуктивном или физическом развитии должна назначаться особая диета для восстановления веса и гормональная терапия для стимуляции менструальной функции. При нарушении эмоционального баланса должно быть назначено и проведено лечение для его восстановления и укрепления нервной системы.

При аменорее на фоне задержки полового созревания (в случае отсутствия органической патологии ЦНС) вначале проводят заместительную терапию препаратами половых гормонов в циклическом режиме, направленную на усиление процессов феминизации (увеличение молочных желез, полового оволосения и нормализацию развития наружных и внутренних полевых органов). Назначают эстрогены (например, этинилэстрадиол по 0,05 мг) в течение 15 дней, в последующие 6 дней – гестагены (прегнин или норколут внутрь в суточной дозе соответственно 0,06 г и 5 мг, прогестерон по 1 мл 1% раствора в/м ежедневно). После 21–дневного приема препаратов делают перерыв на 7 дней. Подобные циклы проводят в течение 3–4 мес. Затем их повторяют с 1–2–месячным интервалом в течение длительного времени. Можно использовать также двух– и трехфазные оральные контрацептивы, поддерживающие уровень эстрогенов и гестагенов в крови, соответствующий нормальному менструальному циклу. Однофазные контрацептивы, тормозящие гонадотропную функцию гипофиза, применять нецелесообразно. Вторым этапом терапии является восстановление репродуктивной функции – индуцирование овуляции. У больных с функциональными нарушениями гипофизотропной зоны гипоталамуса применяют препараты агонистов рилизинг–гормонов; их вводят интраназалъно, подкожно или в/в. При гипофизарном гипогонадизме успешно используют препараты гипо–физарных гонадотропинов, обладающие лютеинизирующим и фолликулостимулирующим действием: хумегон, пергонал, метродин. Лечение проводят под контролем развития фолликула (при помощи УЗИ) и содержания эстрадиола в плазме крови. После того как диаметр доминантного фолликула увеличится до 18–19 мм, вводят препараты хорионического гонадотропина (хориогонин, профази и др.), под влиянием которых происходит овуляция с последующей лютеинизацией овулировавшего фолликула. О произошедшей овуляции судят по изменению ультразвуковой картины яичника (исчезновение доминантного фолликула), увеличению содержания прогестерона в плазме и подъему ректальной температуры. При помощи этой терапии можно добиться наступления беременности, однако полной нормализации функции репродуктивной системы, как правило, не происходит.

При диагнозе вторичная аменорея лечение назначается индивидуально для каждого конкретного случая. Для восстановления нормального менструального цикла назначаются гормональные препараты на основе прогестана, в составе которых отсутствуют аналоги гормона эстрогена. Однако нередки случаи излечения от вторичной аменореи без применения гормональной терапии, при условии соблюдения соответствующих физических нагрузок, следования пропорциональному режиму питания и восстановления нормального эмоционального состояния.

В успешном лечении больных большое значение имеет принцип этапности, так как последовательное применение различных лечебных воздействий является наиболее рациональным и бережным методом терапии.

На 1 этапе лечения применяются методы, направленные на регуляцию массы тела, нормализацию психоэмоциональной сферы, ликвидацию нейро–обменно–эндокринных нарушений, улучшение мозговой гемодинамики.

2 этап лечения предусматривает воздействие на основное звено патогенеза заболевания, коррекцию нарушений в других звеньях репродуктивной системы, надпочечниках, щитовидной железе.

Только на 3 этапе лечения вторичной аменореи проводится стимуляция овyляции или хирургическое лечение (в соответствии о показаниями).

Разделение лечения на этапы является в известной мере условным, т.к. в зависимости от формы аменореи, эффективности терапии и т.д. последовательность и сочетание различных методов могут быть изменены.

Следует подчеркнуть необходимость индивидуального подхода к ведению каждой больной в условиях диспансерного наблюдения.

Проба с прогестероном: проводится по общепринятой методике.

Проба с клостилбегитом: клостилбегит назначается по 50–100 мг с 5 по 9 день от начала индуцированной гестагенами или прогестинами менструально–подобной реакции. Проба считается положительной при появлении менструально–подобной реакции, активации функции яичников и повышении уровня гонадотропинов по сравнению с исходным в 1,5–2 раза.

Проба с парлоделом: кровь на лактотропный гормон (ЛТГ) исследуется утром натощак до приема парлодела, затем через 2 часа после приема парлодела в дозе 5 мг проводится повторное определение уровня ЛТГ. У больных о функциональной гиперпролактинемией в ответ на введение парлодела отмечается снижение уровня ЛТГ почти в 2 раза по сравнению с исходным; при пролактиномах снижение концентрации ЛТГ после приёма парлодела не происходит.

Больных с гиперпролактиновой аменореей следует относить к группе риска по возможности развития фоновых процессов шейки матки и гиперпластических процессов в молочных железах.

Все больные с опухолевым генезом гиперпролактинемии должны быть консультированы нейрохирургии, эндокринологом, окулистом и вопрос о тактике их ведения решается сугубо индивидуально в зависимости от размеров опухоли, сопутствующих эндокринных нарушений, жалоб больной, желания или нежелания иметь беременность. Больные с макропролактиномами состоят на учёте у нейрохирурга.

Как известно, наиболее патогенетическим методом медикаментозной терапии больных с гипер–пролактинемией, в том числе и опухолевого генеза, является применение агонистов дофамина. В настоящее время установлено, что они, в частности, парлодел, не только подавляют секрецию ЛТГ, но и угнетают опухолевый процесс ввиду их выраженного анти–пролиферативного, цитостатического эффекта.

Доза парлодела подбирается индивидуально. При макропролактиномах суточная доза не превышает 7,5 мг, при макропролактин́омах – 10 мг. С целью снижения побочных реакций рекомендуется начинать приём препарата с минимальной дозы (1,25 – 2,5 мг).

При функциональной гиперпролактинемии препарат применяют в несколько меньших дозах, как правило, не превышающих 5 мг. При отсутствии эффекта в отношении наступления беременности (опухоль исключена) целесообразно проведение сочетанной терапии парлоделом и клостилбегитом в дозе 50 мг в течение 5 дней.

Лечение вторичной аменореи проводится под контролем динамики ЛТГ и реакции организма больной на лечение.

При подозрении на наступление беременности (продолжительность гипертермической фазы ректальной температуры 16 и более дней) парлодел отменяют.

Следует особо подчеркнуть, что, несмотря на относительно благополучное течение беременности, беременных с макропролактиномами следует рассматривать как группу риска по возможному прогрессированию опухолевого процесса.

Аменорея – профилактика

Профилактика направлена на обеспечение здоровой наследственности (исключение близкородственных браков и др.), предупреждение абортов, заболеваний половых органов, воздействий на организм неблагоприятных факторов (стресса, ионизирующего излучения, инфекций и др.), своевременное и адекватное лечение заболеваний ЦНС и эндокринной системы.

В первую очередь, правильный распорядок дня, правильное питание, занятие спортом (но, не чрезмерно), как можно быстрее устранить стрессовые ситуации и благодаря соблюдению очень простых правил менструальный цикл начнет нормализоваться. При лечении аменореи так же применяют гормональную терапию. Под воздействием такой терапии происходит быстрое развитие половых органов. И обязательно необходимо сочетать гормональное лечение аменореи с физиотерапевтическими процедурами.