Герпес глаза

Герпес глаза - этиология и патогенез (причины и механизм возникновения)

Возбудитель — вирус просто­го герпеса (фильтрующийся вирус средних размеров). Обладает дерматотропным, нейротропным и мезотропным действием. Выделены множественные штаммы вируса простого герпеса, отличающиеся по биоло­гическим и антигенным свойствам, иммунологической активности и патогенности. Носитель вируса — человек. В большом количестве вирус находится в содержимом герпетических пузырьков и в слюне больного. Заражение происходит контактным или воздушно-капельным путем. Ворота инфекции: кожа, слизистые оболочки рта, носа, носоглотки, глаз, мочеполовых путей. В сосудистый тракт, роговицу, конъюнкти­ву, слезную железу вирус попадает также гематогенным путем. Вирус в организме может быть длительное время в неактивном состоянии. Раз­витию заболевания способствуют другие инфекции (грипп, пневмония), охлаждение, перегревание, физическая и психическая травма.

В патогенезе заболевания имеют значение воспалительные и дистро­фические изменения в тканях глаза и вторичные дегенеративные явле­ния в периферических нервах. Герпетическая инфекция может быть местным проявлением заболевания (блефароконъюнктивит, кератоконъюнктивит, афтозный стоматит, вульвовагинит, герпес кожи век, лица). 

Герпес глаза - клиническая картина (симптомы)

Герпетический дерматит век. На фоне несколько покрасневшей кожи лица и век появляются прозрач­ные пузырьки. Нередки озноб, повышение температуры, головная боль. Иногда появлению пузырьков предшествует ощущение зуда, жжения, напряжения кожи. Содержимое пузырьков быстро мутнеет, они подсы­хают с образованием корочек, которые через 1-2 нед исчезают, не оставляя рубцов. Пузырьки могут быть единичными и множественными, иногда они располагаются на различных участках кожи.

Герпетический конъюнктивит наблюдается в 3 клинических фор­мах: фолликулярной, катаральной и везикулярно-язвенной. Фолли­кулярная форма характеризуется длительным вялым течением, отсут­ствием микрофлоры, часто сопровождается высыпанием пузырьков гер­песа на коже век и крыльях носа. Катаральная форма имеет бурное начало и менее продолжительное течение. При везикулярно-язвенной форме на конъюнктиве отмечается высыпание свежих герпетических пузырьков и их последующее обратное развитие без рубцовых изменений слизистой оболочки.

Герпетические кератиты. Общими для герпетических кератитов признаками являются: резкое снижение или полное отсутствие чувст­вительности роговицы и отсутствие или позднее появление васкуляризации ее, а также склонность к рецидивам. Наиболее характерной фор­мой является древовидный кератит. Пузырьки в эпителиальном слое высыпают по ходу нервных стволов. Сливаясь и изъязвляясь, пузырьки и инфильтраты образуют своеобразную фигуру, напоминающую ветку дерева. Вокруг этого участка поверхность роговицы обычно отечна, как бы «истыкана». Чаще изъязвления распространяются по поверхно­сти и в строму роговицы; в процесс может вовлекаться радужная обо­лочка, возникает ирит или иридоциклит. Нередко древовидный кератит протекает в виде тяжелого кератоувеита.

Стромальные кератиты всегда сопровождаются более или менее выраженным поражением сосудистого тракта (герпетический кератоиридоциклит). Характерны торпидное течение, рецидивы, снижение чувствительности роговицы, серозный и серозно-фибринозный иридоциклит, часто с крупными серыми или белесоватыми преципитатами и массивными отложениями на задней поверхности роговицы, гиперемия радужки и нередко повышение внутриглазного давления. При дисковидном кератите отмечаются интенсивная инфильтрация стромы рого­вицы в средних и глубоких слоях ее в виде четко очерченного диска, расположенного обычно в центральной оптической зоне, выраженные складки десцеметовой оболочки, утолщение роговицы в месте располо­жения основного очага, наличие преципитатов. Нередко присоединяют­ся ирит и иридоциклит. При атипичных формах заболевания наблю­дается смещение «диска» или неправильная его форма

Герпетическая язва роговицы характеризуется вялым и длительным течением. Язва обычно чистая, без отделяемого, часто не вызывает бо­левых ощущений. Может осложняться вторичной инфекцией.

Герпетический кератоувеит (увеакератит) сопровождается измене­ниями в сосудистом тракте (передний увеит). Характерны инфильтраты в различных слоях роговицы, изъязвления ее, преципитаты, новооб­разованные сосуды в радужной оболочке, экссудат, глубокие складки десцеметовой оболочки, нередко буллезный кератоиридоциклит с появлением пузырей и эрозий в эпителии, повышение внутриглазного дав­ления в остром периоде заболевания. При длительном течении появля­ются глубокая и поверхностная васкуляризация роговицы.

Герпетический увеит без поражения роговицы характеризуется нали­чием мелких центрально расположенных преципитатов и помутнениями в стекловидном теле.

Рецидивирующие герпетические поражении внутренних оболочек глаза могут проявляться в виде изолированного иридоциклита, хориоретинита, периваскулита сетчатки, неврита зрительного нерва. Для гер­петического иридоциклита характерно длительное вялое течение, нали­чие преципитатов в центре роговицы, обширные задние синехии. В стекловидном теле образуются грубые волокна — тяжи, значительно пони­жающие остроту зрения. Может развиться также осложненная катарак­та и вторичная глаукома. Нередко в патологический процесс вовлека­ются хориоидея, сетчатка и зрительный нерв. Часты рецидивы.

Постгерпетический трофический кератит характеризуется утолще­нием и неровностью роговицы, полным отсутствием ее чувствительно­сти, приподнятостью и шероховатостью эпителия, наличием периоди­чески появляющихся и исчезающих пузырьков. Течение болезни дли­тельное, сопровождается значительным понижением остроты зре­ния.

Особенности клинического течения герпе­са у детей

Характерно острое начало, отек конъюнктивы, фол­ликулы, высыпание пузырьков герпеса по краю век. Диффузный отек роговицы или легкие поверхностные инфильтраты в ней. Заболеванию часто предшествуют грипп, корь, скарлатина и другие инфекции. Гер­пес глаза нередко сопровождается предушным лимфаденитом. При тяже­лом течении наступает ранняя и обильная васкуляризация роговицы, сопровождающаяся воспалением увеального тракта. 

Герпес глаза - диагноз

Учитывая полиморфизм клинической картины, диаг­ностика герпетических заболеваний нередко представляет значительные трудности. Для герпетических кератитов характерны невралгический тригеминальный синдром и понижение чувствительности роговицы, кожи лба, языка, мягкого неба на стороне больного глаза. Имеет зна­чение упорное течение процесса, нередко длительное и рецидивирующее. Биомикроскопия выявляет характерную форму поражения роговой оболочки (древовидный, дисковидный кератиты и др.). Установлению диагноза способствуют выделение вируса из эпителия пораженной рого­вицы (особенно в ранних стадиях болезни), выращивание вируса на тканевых культурах, цитологические находки в эпителии конъюнктивы и роговицы больных (гигантские эпителиальные клетки с большим чис­лом ядер, наличие Внутриклеточных включений в конъюнктивальном экссудате — лимфоциты). В остром периоде герпетической болезни ме­тод иммунофлюоресценции в соскобах эпителия конъюнктивы часто позволяет выявить антиген вируса обычного герпеса. Реакция связыва­ния комплемента не всегда доказательна в связи с тем, что у большинства людей старше 15 лет в крови имеются вируснейтрализующие антитела. Для диагностики имеют значение также данные анамнеза (предшествую­щие острые инфекции, охлаждение, микротравмы глаз и др.).

Дифференциальный диагноз проводят с аденовирусным конъюнкти­витом и туберкулезным иридоциклитом. Фолликулярная форма герпе­тического конъюнктивита отличается от аденовирусного поражения конъюнктивы меньшей выраженностью воспалительных явлений, более длительным течением и склонностью к рецидивам. При герпетическом иридоциклите в отличие от туберкулезного преципитаты располагаются обычно в центральной области роговой оболочки. 

Герпес глаз - профилактика

При послепервичном герпесе на фоне хро­нической латентной инфекции основные мероприятия направлены на пре­дупреждение рецидивов заболевания. Важно исключить переохлажде­ние организма, различные простудные заболевания, длительную инсо­ляцию с последующим охлаждением, нервные стрессы, травмы конъюн­ктивы и роговицы. В период эпидемии гриппа лицам, переболевшим гер­песом глаз, с профилактической целью следует инстиллировать препара­ты интерфероногена, интерферона. С целью специфической профилакти­ки рецидивов применяют курсы вакцинации герпетической поливак­циной в «холодном» периоде, когда отсутствуют признаки обострения заболевания. Курс вакцинации включает 5 внутрикожных инъекций по 0,05-0,1 мл препарата с интервалом 3 дня. Курс проводят один раз в 6 мес. При развитии очаговой реакции вакцинацию продолжают с ис­пользованием разведений препарата 1:10 - 1:1000, увеличивая чис­ло внутрикожных инъекций в 2-3 раза. Эффективна комбинация инстал­ляции интерфероногенов и курсов инъекций герпетической вакцины. Неспецифическая профилактика первичного герпеса у маленьких детей основана на предупреждении передачи заболевания от других детей или от взрослых, страдающих герпесом. 

Герпес глаза - лечение

Существуют различные методы лечения, которые сле­дует индивидуализировать в зависимости от тяжести течения процесса и реактивности организма больного. При поверхностных кератитах применяют один из противовирусных препаратов (идоксуридин, ин­терферон, дезоксирибонуклеаза, флореналь, теброфен). Обычно 0,1% раствор идоксуридина (ИДУ) инсталлируют до 6-8 раз в день. Дезоксирибопуклеазу (0,1%) готовят на 0,03% растворе сульфата магния и используют также в виде инсталляций 4-5 раз в день. Назначают 0,25% оксолиновую мазь 3 раза в день, интерферон в каплях 4-5 раз в день (150-200 ЕД активности), 0,25%-0,5% флореналевую мазь и 0,5% теброфеновую мазь 2-3 раза в день. При необходимости исполь­зуют мидриатические средства (1% раствор атропина сульфата и др.).Лечение лучше проводить в условиях стационара. Если нет улучше­ния в течение 7-10 дней или наступает ухудшение процесса, то противо­вирусный препарат следует сменить. При этом назначают также внутри­мышечные инъекции витаминов B1 (6% раствор по 1 мл), B6 (1% рас­твор по 1 мл) и физиотерапевтические процедуры (диадинамотерапия, электрофорез с новокаином). Такое же лечение применяют и при глу­боких формах герпетических кератитов. Однако, учитывая более тяже­лое их течение, при этом используют индукторы интерферона и сочета­ния препаратов различного воздействия (интерфероноген и интерферон, интерферон и ИДУ, скарификация с последующими инсталляциями ИДУ).Полиакриламид (синтетический полимерный препарат интерфероногенного действия) применяют местно в виде капель 3-4 раза в день, нередко в сочетании с другими противовирусными препаратами в тече­ние 2-3 нед и более. Пирогенал назначают в виде глазных капель (100 МПД в 1 мл) или внутримышечных инъекций в возрастающей дозировке от 25 до 100 МПД ежедневно, 20 инъекций на курс.

Интерферон лейкоцитарный при глубоких кератитах лучше вводить субконъюнктивально по 0,3-0,5 мл до 15-20 инъекций на курс. Гамма-глобулин назначают в виде инсталляций или внутримышечно (по 1,5-3 мл) 3 раза с перерывом 4-5 дней. Лечение гамма-глобулином проводят самостоятельно или в сочетании с другими видами терапии.

При глубоких кератитах на фоне применения противовирусных пре­паратов возможно местное применение кортикостероидов в различных разведениях (0.25-0,5% эмульсия гидрокортизона или 0,1-0,2% рас­твор дексаметазона) в виде инсталляций от 1 до 3 раз в день в течение 2-3 нед. При их применении необходим контроль за состоянием эпите­лия роговицы и внутриглазным давлением.

Сульфаниламидные препараты в виде капель (30% раствор сульфацила натрия, 10% раствор сульфапиридазина) или антибиотики в виде мазей (1% тетрациклиновая, 1% эритромициновая) рекомен­дуются только при наличии микробной флоры или вторичной гной­ной инфекции. При вовлечении в воспалительный процесс сосудистой оболочки назначают мидриатические препараты (1% раствор атропина сульфата и др.), бутадион внутрь по 0,15 г 3 раза в день в течение 7-10 дней, пиявки на область виска; в случае повышения внутриглазного давления — диакарб по 0,125-0,25 г 2-3 раза в день.

Применяют также различные методы физиотерапии: лекарствен­ный электрофорез, диадинамотерапию, микроволновую терапию, диа­термию, ультразвуковую терапию, фонофорез, бета-терапию. Выбор метода или сочетание методов зависят от формы, стадии и особенностей клинического течения заболевания. Показаниями к физиотерапевтическому лечению служат: древовидный кератит, длительное отсутствие эпителизации, замедленное рассасывание очагов инфильтрации, кератоувеит, помутнения и вторичная дегенерация роговой оболочки, постгерпетические трофические кератиты (кератопатии).

Лекарственный электрофорез применяют на закрытые веки, в виде глазной ванночки и эндоназально. Электрод-ванночку прикладывают к глазу при открытых веках, что обеспечивает непосредственный кон­такт лекарственного вещества с роговицей. Ванночку наполняют ле­карственным раствором и фиксируют эластичным бинтом. Индифферентный электрод помещают на шею сзади и также фиксируют эластич­ным бинтом. Сила тока при воздействии на один глаз составляет от 0,5 до 1,5 мА, на оба глаза — 2 мА; продолжительность процедуры 10-20 мин; курс лечения состоит из 15-20 процедур ежедневно или через день. Лекарственный электрофорез проводят с лидазой (32 УЕ), гепарином (5000 ЕД), экстрактом алоэ (вводят в чистом виде из ампулы), витамином B1 (0,5-1% раствор), новокаином (2-3% раствор), атро­пина сульфатом (0,5% раствор), адреналина гидрохлоридом (0,1% раствор), кальция хлоридом (2% раствор), гидрокортизоном (0,1% эмульсия).

Расширяющая зрачок лекарственная смесь, вводимая путем электро­фореза, содержит 1,5 мл 0,5% раствора атропина сульфата, 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида и 1,5 мл 2% раствора новокаина. При выраженном отеке радужной оболочки и экссудации в нее добавля­ют еще 1 мл 2% раствора кальция хлорида.

Диатермию проводят, накладывая пластинчатый электрод на область закрытых век. Малый электрод помещают на кожу сомкнутых век, боль­шой — на шею сзади. Сила тока 0,2-0,3 А, длительность процедуры 10-12, мин на курс — 15-20 процедур, проводимых ежедневно.

При диадинамотерапии один пластинчатый электрод накладывают на кожу сомкнутых век, другой — на кожу предушной области соот­ветствующей стороны. Между электродами и кожей помещают гидро­фильную ткань, смоченную изотоническим раствором натрия хлорида. Применяют двухтактный фиксированный либо двухтактный волновой токи в течение 2 мин, затем токи, модулированные короткими периода­ми, также в течение 2 мин и заканчивают процедуру токами, модулиро­ванными длинными периодами в течение 1 мин. Длительность процеду­ры всего 5 мин, сила тока от 0,2 до 0,5 мА, процедуры проводят ежед­невно, 8-10 на курс. При необходимости через неделю возможно пов­торение курса лечения.

Микроволновую терапию проводят при помощи аппарата «Луч-58» (по бесконтактной методике) при следующих условиях: мощность — 20 Вт, диаметр излучателя — 9 см, расстояние от излучателя до гла­за — 9 см, длительность процедуры — 10-15 мин, на курс 10-20 процедур, проводимых ежедневно или через день.

Ультразвуковая терапия осуществляется при частоте 2640 кГц в непрерывном режиме интенсивностью 0,2-0,3 Вт/см2 в течение 5 мин. Воздействие проводят через ванночку, заполненную дистиллированной водой (по субаквальной методике). Используют также метод фонофореза, при котором ванночку заполняют раствором лекарственного вещест­ва, служащего одновременно контактной средой. Курс фонофореза со­стоит из 12-20 процедур, проводимых ежедневно.