Эмфизема легких

Эмфизема легких (лат. Emphysema pulmonurn) – это заболевание, характеризующееся повышенной воздушностью легких за счет перерастяжения альвеол или их разрушения. При эмфиземе легких остаточный воздух составляет больше 20-30%.

Эмфизема легких – причины (этиология)

Наиболее частой причиной эмфиземы легких можно считать обструктивные формы бронхитов (см. Острый бронхит), хроническую пневмонию (см. Хроническая пневмония), длительную бронхиальную астму (см. Бронхиальная астма), профессиональные заболевания и т. д. Эмфизема легких возникает при механическом перерастяжении легких (у музыкантов) или тяжелой физической работе, когда она бывает связана с задержкой дыхания. Предрасполагающим моментом для развития эмфиземы легких является пожилой возраст.

Эмфизема легких – механизм возникновения и развития (патогенез)

Основными общими механизмами развития эмфиземы легких являются:

• нарушение нормального соотношения протеазы/α1–антитрипсин и оксиданты/антиоксиданты в сторону преобладания повреждающего стенку альвеол протеолитических ферментов и оксидантов;
• нарушение синтеза и функции сурфактанта;
• дисфункция фибробластов.

Фибробласты играют важную роль в процессе репарации легочной ткани. Известно, что структуризация и реструктуризация легочной ткани осуществляются за счет интерстиция и двух его главных компонентов – фибробластов и экстрацеллюлярного матрикса. Экстрацеллюлярный матрикс синтезируется фибробластами, он связывает бронхи, сосуды, нервы, альвеолы в единый функциональный блок. Таким образом струкгуризуется легочная ткань. Фибробласты вступают во взаимодействие с клетками иммунной системы и экстрацеллюлярным матриксом посредством синтеза цитокинов.

Основные компоненты экстрацеллюлярного матрикса – это коллаген и эластин. Первый и третий типы коллагена стабилизируют интерстициальную ткань, четвертый тип коллагена входит в состав базальной мембраны. Эластин обеспечивает эластические свойства легочной ткани. Связь между различными молекулами экстрацеллюлярного матрикса обеспечивают протеогликаны. Структурная связь между коллагеном и эластином обеспечивается протеогликанами декорином и сульфатом дерматана; связь между четвертым типом коллагена и ламинином в базальной мембране осуществляет протеогликан гепарансульфат.

Протеогликаны влияют на функциональную активность рецепторов на поверхности клеток и участвуют в процессах репарации легочной ткани.

Ранняя фаза репарации легочной ткани связана с пролиферацией фибробластов. Затем в участок поврежденной легочной ткани мигрируют нейтрофилы, где принимают активное участие в деполимеризации молекул экстрацеллюлярного матрикса. Эти процессы регулируются различными цитокинами, продуцируемыми альвеолярными макрофагами, нейтрофилами, лимфоцитами, эпителиальными клетками, фибробластами. В репаративный процесс вовлекаются цитокины – факторы роста тромбоцитов, колониестимулирующий фактор гранулоцитов/макрофагов. Депо цитокинов формируется в экстрацеллюлярном матриксе и регулирует пролиферативную активность фибробластов.

Таким образом, в развитии эмфиземы легких большую роль играет нарушение функции фибробластов и адекватных процессов репарации поврежденной легочной ткани.

Основными патофизиологическими последствиями эмфиземы являются:

• спадение (коллапс) мелких бесхрящевых бронхов на выдохе и развитие нарушений легочной вентиляции обструктивного типа;
• прогрессирующее уменьшение функционирующей поверхности легких, что приводит к редуцированию альвеолярно–капилляр–ных мембран, резкому снижению диффузии кислорода и развитию дыхательной недостаточности;
• редукция капиллярной сети легких, что приводит к развитию легочной гипертензии.

Эмфизема легких – патологическая анатомия

Патологоанатомические изменения при эмфиземе легких характеризуются разными стадиями гибели перегородок между альвеолами, вследствие чего альвеолы сливаются, образуя пузыри (буллезная эмфизема легких). Разрушенные альвеолы уже не поддаются восстановлению. Легкие становятся раздутыми и утрачивают свои эластические свойства.

Эмфизема легких – симптомы (клиническая картина)

Основной жалобой больных эмфиземой легких является одышка, которая в начале заболевания может появляться только при физической нагрузке, а затем и в покое. У больных эмфиземой легких, одышка усиливается при перемене погоды, в осенне-зимний период, при простудных заболеваниях, обострении бронхита. Одышка резко усиливается во время приступа кашля: сразу после него больной не может говорить. Одышка обычно носит экспираторный характер; здоровый человек выдыхает воздух, а больной эмфиземой легких "выдавливает" его. Во время выдоха у больных эмфиземой легких, происходит повышение внутригрудного давления, вследствие чего набухают шейные вены. Если присоединяется сердечная недостаточность, набухание вен не исчезает и в фазе вдоха.

При осмотре больного эмфиземой легких обращает на себя внимание одутловатость лица, акроцианоз, цианоз слизистых оболочек, щек, носа и мочек ушей, серо–землистого цвета кожа. Часто отмечаются миндалевидные ногти, которые переходят в когтеобразные, а затем образуются ногти типа часовых стекол. Пальцы в виде барабанных палочек, обычно являются последней стадией этих изменений. При длительном течении заболевания грудная клетка приобретает бочкообразную форму. Надключичные ямки обычно сглажены или выбухают, под ключицами также отмечается выбухание. В акте дыхания больного эмфиземой легких, активно участвуют вспомогательные дыхательные мышцы. Благодаря сокращению их во время вдоха ригидная грудная клетка поднимается вверх всем "каркасом".

Перкуторно у больного эмфиземой легких, определяется коробочный звук. Характерным признаком эмфиземы легких является ограничение подвижности нижнего края и дыхательной экскурсии легких. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание и при сопутствующем бронхите рассеянные сухие хрипы. При грубых анатомических изменениях легких дыхание у больного эмфиземой легких, бывает резко ослабленным.

При рентгенологическом исследовании больного эмфиземой легких, отмечается повышенная прозрачность легких. Границы легких опущены, подвижность диафрагмы резко ограничена.

Эмфизема легких ведет к значительному увеличению в них объема остаточного воздуха. Соответственно происходит снижение МЛВ и ЖЕЛ, которая может уменьшаться в 2,5-3 раза. Уменьшение легочной вентиляции ведет к повышению работы аппарата дыхания, особенно дыхательной мускулатуры, и увеличению расхода кислорода. С целью уменьшения гипоксии тканей при эмфиземе легких, подключаются компенсаторные механизмы. К ним относятся учащение сердечных сокращений, способствующее увеличению минутного объема крови, увеличение массы эритроцитов (компенсаторный эритроцитоз).

При эмфиземе легких постоянная напряженная работа сердца при ограниченном поступлении к мышце кислорода является одной из причин постепенно прогрессирующей дистрофии миокарда, которая заканчивается сердечной (правожелудочковой) недостаточностью. Тогда к легочной недостаточности присоединяется сердечная недостаточность с характерными для нее клиническими симптомами. У таких больных тяжело протекают бронхит и пневмония (см. Пневмония).

Эмфизема легких – течение

Эмфизема легких обычно постепенно прогрессирует. Смерть может наступить от легочно-сердечной недостаточности.

Эмфизема легких – лечение

Лечение эмфиземы легких направлено в первую очередь на то, чтобы устранить дыхательную недостаточность, а также на лечение той болезни, в следствии которой у человека и проявилась эмфизема. Хорошие результаты показывает лечение народными средствами, однако, ни в коем случае не стоит отказываться от помощи традиционной медицины.

Основные мероприятия направлены на борьбу с дыхательной недостаточностью и терапию основного заболевания, вызвавшего развитие эмфиземы легких.Отказ от курения является чрезвычайно важным мероприятием. Оно должно занимать первое место в лечении данной патологии. При этом необходимо иметь в виду следующее: одномоментное прекращение курения имеет больший эффект, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет; высокая мотивация отказа от курения является основным фактором, определяющим успех; жевательные резинки и накожные аппликаторы, содержащие никотин, помогают снизить тягу к курению, особенно если они применяются в комплексе мероприятий, направленных на отказ от курения.

При обострении хронического воспалительного процесса в легких назначают антибактериальные препараты, при наличии бронхоспастического синдрома – бронхолитические средства. Основными группами бронхолитических препаратов являются антихолинергические средства (атровент, беродуал), теофиллины (теопек, теотард, эуфиллин и др.), бета-2 симпатомиметики (сальбутамол, беротек). Выбор препарата и объем терапии зависят от степени тяжести заболевания. В целом лечение схоже с лечением, проводимым при хронических бронхитах (см. Хронический бронхит).

При развитии дыхательной недостаточности используется дыхательная гимнастика, что способствует улучшению вентиляции легких, газообмена. При хронической дыхательной недостаточности I степени с успехом применяется гипокситерапия. Больной дышит атмосферным воздухом со сниженным (до 11-12 %) содержанием кислорода в течение 5 минут, а затем 5 минут дышит атмосферным воздухом с нормальным содержанием кислорода. В течение одного сеанса выполняют 6 таких циклов. Каждый день проводят 1 сеанс. Курс лечения продолжается 15-20 дней.

При наличии выраженной дыхательной недостаточности проводят длительную малопоточную кислородную терапию. В качестве источника кислорода в домашних условиях используют баллоны со сжатым кислородом или концентраторы, портативные аппараты для получения кислорода из комнатного воздуха. Продолжительность малопоточной кислородотерапии составляет не менее 18 часов в сутки. При невозможности выполнения малопоточной оксигенотерапии проводятся ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры.

Иногда используют вспомогательную искусственную вентиляцию легких с помощью респираторов любого типа, регулируемых по объему, частоте или давлению.

Для коррекции дыхательной недостаточности применяется также аэроионотерапия. Она производится по 1 сеансу в день, курс лечения продолжается 15-20 дней.

При длительной обструкции дыхательных путей повышение напряжения всех дыхательных мышц становится хроническим. Лечение утомления дыхательных мышц, в том числе и диафрагмы, является важным наряду с использованием медикаментозных препаратов для лечения эмфиземы легких. Широко используются различные тренировки, обеспечивающие нормальный режим работы мышц. Лечебная физкультура, направленная на уменьшение мышечного тонуса и улучшение бронхиальной проходимости, дает наилучший эффект при бронхиальной обструкции.

Наиболее простым, но очень важным упражнением является тренировка дыхания с помощью создания положительного давления в конце выдоха. Осуществить эти упражнения просто. Можно использовать негофрированные шланги различной длины, через которые дышит больной, и создать установки водяного затвора (банка, наполненная водой). После достаточно глубокого вдоха следует как можно медленнее выдыхать через шланг в банку, наполненную водой.

Для улучшения дренажной функции используются специальные дренажные положения и упражнения с форсированным удлиненным выдохом.

Позиционный (постуральный) дренаж – это использование определенного положения тела для лучшего отхождения мокроты. Позиционный дренаж выполняется у больных хроническим бронхитом (особенно при гнойных формах) при снижении кашлевого рефлекса или слишком вязкой мокроте. Он также рекомендуется после эндотрахеальных вливаний или введения отхаркивающих средств в виде аэрозоля.

Его выполняют 2 раза в день (утром и вечером, но можно и чаще) после предварительного приема бронхорасширяющих и отхаркивающих средств (обычно настоя термопсиса, мать-и-мачехи, багульника, подорожника), а также горячего липового чая. Через 20-30 минут после этого больной поочередно занимает положения, способствующие максимальному опорожнению от мокроты определенных сегментов легких под действием силы тяжести и "стеканию" мокроты к кашлевым рефлексогенным зонам. В каждом положении больной выполняет вначале 4-5 глубоких медленных дыхательных движений, вдыхая воздух через нос, а выдыхая через сжатые губы. Затем после медленного глубокого вдоха производит 3-, 4-кратное неглубокое покашливание 4-5 раз. Хороший результат достигается при сочетании дренажных положений с различными методами вибрации грудной клетки над дренируемыми сегментами или ее компрессии руками на выдохе, массажем, проделанным достаточно энергично.

Постуральный дренаж противопоказан при кровохаркании, пневмотораксе и возникновении во время процедуры значительной одышки или приступа удушья.

Эмфизема легких – профилактика

Профилактика эмфиземы легких сводятся к своевременному лечению бронхитов и пневмоний (противовоспалительные, отхаркивающие средства и бронхолитики). Огромную роль играет лечебная физкультура. При наличии сердечной недостаточности необходимо раннее назначение средств, влияющих на мышцу сердца (препараты дигиталиса, АТФ и др.).