Статья: Герпес глаза
Герпес глаза - это инфекционное заболевание. В зависимости от локализации герпетической инфекции различают следующие виды поражений: герпетический дерматит век; герпетический конъюнктивит; герпетический эпителиальный кератит (древовидный) и его варианты: везикулезный, звездчатый, точечный, с поражением стромы, картообразный; герпетический кератит стромальный: дисковидный, герпетическая язва роговицы, герпетический кератоувеит (с изъязвлением, без изъязвления), герпетический увеит (без поражения роговицы); постгерпетический трофический кератит (эпителиопатия, буллезный кератит). Возможны также герпетические иридоциклиты, хориоретиниты, невриты, эписклериты и рецидивирующие эрозии.
Герпес глаза - этиология и патогенез (причины и механизм возникновения)
Возбудитель — вирус простого герпеса (фильтрующийся вирус средних размеров). Обладает дерматотропным, нейротропным и мезотропным действием. Выделены множественные штаммы вируса простого герпеса, отличающиеся по биологическим и антигенным свойствам, иммунологической активности и патогенности. Носитель вируса — человек. В большом количестве вирус находится в содержимом герпетических пузырьков и в слюне больного. Заражение происходит контактным или воздушно-капельным путем. Ворота инфекции: кожа, слизистые оболочки рта, носа, носоглотки, глаз, мочеполовых путей. В сосудистый тракт, роговицу, конъюнктиву, слезную железу вирус попадает также гематогенным путем. Вирус в организме может быть длительное время в неактивном состоянии. Развитию заболевания способствуют другие инфекции (грипп, пневмония), охлаждение, перегревание, физическая и психическая травма.
В патогенезе заболевания имеют значение воспалительные и дистрофические изменения в тканях глаза и вторичные дегенеративные явления в периферических нервах. Герпетическая инфекция может быть местным проявлением заболевания (блефароконъюнктивит, кератоконъюнктивит, афтозный стоматит, вульвовагинит, герпес кожи век, лица).
Герпес глаза - клиническая картина (симптомы)
Герпетический дерматит век. На фоне несколько покрасневшей кожи лица и век появляются прозрачные пузырьки. Нередки озноб, повышение температуры, головная боль. Иногда появлению пузырьков предшествует ощущение зуда, жжения, напряжения кожи. Содержимое пузырьков быстро мутнеет, они подсыхают с образованием корочек, которые через 1-2 нед исчезают, не оставляя рубцов. Пузырьки могут быть единичными и множественными, иногда они располагаются на различных участках кожи.
Герпетический конъюнктивит наблюдается в 3 клинических формах: фолликулярной, катаральной и везикулярно-язвенной. Фолликулярная форма характеризуется длительным вялым течением, отсутствием микрофлоры, часто сопровождается высыпанием пузырьков герпеса на коже век и крыльях носа. Катаральная форма имеет бурное начало и менее продолжительное течение. При везикулярно-язвенной форме на конъюнктиве отмечается высыпание свежих герпетических пузырьков и их последующее обратное развитие без рубцовых изменений слизистой оболочки.
Герпетические кератиты. Общими для герпетических кератитов признаками являются: резкое снижение или полное отсутствие чувствительности роговицы и отсутствие или позднее появление васкуляризации ее, а также склонность к рецидивам. Наиболее характерной формой является древовидный кератит. Пузырьки в эпителиальном слое высыпают по ходу нервных стволов. Сливаясь и изъязвляясь, пузырьки и инфильтраты образуют своеобразную фигуру, напоминающую ветку дерева. Вокруг этого участка поверхность роговицы обычно отечна, как бы «истыкана». Чаще изъязвления распространяются по поверхности и в строму роговицы; в процесс может вовлекаться радужная оболочка, возникает ирит или иридоциклит. Нередко древовидный кератит протекает в виде тяжелого кератоувеита.
Стромальные кератиты всегда сопровождаются более или менее выраженным поражением сосудистого тракта (герпетический кератоиридоциклит). Характерны торпидное течение, рецидивы, снижение чувствительности роговицы, серозный и серозно-фибринозный иридоциклит, часто с крупными серыми или белесоватыми преципитатами и массивными отложениями на задней поверхности роговицы, гиперемия радужки и нередко повышение внутриглазного давления. При дисковидном кератите отмечаются интенсивная инфильтрация стромы роговицы в средних и глубоких слоях ее в виде четко очерченного диска, расположенного обычно в центральной оптической зоне, выраженные складки десцеметовой оболочки, утолщение роговицы в месте расположения основного очага, наличие преципитатов. Нередко присоединяются ирит и иридоциклит. При атипичных формах заболевания наблюдается смещение «диска» или неправильная его форма
Герпетическая язва роговицы характеризуется вялым и длительным течением. Язва обычно чистая, без отделяемого, часто не вызывает болевых ощущений. Может осложняться вторичной инфекцией.
Герпетический кератоувеит (увеакератит) сопровождается изменениями в сосудистом тракте (передний увеит). Характерны инфильтраты в различных слоях роговицы, изъязвления ее, преципитаты, новообразованные сосуды в радужной оболочке, экссудат, глубокие складки десцеметовой оболочки, нередко буллезный кератоиридоциклит с появлением пузырей и эрозий в эпителии, повышение внутриглазного давления в остром периоде заболевания. При длительном течении появляются глубокая и поверхностная васкуляризация роговицы.
Герпетический увеит без поражения роговицы характеризуется наличием мелких центрально расположенных преципитатов и помутнениями в стекловидном теле.
Рецидивирующие герпетические поражении внутренних оболочек глаза могут проявляться в виде изолированного иридоциклита, хориоретинита, периваскулита сетчатки, неврита зрительного нерва. Для герпетического иридоциклита характерно длительное вялое течение, наличие преципитатов в центре роговицы, обширные задние синехии. В стекловидном теле образуются грубые волокна — тяжи, значительно понижающие остроту зрения. Может развиться также осложненная катаракта и вторичная глаукома. Нередко в патологический процесс вовлекаются хориоидея, сетчатка и зрительный нерв. Часты рецидивы.
Постгерпетический трофический кератит характеризуется утолщением и неровностью роговицы, полным отсутствием ее чувствительности, приподнятостью и шероховатостью эпителия, наличием периодически появляющихся и исчезающих пузырьков. Течение болезни длительное, сопровождается значительным понижением остроты зрения.
Особенности клинического течения герпеса у детей
Характерно острое начало, отек конъюнктивы, фолликулы, высыпание пузырьков герпеса по краю век. Диффузный отек роговицы или легкие поверхностные инфильтраты в ней. Заболеванию часто предшествуют грипп, корь, скарлатина и другие инфекции. Герпес глаза нередко сопровождается предушным лимфаденитом. При тяжелом течении наступает ранняя и обильная васкуляризация роговицы, сопровождающаяся воспалением увеального тракта.
Герпес глаза - диагноз
Учитывая полиморфизм клинической картины, диагностика герпетических заболеваний нередко представляет значительные трудности. Для герпетических кератитов характерны невралгический тригеминальный синдром и понижение чувствительности роговицы, кожи лба, языка, мягкого неба на стороне больного глаза. Имеет значение упорное течение процесса, нередко длительное и рецидивирующее. Биомикроскопия выявляет характерную форму поражения роговой оболочки (древовидный, дисковидный кератиты и др.). Установлению диагноза способствуют выделение вируса из эпителия пораженной роговицы (особенно в ранних стадиях болезни), выращивание вируса на тканевых культурах, цитологические находки в эпителии конъюнктивы и роговицы больных (гигантские эпителиальные клетки с большим числом ядер, наличие Внутриклеточных включений в конъюнктивальном экссудате — лимфоциты). В остром периоде герпетической болезни метод иммунофлюоресценции в соскобах эпителия конъюнктивы часто позволяет выявить антиген вируса обычного герпеса. Реакция связывания комплемента не всегда доказательна в связи с тем, что у большинства людей старше 15 лет в крови имеются вируснейтрализующие антитела. Для диагностики имеют значение также данные анамнеза (предшествующие острые инфекции, охлаждение, микротравмы глаз и др.).
Дифференциальный диагноз проводят с аденовирусным конъюнктивитом и туберкулезным иридоциклитом. Фолликулярная форма герпетического конъюнктивита отличается от аденовирусного поражения конъюнктивы меньшей выраженностью воспалительных явлений, более длительным течением и склонностью к рецидивам. При герпетическом иридоциклите в отличие от туберкулезного преципитаты располагаются обычно в центральной области роговой оболочки.
Герпес глаз - профилактика
При послепервичном герпесе на фоне хронической латентной инфекции основные мероприятия направлены на предупреждение рецидивов заболевания. Важно исключить переохлаждение организма, различные простудные заболевания, длительную инсоляцию с последующим охлаждением, нервные стрессы, травмы конъюнктивы и роговицы. В период эпидемии гриппа лицам, переболевшим герпесом глаз, с профилактической целью следует инстиллировать препараты интерфероногена, интерферона. С целью специфической профилактики рецидивов применяют курсы вакцинации герпетической поливакциной в «холодном» периоде, когда отсутствуют признаки обострения заболевания. Курс вакцинации включает 5 внутрикожных инъекций по 0,05-0,1 мл препарата с интервалом 3 дня. Курс проводят один раз в 6 мес. При развитии очаговой реакции вакцинацию продолжают с использованием разведений препарата 1:10 - 1:1000, увеличивая число внутрикожных инъекций в 2-3 раза. Эффективна комбинация инсталляции интерфероногенов и курсов инъекций герпетической вакцины. Неспецифическая профилактика первичного герпеса у маленьких детей основана на предупреждении передачи заболевания от других детей или от взрослых, страдающих герпесом.
Герпес глаза - лечение
Существуют различные методы лечения, которые следует индивидуализировать в зависимости от тяжести течения процесса и реактивности организма больного. При поверхностных кератитах применяют один из противовирусных препаратов (идоксуридин, интерферон, дезоксирибонуклеаза, флореналь, теброфен). Обычно 0,1% раствор идоксуридина (ИДУ) инсталлируют до 6-8 раз в день. Дезоксирибопуклеазу (0,1%) готовят на 0,03% растворе сульфата магния и используют также в виде инсталляций 4-5 раз в день. Назначают 0,25% оксолиновую мазь 3 раза в день, интерферон в каплях 4-5 раз в день (150-200 ЕД активности), 0,25%-0,5% флореналевую мазь и 0,5% теброфеновую мазь 2-3 раза в день. При необходимости используют мидриатические средства (1% раствор атропина сульфата и др.).Лечение лучше проводить в условиях стационара. Если нет улучшения в течение 7-10 дней или наступает ухудшение процесса, то противовирусный препарат следует сменить. При этом назначают также внутримышечные инъекции витаминов B1 (6% раствор по 1 мл), B6 (1% раствор по 1 мл) и физиотерапевтические процедуры (диадинамотерапия, электрофорез с новокаином). Такое же лечение применяют и при глубоких формах герпетических кератитов. Однако, учитывая более тяжелое их течение, при этом используют индукторы интерферона и сочетания препаратов различного воздействия (интерфероноген и интерферон, интерферон и ИДУ, скарификация с последующими инсталляциями ИДУ).Полиакриламид (синтетический полимерный препарат интерфероногенного действия) применяют местно в виде капель 3-4 раза в день, нередко в сочетании с другими противовирусными препаратами в течение 2-3 нед и более. Пирогенал назначают в виде глазных капель (100 МПД в 1 мл) или внутримышечных инъекций в возрастающей дозировке от 25 до 100 МПД ежедневно, 20 инъекций на курс.
Интерферон лейкоцитарный при глубоких кератитах лучше вводить субконъюнктивально по 0,3-0,5 мл до 15-20 инъекций на курс. Гамма-глобулин назначают в виде инсталляций или внутримышечно (по 1,5-3 мл) 3 раза с перерывом 4-5 дней. Лечение гамма-глобулином проводят самостоятельно или в сочетании с другими видами терапии.
При глубоких кератитах на фоне применения противовирусных препаратов возможно местное применение кортикостероидов в различных разведениях (0.25-0,5% эмульсия гидрокортизона или 0,1-0,2% раствор дексаметазона) в виде инсталляций от 1 до 3 раз в день в течение 2-3 нед. При их применении необходим контроль за состоянием эпителия роговицы и внутриглазным давлением.
Сульфаниламидные препараты в виде капель (30% раствор сульфацила натрия, 10% раствор сульфапиридазина) или антибиотики в виде мазей (1% тетрациклиновая, 1% эритромициновая) рекомендуются только при наличии микробной флоры или вторичной гнойной инфекции. При вовлечении в воспалительный процесс сосудистой оболочки назначают мидриатические препараты (1% раствор атропина сульфата и др.), бутадион внутрь по 0,15 г 3 раза в день в течение 7-10 дней, пиявки на область виска; в случае повышения внутриглазного давления — диакарб по 0,125-0,25 г 2-3 раза в день.
Применяют также различные методы физиотерапии: лекарственный электрофорез, диадинамотерапию, микроволновую терапию, диатермию, ультразвуковую терапию, фонофорез, бета-терапию. Выбор метода или сочетание методов зависят от формы, стадии и особенностей клинического течения заболевания. Показаниями к физиотерапевтическому лечению служат: древовидный кератит, длительное отсутствие эпителизации, замедленное рассасывание очагов инфильтрации, кератоувеит, помутнения и вторичная дегенерация роговой оболочки, постгерпетические трофические кератиты (кератопатии).
Лекарственный электрофорез применяют на закрытые веки, в виде глазной ванночки и эндоназально. Электрод-ванночку прикладывают к глазу при открытых веках, что обеспечивает непосредственный контакт лекарственного вещества с роговицей. Ванночку наполняют лекарственным раствором и фиксируют эластичным бинтом. Индифферентный электрод помещают на шею сзади и также фиксируют эластичным бинтом. Сила тока при воздействии на один глаз составляет от 0,5 до 1,5 мА, на оба глаза — 2 мА; продолжительность процедуры 10-20 мин; курс лечения состоит из 15-20 процедур ежедневно или через день. Лекарственный электрофорез проводят с лидазой (32 УЕ), гепарином (5000 ЕД), экстрактом алоэ (вводят в чистом виде из ампулы), витамином B1 (0,5-1% раствор), новокаином (2-3% раствор), атропина сульфатом (0,5% раствор), адреналина гидрохлоридом (0,1% раствор), кальция хлоридом (2% раствор), гидрокортизоном (0,1% эмульсия).
Расширяющая зрачок лекарственная смесь, вводимая путем электрофореза, содержит 1,5 мл 0,5% раствора атропина сульфата, 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида и 1,5 мл 2% раствора новокаина. При выраженном отеке радужной оболочки и экссудации в нее добавляют еще 1 мл 2% раствора кальция хлорида.
Диатермию проводят, накладывая пластинчатый электрод на область закрытых век. Малый электрод помещают на кожу сомкнутых век, большой — на шею сзади. Сила тока 0,2-0,3 А, длительность процедуры 10-12, мин на курс — 15-20 процедур, проводимых ежедневно.
При диадинамотерапии один пластинчатый электрод накладывают на кожу сомкнутых век, другой — на кожу предушной области соответствующей стороны. Между электродами и кожей помещают гидрофильную ткань, смоченную изотоническим раствором натрия хлорида. Применяют двухтактный фиксированный либо двухтактный волновой токи в течение 2 мин, затем токи, модулированные короткими периодами, также в течение 2 мин и заканчивают процедуру токами, модулированными длинными периодами в течение 1 мин. Длительность процедуры всего 5 мин, сила тока от 0,2 до 0,5 мА, процедуры проводят ежедневно, 8-10 на курс. При необходимости через неделю возможно повторение курса лечения.
Микроволновую терапию проводят при помощи аппарата «Луч-58» (по бесконтактной методике) при следующих условиях: мощность — 20 Вт, диаметр излучателя — 9 см, расстояние от излучателя до глаза — 9 см, длительность процедуры — 10-15 мин, на курс 10-20 процедур, проводимых ежедневно или через день.
Ультразвуковая терапия осуществляется при частоте 2640 кГц в непрерывном режиме интенсивностью 0,2-0,3 Вт/см2 в течение 5 мин. Воздействие проводят через ванночку, заполненную дистиллированной водой (по субаквальной методике). Используют также метод фонофореза, при котором ванночку заполняют раствором лекарственного вещества, служащего одновременно контактной средой. Курс фонофореза состоит из 12-20 процедур, проводимых ежедневно.
Для лечения различных форм герпетических кератитов применяют также криотерапию. При мелких поверхностных длительно не заживающих очагах может быть применена диатермокоагуляция очага деэпителизации. В случаях тяжелого длительно текущего процесса, незаживающих герпетических язв роговицы с исходом в десцеметоцеле или при часто рецидивирующем кератите с резким снижением зрения (ниже 0,05) рекомендуется послойная кератопластика.
Необходима также санация очагов фокальной инфекции в организме, чаще всего придаточных пазух носа и зубов.
В исходе длительно текущего герпетического кератита лечение должно быть направлено на улучшение трофических процессов. Для этого рекомендуются: 0,5% тиаминовая или инсулиновая (40 ЕД в 10 г мазевой основы) мазь в виде аппликаций 1-2 раза в день, глазные ванночки с 20% раствором глюкозы, очень слабые растворы кортикостероидов (0,25% эмульсия гидрокортизона; 0,1% раствор дексаметазона) 1-2 раза в день, витамины С, B1 в обычных дозах, физиотерапевтические процедуры.
Прогноз серьезный, особенно при глубоких кератитах, учитывая склонность таких процессов к рецидивам. Заболевание обычно заканчивается понижением остроты зрения. Зрение не понижается только при периферическом расположении помутнений роговицы.