Отслойка сетчатки

Отслойка сетчатки (лат. Retinal disinsertion) – это процесс отделения сетчатой оболочки глаза от сосудистой оболочки. В здоровом глазу они тесно соприкасаются. Отслойка сетчатки нередко приводит к значительному снижению зрения и слепоте. Чаще всего она возникает при травмах и близорукости, а также при диабетической ретинопатии, внутриглазных опухолях, дистрофиях сетчатой оболочки и т.д.

Отслойка сетчатки – причины (этиология)

Нередко наш глаз сравнивают с фотоаппаратом, в котором роль объектива выполняет роговица и хрусталик: они пропускают и преломляют лучи света, попадающие в глаз. Роль светочувствительной пленки отведена сетчатой оболочке: на ней отображается все то, что мы видим. Сетчатка глаза – тонкая нежная оболочка, похожая на легкую вуаль. Она состоит из множества нервных клеток и их отростков. Клетки, воспринимающие свет, называются колбочками и палочками. В сетчатке глаза человека палочек во много раз больше, чем колбочек: палочек около 170 миллионов, колбочек 8 миллионов. Под действием света, в этих клетках зрительный пигмент распадается и образуются особые вещества раздражители. Они вызывают своего рода электрический разряд, который, как по электрическим проводам, передается по нервным клеткам сетчатки, а затем по зрительному нерву в мозг. В коре головного мозга, а точнее, в его затылочной части, этот электрический сигнал превращается в зрительный образ.

Основной причиной этого недуга считают разрывы сетчатой оболочки. Сетчатка не сдвигается со своего места, если она герметична (сохраняет свою целостность) и в ней нет разрыва. Если разрыв образовался, то через него жидкость из стекловидного тела проникает под сетчатку и отслаивает ее от сосудистой оболочки.

Основная причина формирования разрыва сетчатки – тракции стекловидного тела при изменении его нормального состояния. Этот процесс происходит таким образом: в норме стекловидное тело напоминает прозрачное желе. При некоторых глазных заболеваниях оно изменяется, становится мутным с плотными тяжами, т.е. уплотненными волокнами, которые связаны с сетчаткой. При движении глаза тяжи тянут сетчатку за собой, что может привести к ее разрыву.

Разрывы сетчатки могут возникать также при ее дистрофии (истончении). Большие разрывы часто возникают при травмах глаза.

Отслойка сетчатки – механизм возникновения и развития (патогенез)

Различают первичную и вторичную отслойку сетчатки, которая развивается в результате травм, воспалительных процессов, опухолей глаза. Отслойка сетчатки первичная – дегенерация сетчатки возрастного характера вследствие близорукости и т. д. Патогенез: при резких движениях, физическом напряжении, ушибе глаза в дегенеративно измененной сетчатке могут возникать дефекты, через которые в субретинальное пространство проникает жидкость из стекловидного тела. В результате этого, а также вследствие натяжения сетчатки, связанного в основном с изменениями стекловидного тела, наступает ее отслойка. Пигментный листок сетчатки остается на месте.

К наиболее опасным в плане возникновения отслойки сетчатки типам витреохориоретинальных дистрофий (см. Витреохориоретинальную дистрофию) относят изолированные разрывы сетчатки, «решётчатую» дистрофию, дистрофию «след улитки», дегенеративный периферический ретиношизис.

К предрасполагающим факторам относят отслойку сетчатки в парном глазу, афакию или артифакию, особенно если запланировано проведение лазерной капсулотомии, миопию высокой степени, сопровождающуюся «решётчатой» витреохориоретинальной дистрофией, системные заболевания – синдром Марфана (см. Синдром Марфана), синдром Стиклера (см. Синдром Стиклера).

Отслойка сетчатки – патологическая анатомия

Отслойки верхних отделов сетчатки прогрессируют гораздо быстрее по сравнению с нижними. Скапливающаяся в субретинальном пространстве жидкость в соответствии с законами физики постепенно опускается вниз и отслаивает нижележащие отделы. Тогда как нижние отслойки могут длительное время существовать бессимптомно и выявляться лишь при распространении на макулярную область. Давность снижения остроты зрения, как следствия поражения макулярной области, влияет на прогноз в отношении восстановления центрального зрения.

Отслойка сетчатки – симптомы (клиническая картина)

Начальным симптомом отслойки сетчатки нередко становятся фотопсии («вспышки», «молнии», «искры» в поле зрения). Их появление связано с тем, что импульсы в сетчатке образуются не только при попадании света, но и при механическом воздействии на неё. Витреоретинальные сращения натягивают сетчатку, раздражая фоточувствительные клетки, что и приводит к возникновению этого явления.

Отслойка сетчатки может сопровождаться появлением плавающих «мушек», «нитей», «точек» в поле зрения. Однако данный симптом не специфичен, весьма распространен и не требует лечения, в большинстве случаев причиной его является деструкция стекловидного тела.

Иногда в поле зрения появляется помутнение округлой формы (кольцо Вейса), свидетельствующее об отслойке и отрыве задней гиалоидной мембраны в месте прикрепления у ДЗН. Данное состояние также не нуждается в лечении. Наряду с этим, внезапное появление чёрных плавающих пятен, «паутины» в поле зрения может указывать на отслойку сетчатки, будучи вызвано кровоизлиянием в стекловидное тело из повреждённых сосудов при разрыве или тракции сетчатки.

Пациент может также заметить выпадение участка поля зрения, проявляющееся в виде «пелены» или «завесы» перед глазом. Это происходит из–за отслаивания сенсорного слоя сетчатки и, как следствие, нарушения процессов зрительного восприятия в нём. При этом отслойка локализуется в противоположном присутствию дефекта участке сетчатки: т. е., если дефект поля зрения отмечается сверху, то отслойка произошла в нижних отделах и т.п. Если процесс затронул отделы, расположенные кпереди от экватора глаза, то данный симптом не проявится. Пациенты могут отмечать уменьшение или отсутствие этого симптома утром и появление к вечеру, что связано со спонтанным всасыванием субретинальной жидкости.

Пациент может отмечать снижение остроты зрения, искажение формы и размеров предметов, искривление изначально прямых линий (метаморфопсии), выраженность которых зависит от степени поражения макулярных и парамакулярных отделов сетчатки.

Появление этого симптома возможно также после травмы головы или глаза, удаления катаракты, инородного тела, интравитреальных инъекций, витрэктомии, склерального пломбирования, ФДТ, лазеркоагуляции. В связи с этим, при возникновении метаморфопсий необходим тщательный осмотр пациента и сбор анамнеза.

Все вышеописанные симптомы больше характерны для регматогенной отслойки сетчатки. Симптоматика экссудативной отслойки обычно скудная, так как этот вид отслойки не связан с тракциями сетчатки. Тракционная отслойка сетчатки также в большинстве случаев развивается медленно и бессимптомно. Дефекты полей зрения могут усиливаться (увеличиваться) постепенно или вообще не прогрессировать месяцы и даже годы. Только при вовлечении в патологический процесс макулы пациент начинает ощущать заметное снижение зрения.

Отслойка сетчатки – лечение

Лечение отслойки сетчатки хирургическое. Цель лечения – блокировать разрывы сетчатки и устранить витреоретинальные сращения, которые оттягивают сетчатку в полость стекловидного тела. Для лечения применяют следующие методы:

гипер– или гипотермические локальные транспупиллярные или транссклеральные воздействия для создания слипчивого воспаления в зоне разрывов сетчатки и прочной фиксации сетчатки (фотокоагуляция, диатермокоагуляция, криопексия).

склеропластические операции, которые восстанавливают контакт сетчатки с подлежащими оболочками. Так, наложенная снаружи на склеру пломба вдавливает ее внутрь и приближает склеру и хориоидею к отслоенной сетчатке.

интравитреальные (внутриполостные) вмешательства. Это витрэктомия, введение в полость глаза расширяющихся газов, перфторорганических соединений, силиконового масла, ретинотомия с последующей фиксацией ее краев с помощью крио– или эндолазерной коагуляции.

Успех операции зависит от своевременности ее проведения. При длительно существующей отслойке даже в случае полного анатомического прилегания сетчатки не происходит восстановления или повышения зрительных функций.

Отслойка сетчатки – профилактика

Профилактика отслойки сетчатки сводится к ранней диагностике периферических витреохориоретинальных дистрофий сетчатки и других предрасполагающих к возникновению отслойки сетчатки факторов, своевременному проведению профилактических мероприятий, рациональному трудоустройству пациентов и динамическому наблюдению.

К профилактическим методам лечения относят транспупиллярную аргоновую или диодную лазерную коагуляцию вокруг зон витреохориоретинальных дистрофий или разрывов, либо транссклеральную криопексию или диодную лазерную коагуляцию этих зон, проводимую под контролем непрямой офтальмоскопии со склерокомпрессией.