Коклюш

Коклюш (лат. Pertussis) – это острая антропонозная воздушно-капельная бактериальная инфекция, наиболее характерным признаком которой является приступообразный спазматический кашель.

Коклюш – причины (этиология)

Опасное инфекционное заболевание дыхательных путей. Очень опасен для детей младше 2 лет.

Возбудителем коклюша является микроб, открытый в 1906 г. Ж. Борде и О. Жангу. Устойчивость коклюшной палочки во внешней среде крайне незначительна.

Источником инфекции при коклюше является больной, который наиболее заразен в течение катарального и первых недель судорожного периода. В последующие недели он становится менее опасным, а через 6 нед. от начала болезни перестает быть заразным. Особенно опасными в отношении передачи инфекции являются больные, у которых коклюш протекает в легкой форме, без характерного конвульсивного кашля. Передача инфекции происходит капельным путем.

Коклюшем болеют дети всех возрастов, но наиболее опасен он для детей до 2 лет, особенно первых 6 мес. жизни. Не щадит коклюш и детей периода новорожденности.

Коклюш – механизм возникновения и развития (патогенез)

В патогенезе коклюша большая роль принадлежит как токсинам, которые вырабатываются возбудителем коклюша, так и другим химическим соединениям, вырабатываемым возбудителем.

Так, проникая через верхние дыхательные пути в организм, бактерия адсорбируется на клетках реснитчатого эпителия верхних дыхательных путей, к которым обладает высокой тропностью. После этого начинается продукция аденилатциклазы и фактора, оказывающего влияние на лимфоциты. Именно этим объясняются изменения, которые формируются в респираторном тракте (сама бактерия не проникает внутрь клеток и не паразитирует в них).

Большая роль в патогенез коклюша принадлежит рефлекторным воздействиям возбудителя, которые реализуются за счет влияния эндотоксинов и экзотоксинов на нервные окончания, расположенные в слизистой оболочке дыхательных путей. Суммация таких специфических, а также ряда неспецифических воздействий на нервные окончания приводит к тому, что в центральной нервной системе формируется застойный очаг возбуждения, которые и обуславливает появление характерных симптомов коклюша: кашля, рвоты, возникающей на высоте кашля, судорог.

Гемодинамические расстройства, характерные для коклюша, объясняются его патогенезом, в частности, вовлечением в патологический процесс сосудодвигательного центра (формирование застойного очага возбуждения), а также токсинемией, которая обуславливает увеличение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, развитие гипоксии и ацидоза.

Важным моментом в патогенезе коклюша является то, что факторы, выделяемые возбудителем, угнетают иммунный ответ, в результате чего довольно часто наблюдается присоединение вторичной бактериальной или вирусной инфекции.

Коклюш – патологическая анатомия

При смерти во время приступа лицо одутловатое, отмечаются акроцианоз, точечные геморрагии на конъюнктивах, коже лица, слизистой оболочке полости рта, на плевральных листках и перикарде. Слизистая оболочка дыхательных путей полнокровна, покрыта слизью.

Легкие эмфизематозно вздуты, под плеврой определяются идущие цепочкой воздушные пузырьки – интерстициальная эмфизема. Отсюда воздух может проникать в средостение, распространяться на клетчатку шеи и туловища. В редких случаях возникает спонтанный пневмоторакс.

На разрезе легкие полнокровны, с западающими участками ателектазов. Микроскопически в слизистой оболочке гортани, трахеи, бронхов явления серозного катара – вакуолизация эпителия, повышение секреции слизи, полнокровие, отек, умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация. В легких – мелкие бронхи в состоянии спазма с фестончатыми очертаниями, в альвеолярной паренхиме – отек, полнокровие, ателектазы.

У грудных детей возможно бронхогенное распространение воспалительного процесса с развитием мелкоочаговой коклюшной пневмонии. При этом в альвеолах обнаруживается серозно-лейкоцитарный и даже фибринозный экссудат с большим количеством коклюшных палочек. Однако и в этих случаях нельзя исключить смешанного инфицирования. В головном мозге наблюдаются отек, полнокровие, мелкие экстравазаты, редко – обширные кровоизлияния в оболочках и ткани мозга.

Микроскопически особенно выраженные циркуляторные изменения обнаруживаются в ретикулярной формации, ядрах блуждающего нерва продолговатого мозга с гибелью нейронов, связанной с гипоксией. Типичным для коклюша является образование разрывов и язвочек на уздечке языка, связанных с трением ее о передние зубы во время приступов кашля.

Коклюш – симптомы (клиническая картина)

В современных условиях коклюш отличается преобладанием легких форм заболевания. В течении коклюша различают четыре периода:

• инкубационный (1,5-2 нед);
• катаральный (1,5-2 нед);
• судорожный (3-4 нед и более);
• период выздоровления.

Заболевание развивается постепенно. Вначале появляются небольшое, постепенно усиливающееся покашливание, насморк, иногда повышается температура. Наблюдается возбудимость, раздражительность ребенка, нарушаются его сон, аппетит, появляется бледность кожных покровов, небольшая отечность век.

У детей первых месяцев и особенно первых дней жизни начало заболевания обычно сопровождается выраженными катаральными изменениями верхних дыхательных путей, повышением температуры; развитие болезнетворного процесса идет более быстрыми темпами.

Переход катарального периода в спазматический совершается постепенно: кашель с каждым днем усиливается, становится типичным – приступообразным. Частые, следующие друг за другом кашлевые толчки прерываются глубокими свистящими вдохами – репризами.

Для коклюшного кашля характерно выделение в конце приступа вязкой, тягучей слизи, иногда с последующей рвотой. Вены шеи и головы резко набухают, появляется цианоз лица и слизистых оболочек. Язык высовывается изо рта, на уздечке может появиться язвочка. Тяжесть болезни определяется длительностью и частотой приступов.

У грудных детей и преимущественно детей первых месяцев жизни течение коклюша имеет свои особенности. Кашель у них обычно бывает без репризов. Короткие, частые, беспрерывно следующие друг за другом кашлевые толчки вызывают покраснение лица, быстро сменяющееся цианозом, вслед за которым нередко наступает остановка дыхания с последующей асфиксией и иногда судорогами. При благоприятном исходе дыхание восстанавливается и цианоз проходит. Чем моложе ребенок, тем длительнее остановки дыхания.

Обычно с конца 3-й или 4-й недели кашель начинает ослабевать, приступы повторяются реже, становятся короче, постепенно наступает выздоровление.

Вместе с тем коклюш может протекать и в стертой форме, при этом кашель не носит приступообразного, судорожного характера и продолжается в виде легкого покашливания не более 2-3 недель.

В судорожном периоде, кроме типичного кашля, наблюдаются изменения со стороны других систем и органов. В органах дыхания отмечаются следующие изменения:

• острая эмфизема;
• бронхит;
• значительное поражение интерстициальной ткани легких;
• крупные сегментарные и долевые ателектазы.

Эти изменения при неблагоприятных условиях, особенно у детей раннего возраста, могут перейти в пневмонию, которая отличается затяжным течением, плохо поддается терапии и является основной причиной смерти при этом заболевании.

Об изменениях сердечно-сосудистой системы свидетельствуют бледность кожных покровов, цианоз губ, одутловатость лица, холодные конечности, тахикардия, повышение артериального давления, мелкие геморрагии на лице, шеи, верхней части туловища, кровоизлияния в склеры глаз, носовые кровотечения.

Почти постоянным симптомом при коклюше является увеличение количества лейкоцитов и лимфоцитов в крови (до 80-87%).

При тяжелых формах коклюша, особенно у детей раннего возраста, могут возникнуть изменения со стороны нервной системы. Клиническая картина их многообразна: от кратковременных судорожных подергиваний мимической мускулатуры до длительных судорожных состояний с потерей сознания, поражением черепных нервов (слепота, глухота) и преходящими парезами и параличами (лицевого нерва, конечностей).

В качестве специфического метода диагностики применяют бактериологическое исследование. Во время приступа кашля перед ртом больного (на расстоянии 4-6 см) в течение 10-20 с держат чашку Петри с питательной средой, затем ее закрывают и помещают в термостат с температурой 35-37°С.

Осложнения при коклюше в настоящее время встречаются значительно реже, протекают легче, изменилась их структура. Сократилось число ателектазов, энцефалитов, энцефалопатий, хронических бронхолегочных воспалительных процессов.

Прогноз при коклюше в современных условиях является в подавляющем большинстве случаев благоприятным.

Коклюш – лечение

Основным моментом в лечении коклюша является правильная организация режима. Это прежде всего широкое пользование свежим воздухом: летом по возможности в течение круглых суток, зимой при температуре не ниже –10–2°С по 1,5 ч несколько раз в день (дети должны быть тепло одеты); организация прогулок и сна зимой в комнате с открытым окном, проветривание помещения. Пища должна быть высококалорийной, концентрированной, с большим количеством витаминов, не содержать ничего раздражающего, сухого (крошки могут вызвать приступ кашля), принимают ее небольшими порциями. Особое внимание следует уделять сохранению грудного вскармливания. Должен быть правильно организован режим дня. Во время бодрствования надо занять ребенка интересной игрой, чтением, сказкой. Занятые игрой дети меньше кашляют.

Больных коклюшем необходимо всячески оберегать от присоединения вторичной инфекции, особенно гриппозной. Детей, больных коклюшем, осложненным пневмонией, следует отделять от больных без пневмонии. Больных с острыми проявлениями коклюша нельзя помещать вместе с выздоравливающими.

В настоящее время для лечения коклюша применяют антибиотики (левомицетин, ампициллин, эритромицин, препараты тетрациклиновой группы) в дозах, соответствующих возрасту, в течение 7-10 дней. Они эффективны только в катаральном периоде или в самом начале периода спазматического кашля. У некоторых детей после отмены антибиотиков наблюдаются повторное нарастание симптомов коклюша, в таких случаях целесообразно повторить лечение в течение 4-5 дней.

Дети с тяжелым течением коклюша, особенно в возрасте до 1 года, при наличии осложнений со стороны легких подлежат ранней госпитализации.

Эффективны гипериммунная противококлюшная донорская сыворотка и приготовленный из нее гамма-глобулин (по 6-9 мл внутримышечно ежедневно, в случае раннего применения 2-3 инъекции) в катаральном и в первые дни судорожного периода.

Рекомендуется широкое применение витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и комплекса В.

Симптоматическое лечение (сердечные средства, кислородная терапия и т. п.) и пребывание на воздухе сохраняют свое значение при антибиотикотерапии больных с тяжелым течением коклюша. При осложнении коклюша судорожным состоянием ребенку вводят 25% раствор сульфата магния внутримышечно (0,2 мл/кг детям раннего возраста), внутрь назначают хлорид кальция, бромид натрия. Применение наркотиков детям с тяжелым течением коклюша, особенно на 1-м году жизни, противопоказано. В случаях остановки дыхания (преимущественно у детей первых месяцев жизни) требуется применение искусственного дыхания, кислорода, сердечных средств.

При возникновении связанных со вторичной инфекцией осложнений проводят одновременное лечение этих осложнений и основного заболевания.

Коклюш – профилактика

Наличие кашля у ребенка, вновь поступающего в ясли, дом ребенка, детский сад или школу, должно вызвать опасение заноса коклюша, поэтому необходимо предварительно выяснить природу кашля. При ежедневном приеме детей, посещающих ясли или детский сад, обязательным является опрос матери о самочувствии ребенка и, в частности, о наличии у него кашля. Кашляющие дети подлежат немедленной изоляции в боксе или изоляторе, в крайнем случае обязательно отгораживают их кровать ширмой и устанавливают наблюдение за частотой кашлевых толчков.

При обнаружении судорожного кашля или установлении бактериологического диагноза, кашляющий ребенок подлежит немедленной изоляции от других детей. Всех детей до 7 лет, бывших в контакте с больными, также следует полностью изолировать от остальных здоровых детей. Карантин снимают через 14 дней со дня изоляции последнего больного коклюшем ребенка при отсутствии кашляющих среди детей, находящихся в контактной группе. При выявлении в контактной группе нескольких кашляющих детей организуют изолированную группу с круглосуточным пребыванием в детском учреждении. Этим детям должна быть обеспечена возможность ежедневных прогулок или пребывания на верандах. Обязательным является закрепление за такими группами посуды, игрушек, медицинских халатов и пр.

В зависимости от домашних условий больные коклюшем подлежат медицинскому обслуживанию в стационаре или на дому. Необходимо обеспечить госпитализацию больных:

• из семей, где имеются дети в возрасте до 1 года, не болевшие коклюшем;
• из семей с неблагоприятными бытовыми условиями – детей до 3 лет; в) из детских учреждений – первых заболевших.

Госпитализируют больных детей в небольшие палаты (на 2-3 человека) или боксы в соматических и инфекционных больницах при условии создания изоляции и санитарного режима.

Специфическую профилактику проводят коклюшной, коклюшно-дифтерийной вакциной и адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной (АКДС) вакциной. Коклюшную вакцину вводят 3 раза по 1 мл подкожно с интервалами 3-4 недели. Интервалы между первой и второй прививками можно увеличивать до 2 мес. и между второй и третьей до 3 мес. Эту вакцину вводят детям до 5 лет включительно, ранее прививавшимся против дифтерии.

Коклюшно-дифтерийной вакциной прививают детей с 3-месячного возраста, не болевших коклюшем и подлежащих первичной иммунизации против дифтерии. Вакцину вводят 3 раза по 0,5 мл с интервалом 3-4 недели. Ревакцинацию (также по 0,5 мл) проводят через 6-9 мес. и в возрасте 3 лет.