Застойный диск зрительного нерва

Застойный диск зрительного нерва – это невоспалительный отек диска зрительного нерва, вызванный, как правило, повышением внутричерепного давления.

Застойный диск зрительного нерва – этиология и патогенез

Этиология. Заболевания центральной нервной системы с повы­шением внутричерепного давления (опухоли головного мозга, арахнои­диты, абсцессы, менингиты, паразитарные заболевания), гипертони­ческая болезнь, атеросклероз, сифилис и туберкулез головного мозга, мозговые кровоизлияния, огнестрельная и тупая травма черепа, дефор­мация костей черепа (башенный череп, дизостоз костей черепа), заболе­вания крови, гипотония глаза, опухоль орбиты. Застойный диск при опу­холях спинного мозга наблюдается очень редко.

Патогенез. Предложены следующие теории патогенеза застой­ного диска: воспалительная, дисциркуляционная (развитие застойного диска вследствие нарушения кровообращения), транспортная (разви­тие застойного диска при повышении давления спинномозговой жидко­сти на зрительный нерв) и ретенционная. Последняя является в настоя­щее время наиболее признанной. В соответствии с ней застойный диск вызывается задержкой тканевой жидкости, в норме свободно оттекаю­щей в полость черепа. При повышении внутричерепного давления склад­ка твердой мозговой оболочки перемещается и прижимает зрительный нерв к подлежащим костям. Он сдавливается по окружности, вследст­вие чего блокируется отток тканевой жидкости по зрительному нерву. Это приводит к отеку, который может увеличиваться в связи с развитием венозного стаза.

Застойный диск зрительного нерва – клиническая картина

Вначале диск несколько гиперемирован, границы его нечеткие, вены умеренно расширены. Чаще всего отек занимает ограниченный участок диска. Затем отек увеличивается и распространяется на область сосудистой воронки, степень выстояния диска над уровнем сетчатки возрастает. Вены становятся расширенными и извитыми, артерии суживаются. При выраженной клинической кар­тине диск зрительного нерва значительно увеличен в размере, промини– рует в стекловидное тело, границы его не определяются. Нарастающе­му отеку диска сопутствуют резкр расширенные и извитые вены, узкие артерии, иногда кровоизлияния и плазморрагии в виде белых пятен на прилежащей сетчатке. При длительном существовании застойного диска наблюдается постепенный переход его в атрофию. Застойный диск обыч­но двусторонний при этом может быть неравномерное их развитие.

Иногда застойный диск бывает односторонним. Это обычно связано с опухолью орбиты или травматической гипотонией глазного яблока.

Зрительные функции при застойном диске длительное время остают­ся нормальными. Изменение их связано с развитием атрофии зритель­ного нерва, когда–острота зрения начинает снижаться и сужаются гра­ницы поля зрения. Однако застойный диск всегда сопровождается уве­личением размеров слепого пятна.

По особенности клинического течения выделяют осложненный за­стойный диск. Он развивается в случаях, когда патологический процесс, вызвавший повышение внутричерепного давления, оказывает еще и прямое действие на один из участков зрительного пути. При осложнен­ных застойных дисках наблюдаются атипичные изменения поля зрения (гемианопические дефекты), сочетание высокой остроты зрения с резко суженным полем зрения, значительная разница в остроте зрения обоих глаз, резкое понижение остроты зрения, возникающее до появления атрофии, развитие атрофии одного диска при двусторонних застойных явлениях.

Ниже приводится описание основных клинических форм застойного диска.

Застойный диск при опухолях головного мозга обусловлен повыше­нием внутричерепного давления и нередко непосредственным влиянием опухоли на зрительные пути. При злокачественных опухолях застой­ный диск чаще возникает в более ранние сроки, чем при доброкачест­венных.

Застойный диск при опухолях головного мозга обычно бывает дву­сторонним, при этом степень развития его на обоих глазах примерно одинакова. Иногда застойный диск в одном глазу выражен резче, чем в другом; встречается развитие застойного диска только на одном глазу Неодинаковое развитие застойных дисков на обоих глазах и односторон­ний застойный диск не отражают локализацию опухоли. Нередко при опухолях головного мозга на диске зрительного нерва и в окружаю­щей его сетчатке наблюдаются кровоизлияния, вызванные венозным застоем и отеком.

Застойный диск при опухолях головного мозга и длительном тече­нии приводит к резкому понижению остроты зрения вследствие атрофии зрительного нерва. Скорость развития атрофии зависит от локализации и характера опухоли.

Одним из характерных симптомов при опухолях головного мозга является осложненный застойный диск. Отдельные его формы проте­кают различно. Течение более благоприятное, если основной патологи­ческий процесс воздействует на центральный нейрон зрительного пути. В этих случаях атрофия зрительного нерва и резкое понижение зритель­ных функций наблюдаются лишь при длительном течении процесса. При воздействии патологического процесса на периферический нейрон зрительного пути атрофия зрительного нерва и связанное с ней резкое понижение остроты зрения наблюдаются чаще и развиваются быстрее, чем при неосложиенном застойном диске.

Застойный диск при абсцессах головного мозга возникает также вслед­ствие повышения внутричерепного давления и большей частью выражен слабее, чем при опухоли. Характерны быстрое развитие отека диска зрительного нерва и кровоизлияния. Исходы в атрофию зрительного нерва наблюдаются редко.

Застойный диск при сифилисе головного мозга чаще развивается при гуммозной и менингеальной формах, реже – сосудистой и бывает, как правило, двусторонним. Гумма головного мозга, так же как и опухоль, вызывает повышение внутричерепного давления и поэтому приводит к развитию застойного диска. Локализация гуммы в затылочной, теменной и височной долях приводит к развитию осложненного застойного диска с гомонимной гемианопсией.

При менингеальной форме застойный диск наблюдается почти исклю­чительно в случаях базилярного гуммозного менингита. Для него ха­рактерно раннее развитие.

Застойный диск при туберкулезных заболеваниях головного мозга (туберкулезном менингите или туберкулемах) развивается вследствие повышения внутричерепного давления. Динамика застойного диска соответствует течению туберкулезгюго менингита. Рецидивы менингита приводят снова к появлению застойного диска. Застойный диск при туберкулезном менингите обычно слабо выражен, нередко имеет ремит– тирующее течение, явления застоя то убывают, то нарастают. Иногда наблюдается полное обратное развитие застойного диска с последующим его рецидивом.

Туберкулемы оказывают влияние, аналогичное опухоли, и могут привести к развитию резко выраженного застойного диска. Особенно это наблюдается при туберкулемах мозжечка, сопровождающихся развитием окклюзионной водянки.

Застойный диск при серозном менингите развивается довольно часто. В большинстве случаев выражен нерезко. Обычно наблюдаются началь­ные застойные диски с отеком ткани только по краю и с небольшим рас­ширением вен. При арахноидитах отмечается малая динамичность оте­ка, даже при длительном течении офтальмоскопическая картина не из­меняется. Исключение представляют арахноидиты задней черепной ямки, которые в связи с развитием окклюзионной водянки могут сопро­вождаться резко выраженным застойным диском. Застойный диск на почве арахноидита часто сопровождается кровоизлияниями в ткань диска и окружающую сетчатку.

В отличие от опухоли головного мозга застойный диск при цистицеркозе реже переходит в атрофию зрительного нерва. В случаях отмирания цистицерка и его обызвествления наступает снижение внутричерепного давления и обратное развитие процесса. Аналогично развитие застойного диска и при эхинококкозе головного мозга. Иногда при паразитарных кистах головного мозга возникает осложненный застойный диск.

Застойный диск вследствие кровоизлияния в головной мозг чаще воз­никает при субарахноидальном кровоизлиянии. Обычно при этом за­стойный диск нерезко выражен и развивается в раннем периоде заболе­вания.

Застойный диск при гипертонической болезни и заболеваниях почек возникает вследствие повышения внутричерепного давления. При этом могут отмечаться также изменения в сетчатке, по иногда их не бывает. В этих случаях не исключается возможность развития застойного диска вследствие опухоли головного мозга.

Застойный диск зрительного нерва – диагноз

Диагноз основывается на клинической картине заболевания, а также результатах неврологического, рентгенологического и флюоресцентно–ангиографических исследований. В клинике гипертензионного синдрома застойный диск не является ранним симптомом. Нередко опухоли головного мозга могут протекать без его развития. При ослож­ненном застойном диске форма гемианопсии позволяет определить лока­лизацию опухоли. Дифференциальный диагноз проводят с невритом и псевдоневритом. От неврита застойный диск в начальной стадии забо­левания отличается сохранностью зрительных функций и наличием частичного или полного краевого отека диска зрительного нерва. Псев­доневрит представляет собой аномалию развития диска и обычно сопро­вождается аномальным ходом сосудов с атипичным разветвлением и образованием сетки сосудов на поверхности диска. Разница в калибре артерий и вен незначительна. Длительное наблюдение за динамикой клинической картины в ряде случаев способствует установлению пра­вильного диагноза.

Застойный диск зрительного нерва – лечение

Лечение направлено прежде всего на устранение причины, выз­вавшей застойный диск. При опухолях головного мозга лучше опери­ровать в тот период, когда острота зрения не понижена и поле зрения нормальное. Если имеется значительное снижение зрительных функций, то в целях сохранения зрения нейрохирургическое вмешательство необ­ходимо провести возможно быстрее.

Показаниями к хирургическому вмешательству являются: пониже­ние остроты зрения до 0,4 и более, прогрессирующее сужение поля зре­ния, резко выраженное сужение поля зрения даже при хорошей остроте зрения, начинающаяся атрофия зрительного нерва. При отчетливо вы­раженной атрофии зрительного нерва в сочетании с явлениями застоя и низкими зрительными функциями необходимо срочное хирургиче­ское вмешательство.

При осложненном застойном диске, вызванном воздействием опу­холи на периферический нейрон зрительного пути, показана срочная радикальная операция. Желательно также не медлить с хирургическим вмешательством при воздействии опухоли на центральный нейрон зри­тельного пути. После своевременной операции у этих больных наблю­дается частичное обратное развитие гемнанопсии.

В период обследования и перед операцией проводят и дегидратационную терапию с целыо уменьшения давления на нервные волокна, что может иногда предотвратить их атрофию. Назначают внутривенные вливания 40% раствора глюкозы по 20 мл (15–20 вливаний), внутрь диакарб по 0,25 г 2 раза в день или 50% раствор глицерина с аскорбино­вой кислотой и фруктовым сиропом по 150–180 мл в течение недели 1 раз в день.

В послеоперационном периоде для стимуляции зрительных функций назначают внутривенные вливания 1% раствора никотиновой кислоты по 1 мл (можно вместе с глюкозой) ежедневно, 10–15 вливаний на курс; внутримышечные инъекции витамина B1 и В12, переливания крови. После удаления доброкачественных опухолей назначают биогенные стимуляторы (экстракт алоэ жидкий для инъекций и др.) по 1 мл ежед­невно, 30 инъекций на курс. После удаления злокачественных опухолей биостимуляторы не назначают.

При застойном диске вследствие абсцесса головного мозга лечение только хирургическое. В случаях застойного диска на почве сифилиса головного мозга показана энергичная специфическая терапия (см. Сифи­лис глаза и его придатков). Если наблюдается атрофия зрительного нерва после застойного диска, то применяют обычно йодистые препараты. В случаях неэффективности медикаментозного лечения при гуммах го­ловного мозга показано хирургическое вмешательство. При застойном диске, вызванном туберкулезным менингитом и гранулемами, приме­няют стрептомицин, ПЛСК, фтивазид, биомицин (см. Туберкулез глаз­ной). При гранулемах головного мозга показано хирургическое вмеша­тельство.

Лечение серозных менингитов с застойными дисками в остром перио­де медикаментозное.

Применяют внутривенные вливания 40% раствора гексаметилен– тетрамина по 5 мл с 15–20 мл 40% раствора глюкозы, антибиотики (бензилпенициллина натриевую соль по 200 000–300 000 ЕД 3–4 раза в день и др.), повторные люмбальные пункции. Операцию проводят при образовании спаек, приводящих к затруднению циркуляции спинно­мозговой жидкости и развитию окклюзионной водянки.

Лечение застойного диска при паразитарных кистах головного мозга только хирургическое.

При застойном диске на почве гипертонической болезни наряду с лечением основного заболевания показаны люмбальные пункции для понижения внутричерепного давления. Их можно проводить лишь с уче­том общего состояния больного и после консультации с терапевтом и невропатологом.

Застойный диск зрительного нерва – прогноз

Прогноз всегда серьезный для жизни и зрительных функций. Своевременное и рациональное лечение до начала атрофии зрительного нерва предупреждает слепоту. При выраженной атрофии зрительного нерва прогноз неблагоприятный. Застойные диски при гипертонической болезни имеют плохое прогностическое значение.