Реабилитация после инфаркта миокарда

Реабилитация после инфаркта миокарда включает в себя следующие моменты:

1. Диета.
2. Дозированные физические нагрузки.
3. Определение двигательных режимов.
4. Лечебная гимнастика.
5. Психологическая реабилитация.

Под кардиологической реабилитацией понимают комплекс мероприятий, проводимых под медицинским руководством (контролем), направленных на помощь пациенту, который перенес инфаркт миокарда или тяжелое кардиологическое заболевание, а также после кардиохирургической операции, для более качественного и быстрого восстановления физических параметров до максимально возможного уровня активности. Помимо этого, этими мероприятиями необходимо обеспечить достоверное уменьшение риска повторных сердечных приступов и других сердечно-сосудистых нарушений, а также снижение вероятности ухудшения функционального состояния сердца.

Еще одним очень важным направлением реабилитации в кардиологии является психологическая реабилитация. Она направлена на положительный настрой пациента, улучшение восприятия им действительности после перенесенного инфаркта миокарда, а также на психологическую помощь в его намерении изменить свой образ жизни. Данное направление в реабилитации имеет очень большое значение для повышения выживаемости пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда.

Обычно программа реабилитации пациента начинается еще в стационаре с работы по восстановлению потерянных из-за болезни основных навыков (таких, как самостоятельное передвижение по палате, в ванную комнату, в туалет, выполнение гигиенических процедур и т. д.). После того как происходит выписка пациента из стационара, реабилитация продолжается в домашних условиях под наблюдением и контролем лечащего врача. Основная задача реабилитационных мероприятий – предупредить проблемы с сердцем в дальнейшем. Программа кардиологической реабилитации является индивидуальной для каждого пациента, и ее содержание и длительность определяются разнообразными факторами.

Польза кардиологической реабилитации в следующем: различные системы реабилитации больных инфарктом миокарда позволяют в большинстве случаев избежать инвалидности и возвратиться к нормальной трудовой деятельности, снижают риск повторных сердечных приступов и других сердечно-сосудистых событий, снижают вероятность повторных госпитализаций в связи с кардиологическими проблемами, снижают риск смерти от сердечных заболеваний, улучшают физические кондиции пациента, снижают потребность в лекарственных препаратах, снижают артериальное давление.

Системы реабилитации также уменьшают содержание в крови атерогенных (ведущих к появлению атеросклеротических бляшек в просвете сосудов) жиров: общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, снижают страх, тревогу и депрессию, замедляют прогрессирование атеросклероза, обеспечивают снижение массы тела, повышение качества жизни.

Проблема повышения эффективности лечения и реабилитации больных инфарктом миокарда (ИМ) становится одной из важнейших в современной кардиологии и имеет большое медицинское и социальное значение. В последние десятилетия характерна неблагоприятная динамика показателей сердечно-сосудистой патологии и смертности практически во всех странах мира, кроме того, 90 % всей сосудистой смертности выпадает на ишемическую болезнь сердца (ИБС) и ишемическую болезнь мозга. Между тем, самой неблагоприятной в отношении выживаемости и смертности является группа лиц, которые перенесли ИМ. Основным направлением в лечении и реабилитации пациентов, перенесших ИМ, является использование лекарственных препаратов, немедикаментозных методов и комплекса санаторно-курортных факторов.

Если 10-15 лет назад диагноз инфаркт миокарда сразу переводил пациента в группу инвалидов, то сейчас благодаря качественно разработанной системе реабилитации большое количество пациентов возвращается к своей прежней работе, к обычной жизни.

Лечение инфаркта миокарда не заканчивается лечением в стационаре. После стационара необходим длительный, до полугода, период реабилитационных мероприятий. В этот период постепенно нарастает физическая нагрузка. После перенесенного инфаркта миокарда жизнь пациента полностью меняется. Такому пациенту необходимо помнить, что фармацевтические препараты ему придется принимать всю оставшуюся жизнь. Вредные привычки необходимо ликвидировать. Артериальное давление постоянно придется контролировать. Но жизнь продолжается и после инфаркта, жить можно практически полноценно, следовать рекомендациям врачей. Все мероприятия реабилитации проводятся дифференцированно, в зависимости от тяжести состояния больного, особенностей клинического течения болезни, а также сопутствующих заболеваний и патологических процессов. Программа реабилитации становится естественным продолжением госпитального (стационарного) лечения.

На стадии реабилитации после инфаркта миокарда ставятся следующие задачи:

1. физическая – восстановление до максимально возможного уровня функции сердечно-сосудистой системы и восстановление физической работоспособности больных. Необходимо добиваться адекватной реакции на физическую нагрузку, что достигается в среднем через 2-6 недель физических тренировок, которые развивают коллатеральное кровообращение;
2. психологическая – у больных, перенесших инфаркт миокарда, нередко развивается страх перед повторным инфарктом, поэтому необходима психологическая реадаптация больных. При этом может быть оправдано применение психотропных средств;
3. социальная реабилитация, или подготовка к самостоятельной жизни и производственной деятельности: больной после перенесенного инфаркта миокарда считается нетрудоспособным 4 месяца, затем его направляют на ВТЭК. 50 % больных к этому времени возвращается к работе, т. е. трудоспособность практически полностью восстанавливается. Если возникают осложнения, то временно устанавливается группа инвалидности, обычно II, на 6-12 месяцев.

Большое значение имеет реабилитация (восстановление стабильного уровня здоровья и трудоспособности больного). Активность больного в постели – с первого дня, прилаживание – со 2-4 дня, вставание и ходьба – на 7-11 дни.

Сроки и объем реабилитации подбираются строго индивидуально, после выписки больного из стационара она завершается в поликлинике или санатории.

В отделение реабилитации местных санаториев переводятся пациенты с I–III классами тяжести заболевания при удовлетворительной адаптации их к четвертой ступени двигательной активности.

Сроки нетрудоспособности после инфаркта миокарда.

После перенесенного инфаркта миокарда сроки временной нетрудоспособности (ориентировочные) составляют:

1. при мелкоочаговом инфаркте миокарда, протекающем без осложнений – приблизительно 2 месяца;
2. при крупноочаговом (в том числе транс-муральном инфаркте миокарда) – 2-3 месяца;
3. при мелкоочаговом или крупноочаговом осложненном инфаркте миокарда – 3-4 месяца.
4. при рецидивирующем инфаркте миокарда, тяжелых нарушениях ритма и проводимости, выраженной хронической коронарной недостаточности, недостаточности кровообращения ПБ стадии больных направляют на медико-реабилитационную экспертную комиссию, которая или продлевает больничный лист свыше 4 месяцев (если реальна перспектива восстановления трудоспособности), или признает больного нетрудоспособным.

При первом функциональном классе больные полностью трудоспособны, но освобождаются от ночных смен, дополнительных работ, командировок. Лица, профессия которых неразрывно связана с тяжелым физическим трудом, переводятся на другую работу. При втором функциональном классе больные трудоспособны, но только в случае, если их работа связана с легким физическим трудом, неинтенсивным физическим напряжением. При третьем функциональном классе больные признаются нетрудоспособными, если их профессия связана с физической нагрузкой и интенсивным психоэмоциональным напряжением. При четвертом функциональном классе больные нетрудоспособны.

Диета в реабилитации после инфаркта миокарда.

Рациональное лечебное питание имеет огромное значение в комплексе реабилитационных мероприятий после инфаркта миокарда.

Диетотерапия дает возможность нормализовать или хотя бы уменьшить явления атерогенной дислипидопротеинемии, а, следовательно, эффективна как первичная профилактика повторного инфаркта миокарда. Одновременное применение гиполипидемических препаратов с началом диетотерапии рекомендуется только тогда, когда необходимо немедленно снизить уровень липидов плазмы у лиц с генетически обусловленной резко выраженной дислипидемией и высоким риском развития ишемической болезни сердца или панкреатита (при высокой гипертриглицеридемии).

В 1987 г. группой экспертов по изучению атеросклероза сформулировано 7 "золотых правил" диеты, соблюдение которых поможет устранить нарушения обмена липопротеинов:

1. сократить употребление жиров;
2. резко уменьшить употребление продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты (животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца), так как они способствуют гиперлипидемии;
3. увеличить потребление полиненасыщенных жирных кислот, которые содержатся в следующих продуктах: жидкие растительные масла, рыба, птица, морские продукты, полиненасыщенные жирные кислоты снижают уровень липидов в крови;
4. необходимо увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов (овощи и фрукты);
5. полностью заменить при приготовлении пищи сливочное масло растительным маслом;
6. резко снизить употребление продуктов, богатых холестерином;
7. ограничить количество поваренной соли в пище до 3-5 г в сутки.

Данным условиям соответствует диета № 10, разработанная институтом питания РАМН.

Больным, перенесшим инфаркт миокарда, у которых отсутствовал эффект от диеты № 10 и разгрузочных дней, при сопутствующей хронической недостаточности кровообращения ПБ и III стадий может быть назначена диета Карреля. Эта диета значительно разгружает обмен веществ, повышает диурез, уменьшает ацидоз. В диете резко ограничено содержание солей натрия и увеличено содержание калия. На 5-6-й день наступает лечебное действие диеты.

При наличии у больного, перенесшего инфаркт миокарда, артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения может быть назначена калиевая диета. Данная диета обладает мочегонным действием, улучшает состояние миокарда, положительно влияет на натрикалиевый обмен, снижает артериальное давление. Калиевая диета содержит продукты, богатые калием и бедные натрием, и соотношение данных веществ должно быть не менее 8:1 и не более 14:1. В сутки содержание калия в диете должно составлять 5-7 г. В данную диету включены курага, изюм, орехи, печеный картофель, капуста, шиповник, апельсины, мандарины, персики, ячневая, овсяная, пшеничные крупы, крыжовник, чернослив, черная смородина, телятина, растительное масло, молоко нежирное и творог. Институтом лечебного питания РАМН разработано четыре варианта калиевой диеты, отличающиеся по содержанию калия и по химическому составу. Химический состав данной диеты неполноценный, учитывая это, ее назначают на 3-5 дней, начиная с первого рациона, по мере улучшения состояния больного переводят на последующие рационы. Продукты, богатые калием, вообще целесообразно включать в питание больных с хронической сердечной недостаточностью, особенно при лечении мочегонными средствами.

Больных необходимо постоянно убеждать в важности соблюдения диеты, даже если отсутствует аппетит, следует съедать пищу.

Благоприятное влияние на показатели липидного обмена оказывает питье минеральных вод.

Минеральные воды обладают желчегонным действием и способствуют снижению уровня холестерина в крови на 15 % и триглицеридов на 20 % (Л. Е. Михно, К. Д. Вабов, 1995 г.).

Рекомендуются преимущественно гидрокарбонатные натриевые, хлоридные, гидрокарбонатные сульфатные смешанного катионного состава минеральные воды. Наиболее широко применяются минеральные воды "Ессентуки № 4, № 17", "Боржоми", "Смирновская", "Лужанская", "Арзни" и др.

Больным с клиническими проявлениями ИБС минеральные воды следует назначать в небольших количествах три раза в день (утром натощак, перед обедом и ужином) после предварительной их дегазации. Максимальную разовую дозу определяют исходя из массы тела больного: на 1 кг массы тела назначается 3,3 мл минеральной воды. При отсутствии сопутствующих заболеваний органов пищеварения минеральные воды больным ИВС назначают за 30 мин до еды, температура воды 36-37 °C. Продолжительность курса питьевого лечения колеблется от 3-4 до 5-6 недель. Повторный курс лечения минеральными водами на курорте рекомендуется больным ИБС через 9-12 месяцев. В домашних условиях лечение бутылочными минеральными водами можно проводить 2-3 раза в год с интервалами 4-6 месяцев. Для закрепления эффекта лечения минеральными водами на курорте целесообразно через 3-4 месяца провести амбулаторный курс лечения питьевыми минеральными водами.

Холестерин является структурным элементом всех клеточных мембран, предшественником синтеза желчных кислот и стероидных гормонов. Для этих нужд в организме человека синтезируется собственный эндогенный холестерин в достаточном количестве. При избыточном поступлении холестерина извне, т. е. с пищей, нарушается механизм обратной связи, и концентрация холестерина в крови значительно повышается.

В представленной диете №10 предусмотрено ограничение содержания холестерина до 300-200 мг и даже 150 мг в сутки. Холестерин поступает в организм с продуктами животного происхождения. Богаты холестерином следующие продукты: мозги, почки, печень, яичный желток, сливочное масло, свиной и бараний жир, жирное мясо и др. Рассчитано, что в среднем каждые 100 мг потребляемого холестерина увеличивают его содержание в крови на 10 мг/дл. Больному необходимо рассчитывать количество принятого холестерина с пищей в течение суток, для этого разработаны специальные таблицы. В некоторых случаях, чтобы снизить уровень холестерина, достаточно бывает просто ограничить пациента в потреблении жирных продуктов. Отказавшись от сала, колбасы, сливочного масла и заменив эти продукты рыбой и легкими маргаринами, больной может избежать повторного инфаркта миокарда.

Существует прямая взаимосвязь между потреблением с пищей морской рыбы, жира рыб, богатых полиненасыщенными жирными кислотами класса ω-3, и снижением заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца. Данный факт обусловлен нормализацией показателей липидного обмена, снижением агрегации тромбоцитов и вязкости крови при лечении жиром морских рыб. Жир морских рыб для лечения гиперлипидемий получают из тушек рыб, в отличие от рыбьего жира, получаемого из печени трески. Разработан новый пищевой продукт "Масло ихтеоновое пищевое" и в виде препарата – эйканол. Под влиянием пищевого ихтеонового масла снижается содержание общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности и очень низкой плотности, триглицеридов и повышается уровень холестерина антиатерогенных липопротеинов высокой плотности. Применение ихтеонового масла в течение года не вызывает изменений в функциональном состоянии печени. Через 4 месяца непрерывного лечения ихтеоновым маслом снижается частота приступов стенокардии, увеличивается продолжительность свободной ходьбы.

При лечении эйканолом возможны побочные явления в виде обострения хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронического гастрита, холецистита, язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита). В этом случае лечение необходимо прекратить. При отсутствии эйканола и ихтеонового масла больной может получить эйкозопентаеновую кислоту, употребляя в пищу рыбу и другие морепродукты. Содержание данного вещества в суточном рационе должно составлять 2-3 г. Содержание эйкозопентаеновой кислоты в граммах в 100 г продуктов наибольшее в ставриде – 1,44 г, в пасте "Океан" – 1,14 г, в сельди – 0,90 г, в сардинах – 0,86 г, в скумбрии от 0,7 до 1,26 г. При проведении диетотерапии целесообразно учитывать тип гиперлипопротеинемии.

Дозированные физические нагрузки в реабилитации после инфаркта миокарда.

Физическая реабилитация и кинезотерапия – трудный и наиболее специфический аспект реабилитации. Основные виды физической реабилитации: дозированная ходьба, лечебная гимнастика, занятие в тренажерном зале. Объем нагрузок постоянно контролируется врачом лечебной физкультуры и лечащим врачом. Методисты по лечебной физкультуре обучают больных контролю адекватности их физических нагрузок, целесообразности умеренных нагрузок (не более 60 % от максимальной индивидуальной переносимости). Результаты теста толерантности к физическим нагрузкам являются основой построения реабилитационной программы. Вначале больного обучают выполнению физических упражнений, подтверждают их безопасность, убеждаются в положительном эффекте тренировок. Квалификация, опыт работы методиста по лечебной физкультуре позволяет планировать организацию на базе санатория школы методистов по лечебной физкультуре. Эффективность реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, определяется точным знанием перспектив восстановительного лечения, правильностью подбора индивидуальной программы реабилитации, тщательностью их выполнения, адекватностью контроля, динамикой клинико-функционального состояния больного. Индивидуальные программы физической реабилитации – эффективный инструмент повышения реабилитационного потенциала (РП), обеспечения максимально возможной реинтеграции больного в общество и достижения оптимального качества жизни.

Самой трудной задачей физической реабилитации после инфаркта является определение уровня допустимых нагрузок с точки зрения безопасности. Необходимо учитывать степень дезадаптации больного и влияние медикаментозных препаратов, влияющих на гемодинамику.

Так, у больных с хронической сердечной недостаточностью используется тест с 6-минутной ходьбой при поступлении и перед выпиской на амбулаторное лечение для определения тренирующего эффекта, полученного в процессе кинезотерапии и комплекса реабилитационных мероприятий.

Основные эффекты лечебного действия физической реабилитации следующие: тонизирующий эффект; трофическое (метаболическое) действие; формирование компенсации; нормализация функций (тренирующий эффект); психотерапевтическое действие.

Существует несколько этапов, или фаз, физической реабилитации пациентов после инфаркта миокарда:

• Острая фаза начинается, когда после нескольких дней болезни у больного улучшается состояние и остается лишь небольшое количество жалоб, связанных с заболеванием сердца. Пациент при этом соблюдает постельный режим.
• Фаза выздоровления начинается, когда человек окончательно встает с постели, способен стоять, ходить и подниматься на один пролет лестницы. Обычно в это время пациента выписывают из больницы. Эта фаза заканчивается функциональным максимальным выздоровлением, примерно в это время человек возвращается к своей работе.
• Фаза после выздоровления, или поддерживающая, продолжается в течение всей остальной жизни.

Основными целями реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на диспансерно-поликлиническом этапе являются завершение периода временной нетрудоспособности, восстановление трудоспособности, проведение мероприятий по вторичной профилактике ИБС.

На санаторном этапе физическая реабилитация строится с учетом класса тяжести инфаркта миокарда, при этом используются лечебная гимнастика, дозированная ходьба, тренировочная ходьба по лестнице с постепенным увеличением интенсивности физических нагрузок. В отделение реабилитации местных санаториев переводятся больные с I-III классами тяжести заболевания при удовлетворительной адаптации их к IV ступени двигательной активности.

Противопоказаниями для направления в санаторий являются:

1. общие противопоказания для направления в санаторий (острые инфекционные заболевания, венерические заболевания, психические и онкологические заболевания, болезни крови в острой стадии и стадии обострения);
2. недостаточность кровообращения ПБ ст. и выше;
3. тяжелые степени нарушения сердечного ритма и проводимости;
4. тяжелые степени коронарной недостаточности;
5. рецидивирующее течение инфаркта миокарда;
6. гипертоническая болезнь ПБ-III ст.;
7. аневризма сердца (острая или хроническая) с явлениями недостаточности кровообращения выше I ст.;
8. аневризма аорты;
9. нарушения мозгового кровообращения в острой или подострой стадии;
10. рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;
11.  декомпенсированный сахарный диабет.

На санаторном этапе физическая реабилитация строится с учетом класса тяжести заболевания, при этом широко используется лечебная гимнастика, дозированная ходьба, тренировочная ходьба по лестнице с постепенным увеличением интенсивности физических нагрузок. Необходимо добиваться адекватной реакции на физическую нагрузку, что достигается в среднем через 2-6 недель физических тренировок, которые развивают коллатеральное кровообращение.

Цель: адаптация организма к физическим нагрузкам.

При лечении инфаркта миокарда лечебная физкультура базируется на принципе точного подбора упражнений, постепенности и дозированности нагрузки, очередности применения упражнений, соответствующей лечебно-восстановительной последовательности, смене одних упражнений другими по мере достижения улучшения. Восстановительные упражнения должны точно соответствовать форме и стадии развития заболевания. Двигательные упражнения в форме дозированного усиления чаще всего воспринимаются как дополнительная нагрузка на организм. В связи с этим они вызывают чрезмерную осторожность. По существу же речь идет о правильной систематизации больных по отношению к лечебным мерам и подборе соответствующего метода кинезотерапии. Установлено, что упражнения, дающие нагрузку больному, одновременно могут приводить к разгрузке пораженного органа. Например, вызвав гиперемию на периферии, мы тем самым разгрузим сердечную мышцу. Осознание такой зависимости методистом и больным обеспечивает хорошие результаты двигательного восстановления. Ни максимальная нагрузка, ни ограничение нагрузки до минимума не приведет к поставленной цели. Реабилитолог подбирает для больных, перенесших инфаркт миокарда, оптимальную индивидуальную нагрузку.

Инфаркт успешно лечиться только в том случае, если пациент будет не пассивно болеть, а помогать врачу в борьбе с недугом. Больному нельзя уходить в болезнь. Спокойное хорошее настроение, положительные эмоции способствуют быстрейшему заживлению поврежденной мышцы сердца, нормализации ее работы.

Инфаркт влечет за собой увеличение слабости, снижение силы, возбуждает беспокойство и обусловливает пессимизм. Все эти элементы, поддерживаемые всеобщей ошибочной убежденностью во вредности и опасности для жизни физической нагрузки, ведут и к ошибочной тактике избегать движения, исключать все формы активной жизни, а в конечном итоге, возникает мышечная атрофия, нарушение координации.

В реабилитационную программу ЛФК входят:

1. дозированная, специальная физическая нагрузка,
2. дыхательные упражнения,
3. специальные энергетические комплексы упражнений цигун и тай-цзи-цуань,
4. упражнения с предметами.

Необходимо помнить, что для заживления травмированной мышцы сердца нужно время (3-4 месяца), хорошее настроение и определенный режим, который необходимо строго и последовательно соблюдать.

Необходимо также помнить, что продолжительные, внезапные, короткие или непривычные упражнения вредны и даже опасны.

Существует несколько общих правил. Прежде чем пациент приступит к тренировкам, лечащий врач определяет степень его физической активности. От этого будет зависеть интенсивность подходящей для него нагрузки. Есть ряд непременных условий выполнения комплексов лечебной гимнастики.

Заниматься разрешается только при хорошем самочувствии пациента.

При появлении одышки или болей в области сердца необходимо снизить нагрузку или прекратить занятия.

Занятия необходимо проводить в хорошо проветренном помещении.

Одежда больного, перенесшего инфаркт миокарда, должна быть легкой и не стесняющей движения.

Длительность занятий не более 20-30 мин.

Все упражнения следует выполнять без резких движений.

Необходимо соблюдать постепенность и последовательность в увеличении нагрузки.

При выполнении упражнений пациент должен делать вдох через нос, выдох через рот, при этом нельзя натуживаться.

Во время специальных дыхательных упражнений вдох производится плавно, с умеренной глубиной, выдох продолжительнее вдоха; при сочетании дыхания с движением продолжительность вдоха должна соответствовать всей фазе движения (например, руки разводить – вдох, сводить – выдох).

Ходьба по ровному месту дозируется расстоянием, количеством остановок для отдыха, темпом, длительностью всего времени, ушедшего на прогулку.

Сначала необходимо назначить занятия один раз в день, преимущественно утром, затем и во второй половине дня, но не менее чем за два часа до сна. Основной целью тренировок является не достижение атлетических стандартов, а поддержание в течение длительного времени вашего хорошего самочувствия при повседневных нагрузках.

Желательно, чтобы каждый человек, перенесший инфаркт миокарда, имел определенный постоянный маршрут или дистанцию для периодического (но не реже одного раза в неделю) прохождения с целью лучшего наблюдения за увеличением своей тренированности или ухудшением своего состояния.

Чтобы правильно рассчитать свои силы при физической нагрузке, больному необходимо научиться самоконтролю, главным критерием которого является его самочувствие.

Первые несколько дней весьма важно, чтобы во время физических упражнений за пациентом наблюдал его лечащий врач, контролируя при этом пульс, артериальное давление, и, по возможности, записывая электрокардиограмму.

В дальнейшем при хорошей переносимости двадцатиминутной физической нагрузки и после консультации со своим лечащим врачом пациент может довести ее продолжительность до 30 минут в день. Опять же, первые несколько дней повышенной физической активности должны проходить под контролем лечащего врача. Во время упражнений пульс должен учащаться. Для вычисления целевого пульса во время упражнений есть специальная формула: из числа 220 нужно вычесть возраст пациента и высчитать 70 % от этого числа. Например, если пациенту 50 лет, 220 – 50 = 170. 70 % от 170 = 119. Поэтому, чтобы извлечь максимальную пользу из физических упражнений, пятидесятилетнему пациенту следует в течение 30-минутных занятий поддерживать свой пульс на уровне 119 ударов в минуту. Однако при этом пациент должен чувствовать себя комфортно и, конечно же, у него не должно возникать никаких кардиологических жалоб.

При появлении увеличения интенсивности болей в области сердца, в груди (независимо от данных ЭКГ), сильной одышки, холодного пота, учащения пульса – более 120 ударов в минуту, общей слабости больному необходимо немедленно прекратить физические нагрузки и далее вести себя как при приступе стенокардии. Впоследствии необходимо сообщить об ухудшении состояния лечащему врачу.

Некоторые больные ошибочно полагают, что, если при физической нагрузке возникают недомогание или боль в области сердца, не следует прекращать занятий и боль надо пересилить. Необходимо убедить пациента в том, что это опасное заблуждение может привести к трагическим последствиям.

Существует и другая крайность, когда человек, перенесший инфаркт, целиком уходит в болезнь и боится любой, даже самой незначительной, физической нагрузки. Подобное поведение является также неправильным. Это объясняется тем, что стенокардия появляется тогда, когда потребность сердечной мышцы в кислороде не удовлетворяется из-за неспособности артерий сердца его доставлять. Специально подобранные лечащим врачом физические упражнения, выполняемые в медленном темпе, дыхательная гимнастика способствуют продвижению крови по артериям и венам, что облегчает работу сердца, улучшает обмен веществ, повышая отдачу кислорода и питательных веществ тканям, нормализуют работу всех органов. Под влиянием физических тренировок отмечается ряд положительных эффектов: повышается физическая работоспособность, нормализуется кровяное давление, улучшается эластичность сосудов и снижается в крови концентрация веществ, способствующих возникновению атеросклероза. Значительно улучшается психологическое состояние, настроение, исчезает страх физической нагрузки, появляется уверенность в своих силах.

Сложность реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда заключается и в том, что успех лечения будет зависеть от приверженности самого больного к лечению. Врач в данном случае – лишь советчик и помощник.

Реабилитация после инфаркта миокарда - двигательные режимы.

Физические тренировки начинаются еще на этапе лечения в стационаре. Начинаются с тренировок малых мышечных групп. Можно начинать с занятий, направленных на разработку мышц кистей рук. Занятия проводятся с 3-8 дня болезни.

Тренировки кистей рук проводятся в положении сидя на стуле или на краю кровати путем попеременных сжатий резинового эспандера правой и левой руками. Начальная интенсивность нагрузки – 40 попеременных сжатий эспандера правой и левой руками в минуту, длительность – 10 мин. После завершения физических тренировок малых мышечных групп для верхних конечностей больному предлагается выполнение тренирующих упражнений с использованием эспандеров для ног в том же объеме. Физическая тренировка малых мышечных групп проводится ежедневно. При хорошей переносимости через каждые два дня интенсивность физических тренировок увеличивается на 10 сжатий эспандера в минуту. Продолжительность занятий – 10 мин. Максимальная интенсивность физической тренировки малых мышечных групп на стационарном этапе не должна превышать 100 попеременных сжатий эспандера в минуту правой и левой конечностями.

Физические тренировки малых мышечных групп проводятся под руководством и контролем методиста лечебной физкультуры. ЧСС и АД во время тренировки определяются каждые 5 мин. Выполнение упражнений следует прекратить при увеличении систолического АД более чем на 40 мм рт. ст., диастолического – на 15 мм рт. ст.

Физические тренировки малых мышечных групп проводятся ежедневно в течение периода освоения II ступени физической активности.

После перевода больного на III ступень физической активности физические тренировки малых мышечных групп рекомендуется проводить два раза в неделю, чередуя с другими элементами физических тренировок (дозированная ходьба).

Комплекс физических тренировок больных инфарктом миокарда продолжается и на IV ступени физической активности, вплоть до выписки из стационара.

Во время упражнений пульс должен учащаться. Дозированная ходьба – составная часть программы физических тренировок на стационарном этапе. Л. М. Аронов (1988 г.) для определения индивидуального тренировочного темпа ходьбы с учетом толерантности больного к физической нагрузке предлагает пользоваться следующей формулой:

X = 0,042W + 0,15n+ 65,555

где X – искомый темп ходьбы (число шагов в минуту); W – мощность последней ступени нагрузки при ВЭМ (в кг/м/мин); n – ЧСС на высоте нагрузки в минуту. За величину W берется мощность последней ступени нагрузки в том случае, если больной выполнял ее в течение не менее 3-х мин. Дозированная ходьба проводится вначале под контролем методиста ЛФК. В дальнейшем больной сам контролирует свой пульс. Частоту пульса следует поддерживать на уровне не выше 95 % пороговой.

Расстояние при дозированной ходьбе определяется уровнем пороговой мощности. При пороговой мощности 50 Вт больным предлагается проходить до 3 км в день за 3-6 приемов, при пороговой мощности выше 50 Вт – 5 км за 5-10 приемов.

Первый двигательный режим называется щадящим, так как он предусматривает малую физическую активность. Данный двигательный режим применяется для больных, перенесших инфаркт миокарда 2-4 месяца назад, а также для больных с выраженными явлениями коронарной недостаточности, недостаточности кровообращения 2-й степени.

В этот режим входят два комплекса упражнений № 1 и № 2. Комплекс № 2 является переходным к следующему режиму.

Выполнять комплексы следует строго не более 15-20 мин. Помимо этого во время 1-го двигательного режима предусматриваются тренировочные подъемы по лестнице. В первую неделю людям, перенесшим инфаркт миокарда, рекомендуется подниматься в медленном темпе до 2-го этажа (1 ступенька в течение 3-4 с), дыхание произвольное. На 2-й неделе, поднявшись на 2-й этаж, необходимо остановиться, 4-5 раз глубоко вдохнуть и выдохнуть, затем, если нет одышки, общей слабости и резкого учащения пульса, постараться продолжить подъем до 3-го этажа. Когда больной привыкнет к такой нагрузке, можно начать подниматься по лестнице 2 раза в день в среднем темпе (1 ступенька – 2 с). Количество тренировок в день постепенно доводиться до 3-4. Кроме того, можно начинать дозированные прогулки. На первой неделе больной проходит расстояние в 1 км за 30 мин. На второй неделе необходимо увеличить прогулку до 1,5 км с той же скоростью. На третьей неделе до 2 км, на четвертой неделе – 2,5 км (при той же скорости ходьбы). После каждого километра необходимо отдыхать 5-10 мин. Начиная с третьей недели, необходимо ходить по 2 раза в день; вечером рекомендуется проходить половину расстояния.

При первом двигательном режиме сложно выполнять некоторые виды кратковременных домашних работ с незначительным физическим усилием, подъем тяжестей до 5 кг.

Показаниями для перехода к следующему режиму являются самочувствие пациента, адаптация его к физической нагрузке, хорошие показатели кардиограммы.

Второй двигательный режим иначе называется тренировочным со средней физической активностью. Он может быть рекомендован тем, кто перенес инфаркт миокарда четыре и более месяцев назад и успешно освоил первый двигательный режим, а также больным с сердечно-сосудистой недостаточностью I степени. Тренировочный режим включает в себя более интенсивные нагрузки. В его комплексы входят упражнения для усовершенствования координации движений, для активизации кровообращения и дыхания, для поднятия эмоционального тонуса, для восстановления и сохранения привычки сердечно-сосудистой системы к выполнению нормальных бытовых нагрузок. Этот режим предусматривает упражнения с отягощением, и рекомендуемая нагрузка до 2-3 кг. Длительность выполнения упражнений не должна превышать 25-30 мин. Главная цель этого этапа – развить приспособляемость сердечно-сосудистой системы и всего организма к физическим бытовым нагрузкам.

При этом режиме перенесший инфаркт миокарда человек может продолжать тренироваться, поднимаясь по лестнице. В первую неделю допускается делать это в среднем темпе – 1 ступенька за 2 с – до 2-го этажа, затем отдых 2-3 мин и снова продолжение подъема в том же темпе до 3-го этажа. На следующей неделе – подъем до 4-го этажа этим же темпом. Спускаться по лестнице надо с той же скоростью, как и подниматься. Количество тренировок в день можно довести до 3-4-х.

Дозированной ходьбой можно рекомендовать заниматься дважды в день 2-3 раза в неделю. Вечером рекомендуется проходить половину расстояния. Начиная с дистанции 2,5-3 км, увеличивайте ее каждую неделю на 500 м, доведя к четвертой неделе занятий до 4,5-5 км. На первой неделе рекомендуется медленный темп ходьбы, затем увеличение скорости. Периоды ходьбы в среднем темпе нужно чередовать с ходьбой в более медленном темпе. После каждых 1,5 км необходимо отдыхать 5-10 мин.

В этот период разрешается немного помогать домашним: делать мелкий ремонт и уборку в квартире, ходить в магазин, поднимая сумки не тяжелее 5 кг.

Третий двигательный режим. Итак, если человек, перенесший инфаркт миокарда, успешно прошел два предыдущих режима, можно перевести его к третьему. Большинство людей, успешно завершив его, возвращаются к нормальной трудовой жизни. Главная задача этого режима – максимально обеспечить восстановление трудоспособности организма больного.

Продолжительность выполнения упражнений возрастает до 35-45 мин. В течение этого режима можно по 10-15 мин играть в волейбол, в настольный теннис, бадминтон. Можно начинать плавать в бассейне, но после согласования с лечащим врачом.

Обязательно продолжать тренироваться в подъеме по лестнице. В первую неделю придерживайтесь среднего темпа подъема (30 ступенек за 1 мин), один раз в день. Затем постепенно увеличивайте длительность и периодически темп.

Дистанция дозированной ходьбы во время этого режима начинается с 5-5,5 км и еженедельно постепенно увеличивается на 500 м, доходя на четвертой неделе тренировок до 8-8,5 км. Скорость ходьбы – 4 км/час, после каждых 2 км отдыхайте 5-10 мин. Вы можете начинать ходить по дороге с незначительными подъемами, постепенно ускоряя темп.

Реабилитация после инфаркта миокарда - лечебная гимнастика.

В реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, первостепенная роль отводится лечебной гимнастике. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в трех залах и в четырех тренажерных залах с богатым набором тренажеров. Классификация степени тяжести больных, перенесших инфаркт миокарда, по четырем функциональным классам тяжести, разработанная академиком Д. М. Ароновым, используется врачами-реабилитологами в повседневной практике и при разработке индивидуальных программ.

Кроме функционального класса тяжести, учитывается реабилитационный потенциал (РП). Величина реабилитационного потенциала определяется комплексом медико-социальных, клинико-физиологических компонентов, одними из важнейших компонентов которого являются достаточный уровень физической активности, которая должна сформироваться к санаторной реабилитации, а также уровень компенсации имеющейся патологии.

При I функциональном классе рекомендуются лечебная гимнастика в тренирующем режиме продолжительностью 30-40 мин с ЧСС до 140 мин, занятия в группах здоровья, кратковременное (до 20 мин) участие в спортивных играх (волейбол, ручной мяч, настольный теннис, бадминтон), плавание, ходьба на лыжах, работа по дому (уборка квартиры, небольшой ремонт мебели, квартиры, подъем тяжести до 12-15 кг), работа на садовом участке не более 1–1,5 ч в день, исключая подъем тяжести свыше 12-15 кг, быстрая ходьба (до 110-130 шагов в минуту), кратковременные пробежки (до 1-2 мин) в среднем темпе. Половая активность не ограничивается.

При II функциональном классе рекомендуются лечебная гимнастика в щадяще-тренирующем режиме продолжительностью не более 30 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 130 в минуту, занятия в специальных группах длительных физических тренировок по программе «сильной» группы с ЛФК, элементами спортивных игр, тренировками на ВЭМ, кратковременные (до 10 мин) несостязательные спортивные игры (волейбол, настольный теннис, бадминтон), плавание в бассейне, дозированная ходьба на лыжах, разрешается работа по дому (уборка квартиры, приготовление пищи, поднятие тяжести до 6-8 кг), работа на садовом участке, за исключением обработки почвы лопатой, подъема и переноски тяжестей более 8 кг, умеренная ускоренная ходьба (до 110 шагов в минуту) и кратковременная (по 2-3 мин) быстрая ходьба в темпе 120-130 шагов в минуту, кратковременные пробежки в умеренном темпе (до 1-2 мин). Половая активность не ограничивается.

При III функциональном классе рекомендуются ЛФК в щадяще-тренирующем режиме продолжительностью не более 30 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 110 в минуту, занятия в группах длительных физических тренировок по программе «слабой» группы. Спортивные игры, плавание, ходьба на лыжах противопоказаны. Разрешаются ходьба в среднем темпе (до 80-90 шагов в минуту), легкие виды домашних работ. Половая активность ограничивается.

При IV функциональном классе активная физическая реабилитация противопоказана. Больным рекомендуется ЛФК в щадящем режиме, разрешается частичное самообслуживание. Для ускорения процесса выздоровления после перенесенного инфаркта миокарда необходимо проводить аэробные физические нагрузки, которые способствуют насыщению крови кислородом, их длительность составляет 20 мин. Аэробные нагрузки способствуют работе разнообразных групп мышц с заданной силой. В таком упражнении участвуют несколько крупных групп мышц, для них сердце и легкие осуществляют подачу кислорода. Это упражнение увеличивает сердечную и физическую выдержку, оно включает: спортивную ходьбу на тренажере «бегущая дорожка», где используется различная степень сложности, велотренажер, а также ходьба вокруг спортзала и плавание.

Известно, что регулярные физические нагрузки динамического типа снижают риск возникновения различной сердечно-сосудистой патологии. Риск развития смертельного исхода от ишемической болезни сердца у людей, которые каждый день в течение 20 мин занимаются физическими упражнениями небольшой степени интенсивности, на 30 % ниже такого же показателя у людей, ведущих малоподвижный образ жизни. Этот положительный эффект имеет связь с возможностью физической нагрузки влиять на артериальное давление, так как вызывает его снижение. Также физические нагрузки способствуют активации ряда метаболических процессов, в том числе они способствуют увеличению содержания «полезного» холестерина (холестерина липопротеидов высокой плотности), а также снижают уровень сахара в крови больных сахарным диабетом.

Психологическая реабилитация после инфаркта миокарда.

После прохождения больным стационарного лечения после перенесенного инфаркта миокарда вместе с физическим компонентом имеет большое значение психологический компонент. Существуют разнообразные типы реакции человека на заболевание, от адекватной до ипохондрической. Также велико значение семьи и хороших семейных отношений в периоде адаптации пациента к осуществлению жизнедеятельности вне стационара. Актуальность психологического компонента увеличивается в процессе завершения этапа реабилитации, когда пациент возвращается на рабочее место и происходит восстановление его социального статуса после перенесенного инфаркта миокарда. При успешной и удовлетворительной психической адаптации больные адекватно оценивают свое состояние, следуют рекомендациям врача и стараются вести активный образ жизни. Целью использования психотерапии при лечении инфаркта миокарда становится психологическая адаптация пациентов и ориентация на активный образ жизни. Большое внимание необходимо уделять ликвидации стрессовых, психоэмоциональных причин, которые повлекли развитие инфаркта. В реабилитационную программу входят такие компоненты, как психорегуляция, основанная на рассеянном гипнозе, гетеротренинг, идеомоторные тренировки, адаптационный тренинг, используется также обучение аутотренингу и технике саморегуляции. Со стороны ближайших родственников по отношению к пациенту, который перенес инфаркт миокарда, выявлено три основных типа реакций. В большинстве случаев поведение ближайших родственников основано на чувстве страха за состояние больного, что способствует его чрезмерной опеке, особенно актуально это в вопросах, которые касаются его физической активности. В основном такие родственники находятся около больного при посещении им поликлиники, на прогулках и ограничивают его минимальную физическую активность. Иногда у членов семьи пациента наблюдается тот тип реакции на болезнь родного человека, когда поведение родственников выражается полным отрицанием заболевания у пациента или снижена оценка тяжести перенесенного заболевания. «Золотая середина», которая образуется между двумя типами реакции ближайшего окружения пациента на его заболевание, и есть верная и адекватная реакция семьи на перенесенное заболевание. Также и взаимоотношения между мужем и женой после того, как один из них перенес острый инфаркт миокарда, становятся одним из наиболее значимых психотерапевтических, а иногда психотравматизирующих факторов, поэтому немаловажным условием будет семейная психотерапия. Значимый аспект – социальная реабилитация. Больной после перенесенного инфаркта миокарда является нетрудоспособным 4 месяца, потом пациента направляют на ВТЭК. К этому времени 50 % больных возвращается к своей трудовой деятельности, т. е. трудоспособность практически полностью восстанавливается. Если возникают осложнения, то временно присваивается группа инвалидности, чаще всего II, на 6-12 месяцев. Реабилитация в социальном плане – это восстановление социальной деятельности человека как субъекта общественной жизни; в медицинском плане – это ликвидация нарушений здоровья как причины нарушений дееспособности. После перенесенного инфаркта миокарда сроки временной нетрудоспособности (ориентировочные) составляют: при мелкоочаговом инфаркте миокарда, протекающем без осложнений, – приблизительно 2 месяца; при крупноочаговом (в том числе трансмуральном инфаркте миокарда) – 2-3 месяца; при мелкоочаговом или крупноочаговом осложненном инфаркте миокарда – 3-4 месяца. При рецидивирующем инфаркте миокарда, тяжелых нарушениях ритма и проводимости, выраженной хронической коронарной недостаточности, недостаточности кровообращения ПБ стадии больных направляют на медико-реабилитационную экспертную комиссию, которая или продлевает больничный лист свыше 4 месяцев (если реальна перспектива восстановления трудоспособности), или признает больного нетрудоспособным. При первом функциональном классе больные полностью трудоспособны, но освобождаются от ночных смен, дополнительных работ, командировок. Лица, профессия которых неразрывно связана с тяжелым физическим трудом, переводятся на другую работу. При втором функциональном классе больные трудоспособны, но только в случае, если их работа связана с легким физическим трудом, неинтенсивным физическим напряжением. При третьем функциональном классе больные признаются нетрудоспособными, если их профессия связана с физической нагрузкой и интенсивным психоэмоциональным напряжением. При четвертом функциональном классе больные нетрудоспособны.

Лечение психических нарушений у больных инфарктом миокарда. На первой неделе заболевания возможно развитие острого психоза, что обусловлено интоксикацией продуктами распада некротического очага, гипоксемией и нарушениями мозгового кровообращения. Обычно психозы возникают в вечернее время, протекают с резким двигательным возбуждением, нарушениями сна, у больных развивается тревога, страх, нередко при таких состояниях выявляются зрительные галлюцинации. Для купирования острых психозов рекомендуется внутривенное введение 1-2 мл седуксена (реланиума), 1-2 мл 0,25 %-ного раствора дроперидола (под контролем АД). Можно воспользоваться внутримышечным введением 1-02 мл галоперидола, 1 мл аминазина.