Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит (лат. Pyelonephritis acuta) – это инфекционно-воспалительный процесс одновременно или по очереди поражающий лоханку и ткань самой почки. В конечной стадии обычно вовлекаются клубочки и сосуды почек.

Острый пиелонефрит – причины (этиология)

Пиелонефрит острый возникает вследствие распространения инфекции (кишечная палочка, кокковая флора) из почечной лоханки на почечную ткань при остром пиелите или в результате попадания инфекции в почку и ее лоханку гематогенным путем, что наблюдается при наличии очагов инфекции в организме (хронический тонзиллит (см. Хронический тонзиллит), остеомиелит (см. Остеомиелит) и др.) или во время острых инфекционных заболеваний (ангина (см. Ангина), сепсис (см. Сепсис), брюшной тиф (см. Брюшной тиф) и т. д.). Следует отметить, однако, что проникновение бактерий в почку и лоханку не всегда приводит к возникновению острого пиелонефрита и очагового нефрита: очень часто наблюдается бактериурия без признаков поражения почечной ткани. Одним из условий, способствующих возникновению пиелонефрита, является затруднение оттока мочи из почки (камень мочеточника, его перекрут и т. д.).

Острый пиелонефрит – патогенез

Морфологически как первичный, так и вторичный острый пиелонефрит может протекать в виде серозного (чаще) и гнойного (реже) воспалительного процесса с преимущественной его локализацией в интерстициальной ткани.

При остром серозном пиелонефрите почка увеличена, темно-красная. Вследствие повышения внутрипочечного давления при рассечении фиброзной капсулы ткань почки выпячивается (пролабирует). Гистологически в интерстициальной ткани обнаруживаются многочисленные периваскулярные инфильтраты.

Для серозного пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность поражения: очаги воспалительной инфильтрации чередуются с участками неизмененной (здоровой) почечной ткани. Отмечается также отек интерстициальной ткани со сдавлением почечных канальцев. В большинстве случаев наблюдаются явления паранефрита, отек околопочечной клетчатки. При своевременно начатом активном лечении и благоприятном течении заболевания можно добиться обратного развития воспалительного процесса. В других случаях серозный пиелонефрит переходит в гнойный с более тяжелыми клинической картиной и течением.

Острый гнойный пиелонефрит морфологически проявляется в виде гнойничкового (апостематозного) нефрита, солитарного абсцесса и карбункула почки. В случае проникновения инфекции урогенным путем наблюдаются значительные изменения в лоханке и чашках: слизистая оболочка их гиперемирована, полости расширены, в просвете содержится гной. Нередко имеют место некрозы сосочков пирамид. Очаги гнойного воспаления могут сливаться между собой и вести к разрушению пирамид. В дальнейшем в патологический процесс вовлекается и корковое вещество почки с развитием в нем мелких абсцессов (гнойничков) – апостематозного нефрита.

При гематогенном пути распространения инфекции множественные гнойнички величиной от булавочной головки до горошины сперва образуются в корковом, а затем в мозговом веществе почки. Вначале они находятся в интерстиции, затем поражают канальцы и наконец – клубочки. Гнойнички могут располагаться в виде одиночных мелких абсцессов либо группами. При снятии фиброзной капсулы поверхностно расположенные гнойнички вскрываются. Па разрезе они видны и в корковом и в мозговом веществе. Почка увеличена, темно-вишневого цвета, околопочечная клетчатка резко отечна. Изменения в лоханке и чашках обычно менее выражены, чем при урогенном гнойном пиелонефрите. Сливаясь между собой, мелкие гнойнички образуют более крупный гнойник – солитарный абсцесс.

Карбункул почки представляет собой крупный гнойник (от чечевичного зерна до размеров куриного яйца), состоящий на разрезе из нескольких или многих сливающихся между собой мелких гнойничков. Внешне он напоминает карбункул кожи, по аналогии с которым и получил свое название. Иногда может сочетаться с апостематозным нефритом; чаще бывает односторонним и одиночным. Одновременное развитие карбункулов в обеих почках встречается редко (примерно в 5% случаев). Как и при других формах острого гнойного пиелонефрита, возможно развитие гнойного паранефрита.

Рассмотренные варианты острого гнойного пиелонефрита представляют собой различные стадии одного и того же гнойно-воспалительного процесса. Кроме того, микроскопически обнаруживаются расширение канальцев и собирательных трубочек, в интерстициальной ткани – лейкоцитарные (иногда массивные) инфильтраты, на месте которых при благоприятном течении заболевания развивается рубцовая ткань. При выздоровлении от острого пиелонефрита сморщивания почки не происходит, поскольку развитие рубцовых изменений вследствие гибели почечной ткани носит не диффузный, а очаговый характер.

Острый пиелонефрит – патологическая анатомия

При остром пиелонефрите, почки несколько увеличены в объеме, слизистая оболочка лоханки воспалена, отечна, местами изъязвлена. У больного пиелонефритом, при нарушении оттока мочи лоханка содержит гной. При пиелонефрите, наблюдается воспалительная инфильтрация почечной ткани, более выраженная у верхушек пирамид; местами обнаруживаются очажки нагноения.

Острый пиелонефрит – симптомы (клиническая картина)

В большинстве случаев Пиелонефрит острый проявляется тяжелым общим состоянием больных, высокой лихорадкой неправильного типа, ознобом, тупыми болями в пояснице. У больных пиелонефритом, при распространении воспаления на мочевой пузырь и уретру возникают болезненные позывы на мочеиспускание и рези при нем. У больных острым пиелонефритом, исследование мочи обнаруживает пиурию и бактериурию. Однако при полной закупорке мочеточника и одностороннем поражении при остром пиелонефрите, изменений в моче может не выявиться. Наиболее тяжело протекает особая форма острого пиелонефрита, встречающаяся преимущественно у тяжелых диабетиков (см. Сахарный диабет), при которой происходит некроз почечных сосочков. Наблюдаются и стертые формы острого пиелонефрита, обычно на фоне общих тяжелых заболеваний. В этих случаях пиелонефрита, поражение почек можно заподозрить только на основании данных исследования мочи.

Острый пиелонефрит – лечение

Пиелонефрит обычно лечат антибиотиками. Их назначают или эмпирически (т.е. уже апробированные), или по результатам чувствительности к антибиотикам выделенного при посеве мочи микроорганизма. Из рекомендованных препаратов предпочтение отдается антибиотикам с широким спектром действия. Обычно при не осложненном пиелонефрите, антибиотики назначаются внутрь. Длительность курса лечения – не менее двух недель, хотя часто симптомы болезни начинают исчезать в первые 3-4 дня лечения.

Широко известны такие антибактериальные препараты для эмпирического лечения бактериальных инфекций мочевыделительной системы, как "Бисептол", фторхинолоны, ципрофлоксацин, левофлоксацин. Другие антибактериальные препараты для лечения пилонефрита применимы в случае нечувствительности выявленных бактерий к апробированным лекарствам или наличии у пациента аллергии на них. После завершения лечения антибиотиками требуется контрольное исследование мочи, для определения эффективности терапии. Оно включает анализ мочи на наличие бактерий, белка и нормализации содержания лейкоцитов.

Для госпитализации больного есть следующие показания: высокая температура тела, озноб или многократная рвота, реальная угроза обезвоживания организма. Таким больным восполнение жидкости и антибиотики назначаются внутривенно. Необходимо знать, что выраженное повышение температуры тела, озноб требуют пристального внимания. Они могут предвестниками генерализации инфекции (попадание бактерии в кровяное русло и распространение по всему организму).

Если при обследовании обнаружится закупорка одного из мочеточников "камешком", который "перекрыл" выход мочи из почки – то используют метод "малой хирургии". Камень удаляют с помощью специального приспособления, введенного через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, а затем в мочеточник.

После окончания антибактериальной терапии и исчезновения симптомов пиелонефрита врач может назначить дополнительные исследования, которые включают:

• внутривенную урографию (введение контраста в венозную систему с его выделением почками и, соответственно, рентгеновским контрастированием их чашечно-лоханочной системы);
• ультразвуковое исследование мочевыделительной системы;
• цистоскопию (осмотр мочевого пузыря через цистоскоп – специальный оптический прибор, введенный в просвет пузыря через мочеиспускательный канал).

Острый пиелонефрит – профилактика

Основной рекомендацией по профилактике пиелонефрита служит лечение основных заболеваний, способных его спровоцировать. Такими заболеваниями являются: мочекаменная болезнь (см. Мочекаменная болезнь) и аденомы предстательной железы (см. Аденома предстательной железы), а также заболевания, сопровождающиеся нарушением оттока, мочи из почки. Беременным женщинам, особенно с многоплодием, многоводием, с крупным плодом и с узким тазом необходимо не реже 1 раза в месяц проводить бактериологический анализ мочи и, по показаниям, исследование уродинамики.

Лечебная физкультура "не срабатывает" при заболеваниях органов мочевыделения. Применяется только общеукрепляющая лечебная гимнастика, так как пиелонефрит – это специфическое заболевание почек. Частые боли в поясничной области не дают возможности заниматься физической культурой регулярно и с полной отдачей сил. И хотя лечебная физкультура проверенное и эффективное средство борьбы с заболеваниями, она, к сожалению, не дает положительных результатов (при пиелонефрите), кроме временного улучшения общего состояния.

Вот ряд небольших правил, которые помогут Вам снизить риск заболевания пиелонефритом: 

• почаще "вымывайте" бактерий. Не давайте им обосновываться и плодиться. Для этого в дневной рацион необходимо включать побольше жидкостей. Воды среди них должно быть не менее полулитра. Водное "питание" увеличивает образование мочи и ее обновление. Бактерии не успевают "зацепиться" за вас. Одновременно этот шаг является профилактикой мочекаменной болезни, одного из провокаторов пиелонефрита;
• постоянно пейте клюквенный или другие кислые соки, богатые витамином С. Они подкисляют мочу, а это не по нутру бактериям. Они медленно растут;
• во время гигиены в области промежности женщины должны соблюдать правило подтирания: спереди – назад. При этом уменьшается риск попадания бактерий с кожных покровов и прямой кишки в мочевыводящие пути;
• перед интимом необходим туалет наружных половых органов. Это снижает риск попадания бактерий в мочевыводящие пути во время сексуального контакта;
• если не выполнено предыдущее правило, то после половой близости следует помочиться и таким способом удалить попавшие в мочевые пути бактерии;
• женщинам, с частыми дизурическими расстройствами из-за инфекций мочевыводящих путей, после полового акта лучше принять антибактериальный препарат (однократно или дважды).

В случаях застоя мочи из-за структурных нарушений мочевыводящей системы хирургическое лечение, восстанавливающее нормальный отток, также является профилактическим мероприятием, направленное на снижение риска рецидивов пиелонефрита.