Острый гнойный перитонит

Острый гнойный перитонит – это острый воспалительный процесс, который протекает в области брюшины и сопровождается тяжелыми симптомами с одновременным нарушением нормального функционирования всех жизненно важных систем организма человека.

Острый гнойный перитонит – причины (этиология)

Первичный бактериальный перитонит встречается редко. Он возникает в результате проникновения инфекции гематоген­ным или лимфогенным путем и вызывается чаще всего пневмококками, стафилококками или стрептококками. В большинстве случаев зараже­ние брюшины происходит вторично, в результате гнойного заболевания какого–либо органа брюшной полости. Чаще всего источником перитони­та является гнойный аппендицит. На втором месте стоят перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, а также острый холецистит. Далее идут острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, ост­рый мезентериальный тромбоз и др. Несмотря на то что перитониты, как правило, вызываются смешанной флорой, ведущее значение имеет какой–либо один вид микроба. Чаще всего это кишечная палочка, ре­же – стрептококк. Стрептококковые перитониты протекают тяжело. Летальность при них в 2 раза выше, чем при перитонитах, вызванных кишечной палочкой или другой флорой.

Для развития перитонита не обязательно нарушение целостности всех слоев полого органа. Иногда микробы проникают в брюшную полость при нарушении только слизистой или серозной оболочки и вызывают перитонит. Проникновение инфекции в брюшину через кишечную стенку без ее перфорации может наблюдаться при нарушении кровообращения в ней (тромбоз сосудов брыжейки) или в результате поражения ее гной­ным воспалительным процессом (острый энтерит и др.), приводящим к снижению ее барьерной функции. В практике встречаются перитониты, при которых источник инфекции, вызвавшей их, находится в отдалении от брюшины. Такие перитониты, хотя и редко, могут наблюдаться при ан­гине, сепсисе, пневмонии, остеомиелите и других заболеваниях. Их на­зывают гематогенными.

Острый гнойный перитонит – механизм возникновения и развития (патогенез)

Продукты жизнедеятельности микробов и аутолитических процессов, образующиеся при перитоните, приводят к интоксика­ции. Наступает мобилизация сосудисто–активных субстанций, таких, как адреналин, норадреналин, гормоны коры надпочечников, гистамин и кинины. Последние вызывают сильное расширение капилляров и повышен­ную проницаемость их стенок. В результате в брюшной полости накап­ливается большое количество жидкости с высоким содержанием морфо­логических элементов и белка. Наряду с этим жидкость и электролиты теряются со рвотой, а также в результате задержки значительного коли­чества этих веществ в кишечнике, вследствие нарастающей кишечной атонии или паралитической непроходимости. Большая потеря жидкости приводит к обезвоживанию организма, что выражается в уменьшении количества циркулирующей плазмы. Развиваются гиповолемия, гемоконцентрация и нарушения микроциркуляции. Нарушение обратного всасывания в кишечнике воды и экссудата усугубляет гиповолемию.

Тяжелые изменения функционального характера различных органов и нейроэндокринной регуляции при перитоните зависят не только от разд­ражения рецепторов брюшины и гиповолемии, но и от интоксикации, вы­зываемой веществами, образующимися в брюшной полости и в кишеч­нике в результате жизнедеятельности микробов, аутолитических процессов и извращения метаболизма тканей. Микробы и их токсины в боль­шом количестве попадают в лимфатические пути и кровь. Значительная часть их по системе воротной вены проникает в печень. Печень является самым мощным обезвреживающим органом и первым барьером на пути различных токсинов. Изменения в печени в связи с нарастающим ток­сическим воздействием на нее приводят к значительному снижению ее антитоксической функции. Уменьшается способность к мочевинообразованию, нарушается синтез белка, извращаются энергетические процессы. В результате вредных токсических воздействий печень постепенно утра­чивает барьерную функцию, что в свою очередь приводит к нарастанию интоксикации как за счет прогрессирующего перитонита, так и в резуль­тате нарушения обменных процессов в самой печени и других органах. Поражается канальцевый аппарат почек. Канальцевая недостаточность вызывает нарушение обратного всасывания. Появляется полиурия при гипостенурии, наступает азотемия, развивается метаболический ацидоз. Поступление в кровь различных ядов (токсины, аммиак, гистамин и дру­гие метаболиты) приводит к дальнейшему угнетению обменных процес­сов во всех тканях, отражается на функции сердечно–сосудистой систе­мы, способствует углублению нарушений электролитного баланса и кислотно–щелочного состояния, заканчиваясь иногда необратимыми из­менениями гомеостаза.

В патогенезе перитонита наряду с гиповолемией и токсическим факто­ром большое значение имеет нарушение функции желудочно–кишечного тракта (функциональная непроходимость). Парез кишечника приводит к повышенному освобождению аммиака и гистамина, нарушаются про­цессы всасывания и пристеночного пищеварения, вследствие чего в ки­шечнике скапливается большое количество содержимого, которое раз­лагается и служит прекрасной средой для развития микроорганизмов. Все это усиливает уже имеющиеся нарушения микроциркуляции.

Таким образом, перитонит представляет собой комплекс морфологи­ческих нарушений и функциональных сдвигов, при которых выявляется сложное взаимодействие нейроэндокринных реакций, гиповолемии, ин­токсикации, паралитической кишечной непроходимости, постоянно влия­ющих друг на друга и приводящих к недостаточности гемодинамики, ды­хания, нарушению обменных процессов в тканях организма. При мест­ных и осумкованных перитонитах весь этот сложный комплекс наруше­ний наблюдается далеко не всегда; чаще они протекают со слабо, выра­женными общими проявлениями.

Острый гнойный перитонит – патологическая анатомия

При остром гнойном перитоните патологоанатомические изменения зависят от многих факторов: харак­тера возбудителя, общей реактивности организма, возраста больного, распространенности и длительности развития процесса и т. д. На сте­пень морфологических изменений влияет также лечение антибиотиками. При перитоните происходят изменения во всех органах брюшной полос­ти. Гнойно–воспалительный процесс, поражая висцеральный листок брю­шины желудка или кишечника, может распространяться на мышечные и даже подслизистые слои этих органов. Воспалительный процесс с брюшины по лимфатическим путям распространяется в первую очередь по брыжейке кишечника. Стенка кишки гиперемирована, утолщена и отеч­на, часто с отложениями фибрина. Со стороны слизистой оболочки наблюдаются гиперемия, местами кровоизлияния и изъязвления.

Основными местами скопления гноя при перитоните являются малый таз, латеральные каналы, сальниковая сумка и поддиафрагмальнос пространство.

Перитонеальный экссудат может распространяться из правого подреберья в правую поддиафрагмальную полость или проникнуть через правый боковой канал в под­вздошную ямку и спуститься в таз. При прогрессировании процесса и накоплении экссудата гной продвигается по левому латеральному каналу в левую поддиафрагмальную полость (рис. 95). Значи­тельные изменения происходят в крове­носных и лимфатических сосудах кишеч­ника, сальнике и прилегающих тканях и органах. Вначале сосуды переполняются кровью, затем появляются тромбы. Этот процесс может перейти на крупные веноз­ные стволы и даже воротную вену. Раз­вившийся в этих случаях гнойный тромбофлебит приводит к образованию мно­жественных абсцессов печени. Пораже­ние гнойным процессом лимфатических сосудов и узлов ведет к брыжеечным и забрюшинным лимфангитам и лимфаде­нитам.

Развивается парез желудочно–кишечного тракта. Желудок и кишечник растяну­ты, переполнены большим количеством разлагающегося содержимого и газов. При микроскопическом исследо­вании видны многочисленные круглоклеточные инфильтраты, распрост­раняющиеся с висцеральной брюшины на мышечную оболочку и подслизистый слой. Печень застойна, полнокровна. Селезенка малых размеров, сморщенная, дряблая, соскоб пульпы скудный. Значительные изменения претерпевает почка. Глубокие патологоанатомические изменения происходят и в нервной системе. Гистологические исследования указывают на значительные дегенеративные изменения в волокнах периферической нервной системы, нервных клетках солнечного сплетения, ветвях симпа­тического и блуждающего нервов.

Острый гнойный перитонит – симптомы (клиническая картина)

Течение и симптоматика перитонита зависят от многих причин: вида и вирулентности микробов, состояния иммунобиологических сил орга­низма, предшествующего лечения и др. Время, прошедшее с момента возникновения воспаления брюшины, несомненно, сказывается на харак­тере клинических проявлений и поэтому положено в основу деления перитонита по фазам его развития. Такое деление несколько условно, по­скольку воспалительный процесс брюшины не всегда претерпевает все фазы развития и в результате лечения может оборваться па той или иной фазе. Кроме того, нет четких границ перехода одной фазы в дру­гую. Мы придерживаемся мнения В. И. Стручкова, считающего, что наиболее целесообразно подразделять перитонит на три фазы.

Первая фаза продолжается 1–2 сут. Она характеризуется ограниченным воспалительным процессом, проявляющимся гиперемией брюшинного покрова и образованием серозного или фибринозно–гнойного экссудата, при всасывании которого наблюдается нерезко выраженная интоксика­ция. Клинически отмечаются некоторое возбуждение больного, умерен­ное повышение температуры, учащение пульса, изменение состава кро­ви (лейкоцитоз, нейтрофилез). Больной жалуется на сильные боли в жи­воте, особенно в области источника перитонита, тошноту. Появляются рвота, напряжение мышц живота, симптом Блюмберга – Щеткина.

Вторая фаза продолжается обычно с 3–го по 5–й день заболевания. Ввиду того что за это время в воспалительный процесс вовлекается все большая часть брюшины, интоксикация возрастает и приводит к нару­шению компенсаторных механизмов. Прежде всего это выражается в параличе капилляров и более крупных сосудов органов брюшной полос­ти, депонировании в них крови и резком нарушении кровообращения. Пульс учащается до 120–140 в минуту, уменьшается его наполнение. Отмечается ухудшение состояния больного, рвота становится упорной. Боли в животе приобретают распространенный характер, кишечник рез­ко вздут, симптом Блюмберга – Щеткина по всему животу. Перкуторно в отлогих местах живота определяется выпот. Наблюдаются вы­раженный гиперлейкоцитоз и нейтрофилез.

Третья фаза перитонита протекает по–разному. В одних случаях в результате комплексного лечения уже на 4–6–й день с момента забо­левания определяются отграничение и уменьшение гнойно–воспалительного процесса. В связи с этим интоксикация быстро уменьшается, сос­тояние больного улучшается и процесс заканчивается. В других случаях заболевание прогрессирует, нарастает интоксикация, что проявляется ухудшением общего состояния больного: сознание становится спутанным или появляется эйфория, пульс нитевидный, артериальное давление рез­ко снижается. Несмотря на резкое вздутие живота, боли и раздражение брюшины выражены меньше. Резко нарушаются функции почек, печени, в результате чего быстро наступает летальный исход. При применении антибиотиков наблюдаются стертые формы воспаления брюшины, что затрудняет определение фазы перитонита. Трудно обнаружить фазность течения процесса и при редко встречающихся молниеносных формах пе­ритонита, когда смерть наступает через 1–2 сут.

При осмотре больного с разлитым перитонитом обращают на себя внимание заостренные черты лица, запавшие глаза, бледная, нередко серо–землистая с несколько синюшным оттенком, покрытая холодным потом кожа (лицо Гиппократа). Конечности холодные, выражен акроцианоз. В особо тяжелых случаях появляется субиктеричность кожи и склер. Наблюдается грудной тип дыхания, вздутие живота, не участвующего в акте дыхания, сухость слизистых оболочек, сухой обложенный язык, глухой голос, повторная рвота; сознание обычно сохранено. Больные жалуются на боли в животе, слабость, жажду, одышку. Наиболее постоянными ранними симптомами разлитого гнойного перитонита явля­ются: боль в области живота, симптом Блюмберга – Щеткина, защитное напряжение мышц живота, тошнота и рвота, выпот в брюшной полости, нарез кишечника.

При перфорации полых органов боль возникает внезапно; ее сравнива­ют с ударом кинжала. Гнойно–воспалительные заболевания органов жи­вота характеризуются постепенным развитием болей. При послеопера­ционном перитоните, если прорезывание швов не сопровождается исте­чением содержимого из полою органа, боли появляются постепенно.

Локализация болей вначале обычно соответствует источнику инфекции. При распространении гнойного экссудата по брюшной полости боль становится менее интенсивной, но постоянной, носит разлитой характер.

Характерным и ранним признаком перитонита является симптом Блюмберга – Щеткнна, заключающийся в том, что боль резко усилива­ется при быстром отнятии руки от брюшной стенки после ее глубокой пальпации. Важным, постоянным симптомом служит напряжение мышц живота. Этот симптом возникает в начальных стадиях развития пери­тонита и бывает более резко выражен в области органа, являющегося источником воспаления брюшины. По этой причине ему придают не толь­ко диагностическое, но и дифференциально–диагностическое значение. Степень напряжения мышц живота может быть различной – от слабой до резко выраженной (доскообразный живот). Напряжение мышц выяв­ляется путем осторожной сравнительной пальпации правой и левой по­ловины живота. Симптом мышечного напряжения у пожилых людей и у лиц, получающих антибиотики, может быть выражен слабо.

С самого начала развития перитонита наблюдаются тошнота и рвота. Сначала они носят рефлекторный характер, а по мере развития процесса становятся следствием паралитической кишечной непроходимости. Паралич желудка и кишечника возникают не сразу. В начале заболева­ния перистальтика сохранена, в дальнейшем она исчезает, наступает «гробовая тишина» в животе. При применении больших доз антибиотиков перистальтика может сохраняться даже при разлитом перитоните. Тяжелые токсические прободные перитониты с резко выраженной инток­сикацией иногда с самого начала протекают при отсутствии перисталь­тики. Характерным признаком перитонита служит накопление в брюш­ной полости экссудата, который появляется в первые же часы развития процесса.

Положение больных в кровати спокойное. Обычно они лежат непо­движно на спине с несколько приведенными (с целью ослабления болей) к животу бедрами. В поведении больных сначала наблюдаются беспо­койство и страх; эта стадия переходит в эйфорию. Изредка наступает полузабытье или бред. Учащение пульса до 120–140 в минуту и плохое его наполнение – один из самых постоянных симптомов воспаления брюшины.

Озноб при перитоните свидетельствует о неблагоприятном септиче­ском течении его и переходе гнойного процесса на вены внутрибрюшинных органов с развитием тромбофлебитов.

Появление в моче белка, эритроцитов, цилиндров говорит о нарушении функции почек. При тяжелых формах перитонита количество мочи уменьшается, она приобретает темный цвет, содержит много солей, по­является сахар и много лейкоцитов. Уменьшение количества суточной мочи является плохим прогностическим признаком и, наоборот, значительное увеличение ее свидетельствует о начале выздоровления.

Описанная клиническая картина типична для уже развившегося раз­литого гнойного перитонита. Однако практически наиболее важно диагностировать появление самой начальной фазы патологического процесса. Для этого необходимо путем тщательного анамнеза и объективного исследования выявить симптомы первичного заболевания, явившегося источником перитонита, поскольку ранние симптомы воспаления брюшины тесно связаны с очагом этого первичного заболевания. Так, при перитонитах, возникших вследствие аппендицита, боли н напряжение мышц живота вначале наблюдаются только в правой подвздошной области и лишь затем распространяются по всему животу. Для перфоративных перитонитов характерна вначале резкая, «кинжальная» боль в области больного органа, сопровождающаяся симптомами шока; впоследствии развивается типичная клиническая картина воспаления брюшины. Серь­езные трудности представляет диагностика послеоперационного пери­тонита, так как его проявления маскируются реакцией брюшины на опе­рационную травму. Трудно распознать перитонит, если он протекает со стертыми основными клиническими симптомами.

Острый гнойный периторит – рентгенологическое исследование

Установлению диагноза воспаления брюшины может способствовать рентгенологическое исследование. Так, уже при обычной рентгеноскопии живота иногда в брюшной полости можно обнаружить наличие газа (перфоративный перитонит). При абсцессах, локализую­щихся в области поддиафрагмального пространства, обнаруживаются приподнятый купол диафрагмы и газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости. В области кишечника могут наблюдаться участки интенсивного затемнения нередко с наличием уровня жидкости и газа над ними, свидетельствующие о наличии выпота. При парезе кишечника также наблюдаются горизонтальные уровни жидкости с газовыми пузы­рями, нередко сообщающимися между собою. В трудных случаях для распознавания перитонита может быть использована лапароскопия.

Острый гнойный перитонит – дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду непроходимость кишечника, кровоизлияния в брюшную полость, панкреатит, тромбоз сосудов брыжейки, приступ печеночной или почеч­ной колики, пищевую интоксикацию и другие острые заболевания.

Острую кишечную непроходимость можно отличить от перитонита только в начале заболевания, так как в дальнейшем непроходимость осложняется перитонитом. При кишечной непроходимости наблюдаются сильные приступообразные боли в животе, усиленная перистальтика, которая нередко хорошо слышна и может определяться визуально при осмотре. Температура обычно нормальная, изменений в составе крови нет. Для перитонита характерны постоянные боли, отсутствие перисталь­тики, повышение температуры, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Кровоизлияние в брюшную полость сопровождается раздражением брюшины, но при этом не наблюдается напряжения брюш­ных мышц, что свойственно перитониту, быстро развивается острая ане­мия. Острый панкреатит и тромбоз брыжеечных сосудов быстро ослож­няются перитонитом, поэтому их можно отличить только в самом начале, до развития воспаления брюшины. Большую помощь при дифференциальной диагностике острого панкреатита оказывает срочное исследо­вание мочи и крови на диастазу (резкое повышение ее указывает на наличие панкреатита). При тромбозе брыжеечных сосудов обычно удает­ся выявить заболевание сердца (эндокардит, постинфарктная аневриз­ма) или резко выраженный склероз сосудов.

Своевременно поставленный клинический диагноз является залогом успешного лечения, однако длительная затрата времени на уточнение диагноза при указанных выше заболеваниях не оправдана, так как все пни требуют срочной операции.

Почечную и печеночную колику можно отличить от перитонита по характерным для этих заболеваний симптомам: боли при них появляются внезапно, носят интенсивный приступообразный характер, с типич­ной иррадиацией. Больной не находит себе места в постели. Температу­ры и период приступа обычно нормальная. Иногда трудно отличить от перитонита тяжелую пищевую интоксикацию. В этом случае помогает тщательно собранный анамнез. Рвота в сочетании с поносом являются характерными симптомами пищевой интоксикации.

Следует иметь в виду и другие заболевания, которые могут симулиро­вать перитонит: базальную пневмонию, диафрагмальный плеврит, ин­фаркт миокарда (задней стенки), уремию, диабет, множественные пере­ломы ребер и др.

Острый гнойный перитонит – лечение

В связи со сложностью патогенеза и разнообразием нарушений в ор­ганизме у больных с тяжелыми формами перитонита лечение этого тяжелого заболевания должно быть комплексным и включать предопе­рационную подготовку, своевременно проведенную операцию, тщатель­ную санацию брюшной полости и правильное послеоперационное веде­ние.

Острый гнойный перитонит – предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка особенно необходима у больных с тяжелой формой разлитого перитонита; она должна быть кратковременной (не более 2–3 ч), но достаточно полной. Задачами предоперационной подготовки являются нормализация кровообращения и дыхания, снижение интоксикации, коррекция нарушенных обменных процессов. Для уменьшения интоксикации и борьбы с гиповолемией большое значение имеет капельное внутривенное вливание солевых растворов. При выраженной сосудистой недостаточности внутривенно капельно вводят 30–50 мг преднизолона. Большинство современных хи­рургов, оперируя больных с разлитым перитонитом, отдают предпочте­ние общему обезболиванию с применением миорелаксантов.

Острый гнойный перитонит – операционный доступ

Операционный доступ должен быть достаточно широким, чтобы можно было произвести тщательную ревизию брюшной полости и выполнить операцию на больном органе, являющемся источником пе­ритонита. Доступом, отвечающим такому требованию, является средин­ный разрез, который начинают немного выше пупка и по мере надобнос­ти расширяют вверх или вниз. Если источник перитонита установлен до операции, можно пользоваться и другими доступами. В частности, при перитонитах аппендикулярного происхождения применяют разрез Волковича – Дьяконова, при острых холециститах – косой разрез в пра­вом подреберье и т. д. Однако при всех формах распространенных пе­ритонитов, какого бы происхождения они ни были, надо заканчивать операцию (если даже вначале применялся другой доступ) широкой срединной лапаротомией, которая позволяет более тщательно осушить брюшную полость.

Острый гнойный перитонит – техника операции

После вскрытия брюшной полости при на­личии в ней большого количества гнойного экссудата его удаляют электроотсосом. Затем должен быть найден и ликвидирован источник перитонита. Если патологический очаг удалить невозможно, к нему подводят отграничивающие тампоны. После ликвидации источника перитонита приступают к последовательному тщательному туалету брюшной полости, удалению оставшегося гноя. При этом используют электро­отсос, марлевые тампоны и тупферы. Все манипуляции должны проводиться нежно, осторожно, так как малейшая погрешность в обращении с воспаленным кишечником вызывает травму серозного покрова.

Метод промывания брюшной полости для удаления гноя различными жидкостями (изотопическим раствором хлорида натрия, содержащим антисептики, щелочной эмульсией, мыльной иеной по Симоняну), не па шел широкого применения из–за опасности генерализации инфекции. Кроме того, промывание брюшной полости весьма травматично и не обеспечивает достаточного освобождения ее от гноя.

После осушения брюшной полости от гноя в нее вводят раствор антибио­тиков широкого спектра действия в дозе, достаточной для того, чтобы обеспечить нужную концентрацию их в экссудате. Вопрос о том, заши­вать ли брюшную полость наглухо или дренировать, решается индиви­дуально. Известно, что брюшина лучше справляется с инфекцией, если брюшная полость после удаления источника перитонита зашита на­глухо. Введение в брюшную полость дренажей показано, как правило, лишь больным с гнойным разлитым перитонитом. Микроирригаторы для введения антибиотиков мы применяем и при местном перитоните, когда вблизи очага процесса имеется выпот с неприятным гнилостным запа­хом. Тампонирование брюшной полости при перитоните показано после вскрытия гнойников с плотной пиогенной оболочкой, при гнилост­ной или анаэробной инфекции, при наличии очагов гнойно–некротиче­ского процесса, которые не могут быть удалены (некротический пан­креатит, некроз брюшины и клетчатки), при невозможности удаления первичного источника перитонита.

Острый гнойный перитонит – послеоперационное лечение

Успех операции во многом зависит от правильного послеопера­ционного лечения больного. Комплекс лечебных мероприятий строится на основе современных представлений о патогенезе перитонита и должен быть направлен на компенсацию патофизиологических нару­шений, борьбу с инфекцией и интоксикацией. Интенсивность и полнота лечебных мероприятий зависят от распространенности перитонита. При разлитом гнойном перитоните основное внимание должно быть направ­лено на пополнение объемного дефицита жидкости. Для этой цели наи­более подходят низкомолекулярные растворы, плазма, плазмозаменяющие средства, аминокислоты и кровь. Устранение дефицита жидкости до­стигается также путем введения 5% раствора глюкозы и солевых рас­творов. Количество переливаемых растворов должно соответствовать количеству потерянной жидкости. Количество необходимой жидкости определяют, исходя из клинической картины и таких показателей, как гематокрит, центральное венозное давление, количество циркулирующей крови, количество выделяемой мочи.

Клиническими признаками гиповолемии являются: возбуждение, учащение дыхания, холодная влажная кожа, частый ните­видный пульс, значительное снижение диуреза (менее 25 мл/ч), низкое пульсовое давление, метаболический ацидоз.

Для возмещения электролитов необходимо применять изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера и др. Смеси, содержащие калий, вливают при наличии достаточного диуреза. При этом придер­живаются правила: при диурезе 40–50 мл/ч раствор не должен содер­жать калия более 30–40 ммоль/л. При необходимости поддержания диуреза применяют маннитол. При анурии, когда содержание калия в плазме выше 7 ммоль/л (7 мэкв/л), рН крови снижается ниже 7,3, а мо­чевина превышает 50 ммоль/л (300 мг%), показан экстракорпоральный гемодиализ. Важное значение имеет парентеральное питание, которое должно проводиться систематически и быть высококалорийным (не ме­нее 2500–3000 ккал в сутки). Наиболее питательными и легко усвоя­емыми веществами являются жировые эмульсии и смеси аминокислот. Вольным необходимо вводить анаболические гормоны (неробол, рстаболил) или пиримидиновые производные (пентоксил и др.), обладающие анаболическим действием. Для устранения нарушения микроциркуля­ции уместно применять трасилол (100 000–200 000 ЕД в день) и дру­гие аналогичные препараты, угнетающие кининовую систему крови (ан­тикоагулянты, стероидные гормоны). Необходимо давать больным витамины, особенно витамины группы B и C, которые лучше вводить инфузионно, через систему. Для борьбы с инфекцией применяют анти­биотики. При лечении антибиотиками важно знать вид микроба, вызвав­шего перитонит, и его чувствительность к тем или иным препаратам. Для этого во время операции должен быть взят гной для посева и оп­ределения чувствительности флоры к антибиотикам.

В настоящее время при разлитом перитоните многие хирурги приме­няют перитонеальный диализ. Этот метод обеспечивает бла­гоприятные условия для достижения эффективной концентрации анти­биотиков в крови и экссудате, но требует строгого динамического лабо­раторного контроля и коррекции. Перитонеальный диализ способству­ет удалению экссудата, токсинов, бактерий, продуктов тканевого аутолиза. При местном перитоните, отграничении источника инфекции там­понами, сомнении в надежности швов, наложенных на дефект в стенке желудка или кишки, он противопоказан.

Серьезное внимание должно быть уделено борьбе с парезом желудоч­но–кишечного тракта и дыхательной недостаточностью. Отмечены поло­жительные результаты местной и общей гипотермии и применения ги­пербарической оксигенации.

Острый гнойный перитонит – прогноз

До недавнего времени прогноз при разлитом гнойном перитоните был плохим, летальность колебалась в пределах 60–70%. В настоящее время, благодаря правильной организации скорой медицин­ской помощи в нашей стране, ранней госпитализации, раннему комплекс­ному лечению и применению современных антибиотиков летальность значительно снизилась. По данным современных авторов, она колеблет­ся в пределах от 6 до 19,5%.