Статья: Паховые грыжи
Паховые грыжи - эмбриология
До 7-8 мес. утробной жизни у эмбриона паховой канал отсутствует. Из половой складки образуется половая железа, которая примыкает к первичной почке. У зародыша 2-3 мес. яички находятся у нижнего полюса почек. До того как произойдет дифференцировка миотомальных листков, появляется паховой тяж - образование, идущее от нижней части яичка до боковых мышц живота. Продолжением пахового тяжа является хорда проводника, которая к концу 3-го месяца эмбриональной жизни переходит в мошоночную связку. Паховой тяж, хорда проводника и связка мошонки образуют так называемый проводник яичка - gubernaculum testis Hunteri, покрытый с трех сторон брюшиной и состоящий из мышечных клеток. В месте перехода брюшины на gubernaculum testis образуется влагалищный отросток брюшины processus vaginalis peritonei. Вначале он представляет собой лишь небольшое углубление, затем вытягивается и образует длинный узкий мешок. Влагалищный отросток проникает через межмышечную щель па 5-м месяце внутриутробного развития еще до опущения яичка.
Опускание яичка имеет большое значение в понимании развития и анатомии паховой области. На 5-7-м месяце яичко, имеющее свою брыжейку, достигает глубокого отверстия пахового канала, через который уже прошел влагалищный отросток брюшины. На 8-м месяце, пройдя паховой канал, яичко располагается уже в верхней части мошонки, а на 9-м месяце - в нижней части мошонки. Gubernaculum testis к моменту рождения ребенка атрофируется и остается небольшая связка между хвостовой частью придатка яичка и дном мошонки. Влагалищный отросток брюшины в норме атрофируется почти на всем протяжении, превращаясь во влагалищный тяж (lig. vaginale), за исключением нижнего участка, где из него образуются оболочки яичка. Иногда процесс опускания яичка задерживается. Задержка обоих яичек в брюшной полости носит название крипторхизма. Аномалии развития яичек описываются и курсе урологии.
У эмбриона женского пола больших изменений в паховой области не происходит, так как через паховой канал проходит лишь круглая связка матки, а развитие влагалищного отростка брюшины прекращается в большинстве случаев в самом паховом канале.
Паховые гзыжи - анатомия
Для правильного понимания анатомических особенностей следует подчеркнуть, что в литературе существует ряд неточностей. Смешение понятий «паховая область», «паховой треугольник», «паховой промежуток» приводит к неверному пониманию топографо-анатомических взаимоотношений органов этой области и не дает возможности четко представить этиологию и патогенез паховых грыж.
Следует различать паховую область и паховый промежуток. Паховая область ограничена: снизу - паховой связкой, сверху - linea interspinals superior, изнутри - наружным краем прямой мышцы живота. К паховой области непосредственно примыкает лобковая область.
Д. Н. Лубоцкий в паховой области выделяет паховой треугольник, а в нем - паховой промежуток. Гессельбах назвал паховым треугольником более глубокий нижневнутренний участок паховой области, ограниченный снизу и латерально медиальной частью паховой связки, сверчу нижним краем внутренней косой, а иногда и поперечной мышцы, внутри - наружным краем влагалища прямой мышцы живота. Этот участок носит название пахового треугольника Гессельбаха, или пахового промежутка. По мнению Н. И. Кукуджанова, название «паховой промежуток» более приемлемо, так как он не всегда бывает треугольной формы.
Паховым каналом (canalis inguinalis) называют пространство в паховой области, ограниченное фиброзно-мышечными слоями передней брюшной стенки и занятое семенным канатиком (или круглой связкой матки), от глубокого до поверхностного отверстия канала. В паховой области различают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, состоящую в большинстве случаев из двух слоев наружного и более глубокого, апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую н поперечную мышцы, поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку и брюшину. В подкожной клетчатке располагается a. epigastrica superficialis, которая отходит от бедренной артерии но выходе ее из-под паховой связки. Направляясь кверху, a. epigastrica superficialis перегибается через паховую связку и разделяется на две ветви - латеральную и медиальную. Одноименная вена расположена с внутренней стороны артерии. В нижнемедиальной части пахового канала проходит a. pudenda, которая достигает его наружного отверстия.
Апоневроз наружной косой мышцы живота состоит из соединительнотканных волокон, расположенных в направлении снаружи внутрь и сверху вниз. В зависимости от плотности пучков различают крепкий, средний и слабый апоневроз (А. П. Крымов). Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота идут параллельно пупартовой связке и около лонного бугорка расходятся, образуя две ножки - медиальную и латеральную. Медиальная ножка прикрепляется к лонному бугорку, а латеральная - к лонному сочленению. Отверстие между медиальной и латеральной ножками образует наружное отверстие пахового канала. Сверху ножки закруглены особыми дугообразными волокнами, от степени развития которых зависит форма и размеры отверстия. Необходимо отметить, что апоневроз наружной косой мышцы живота у женщин развит лучше и наружное кольцо пахового канала почти вдвое меньше, чем у мужчин.
Мышечная стенка представлена внутренней косой и поперечной мышцами. Мышцы как бы лежат в желобе паховой связки и перекидываются через семенной канатик, примыкая к нему. Направляясь в медиальную сторону, обе мышцы оканчиваются сухожилием, которое образует влагалище для прямой мышцы живота.
Следует подчеркнуть, что мышцы не всегда плотно прилежат к семенному канатику, и тогда возникает мышечный дефект, который получил название пахового промежутка. Паховой промежуток имеет огромное значение в патогенезе паховой грыжи. Как уже указывалось, форма и размеры пахового промежутка вариабельны. В зависимости от развития мышц более всего изменчива верхняя его граница. Различают треугольную, щелевидную и веретенообразную формы пахового промежутка. Треугольная форма пахового промежутка, по мнению Р. И. Венгловского, говорит о слабости паховой области.
В нижней половине задней поверхности брюшной стенки брюшина образует 5 складок. Срединная складка представляет собой остаток заросшего мочевого протока - urachus. Латерально от срединной расположены две складки, образованные заросшими пупочными артериями. Еще более кнаружи расположены аа. и vv. epigastricae inferiores. Между описанными складками образуются углубления, называемые паховыми впадинами. Срединная впадина помещается позади прямой мышцы живота и при целости этой мышцы не может быть местом выхода грыжи. Средняя паховая впадина - fovea inguinalis media - расположена между запустевшей пупочной артерией и a. epigastrica inferior. Эта впадина служит местом выхода прямой паховой грыжи. Боковая паховая впадина - fovea inguinalis lateralis - расположена кнаружи от a. epigastrica inferior. Здесь находится глубокое отверстие пахового канала, место выхода косой паховой грыжи.
Прямая и косая паховые грыжи
Анатомические различия между прямой и косой паховой грыжей заключаются в следующем. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через срединную паховую впадину, расположенную кнутри от a. epigastrica inferior. Об этом нужно помнить во время операции, проводя дифференциальную диагностику прямой и косой паховых грыж. Как отмечено выше, из 5 складок, расположенных на задней поверхности передней брюшной стенки, лишь одна является функционирующей артерией (a. epigastrica inferior), а остальные складки - это заросшие образования. Во время операции после вскрытия грыжевого мешка хирург имеет возможность ввести палец в брюшную полость и ощупать заднюю поверхность передней брюшной стенки. Если палец определяет пульсацию a. epigastrica inferior кнаружи от шейки грыжевого мешка, то это указывает на наличие прямой паховой грыжи. Если же пульсация a. epigastrica inferior прощупывается кнутри от шейки грыжевого мешка, то местом выхода грыжи служит наружная паховая впадина или глубокое отверстие пахового канала, т.е. имеется косая паховая грыжа.
Прямая паховая грыжа всегда лежит медиальнее семенного канатика, который изолирован от мешка и только прилежит к нему. Анатомическими слоями прямой паховой грыжи являются кожа и подкожная клетчатка, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота, поперечная фасция, грыжевой мешок. Грыжевой мешок при прямой паховой грыже состоит из двух стенок (слоев) - брюшины и поперечной фасции (снаружи). Это также может служить критерием для дифференциальной диагностики прямой и косой паховых грыж.
Анатомическими слоями косой паховой грыжи являются кожа и подкожная клетчатка, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота в пределах пахового канала, m. cremaster, внутренняя семенная фасция (продолжение поперечной фасции живота), грыжевой мешок, связанный рыхлой соединительной тканью с элементами семенного канатика. При косой паховой грыже мешок может быть различной толщины, легко выделяется, достаточно плотный, но гладкий, истончаемся у устья. При длительно существующей грыже в случае ношения бандажа после имевшихся в прошлом ущемлений мешок может быть плотно спаян с элементами семенного канатика, но не на всем протяжении, а лишь местами. Содержимым косой паховой грыжи могут быть все органы брюшной полости за исключением печени. Чаще всего выпавшими п грыжу органами являются сальник и тонкая кишка.
Прямые и косые паховые грыжи различаются и по клиническим признакам. При прямой паховой грыже мешок имеет шарообразную форму и часто грыжа бывает двусторонней, при косой - мешок вытянутой формы. Косая паховая грыжа может быть врожденной, прямая - никогда и чаще встречается у людей пожилого возраста. Косая грыжа на поздних стадиях развития становится пахово-мошоночной. Мешок прямой паховой грыжи исключительно редко опускается в мошонку. При исследовании больного обнаруживается, что семенной канатик при прямой паховой грыже расположен кнаружи от грыжевого мешка, а при косой - кнутри.
Врожденные паховые грыжи
Врожденные паховые грыжи определяются в раннем детском возрасте. В основе развития грыжи лежит незаращение влагалищного отростка брюшины. При этом у ребенка имеется выпячивание брюшины, в которое проникают органы брюшной полости. Большинство отечественных авторов считают, что у взрослых могут быть и врожденные, и приобретенные косые паховые грыжи. Н. В. Воскресенский указывает, что врожденными грыжами следует считать лишь те, которые возникают непосредственно после рождения. Влагалищный отросток брюшины играет при этом роль предуготовленного грыжевого мешка.
Еще в конце прошлого века большинство исследователей считали тесное спаяние влагалищного отростка брюшины с элементами семенного канатика у детей одним из ведущих признаков врожденной грыжи. Этот признак нельзя отвергнуть и у взрослых, однако С. Я. Долецкий указывает, что расположение семенного канатика по отношению к грыжевому мешку у детей и взрослых является типичным и постоянным. Все элементы семенного канатика у взрослых расположены вместе, медиально и кзади от грыжевого мешка и большей частью представляют собой изолированное шнуровидное образование. Вновь образованное грыжевое выпячивание брюшины при приобретенной грыже, пройдя наискось кнаружи от запустевшей пупочной артерии по паховому каналу, оттесняет семенной канатик в медиальную сторону. С. Я. Долецкий подчеркивает, что у взрослых облитерированный влагалищный отросток брюшины нередко отчетливо виден на грыжевом мешке в виде плотного соединительнотканного тяжа. При грыжах у детей элементы семенного канатика, как правило, располагаются на самом грыжевом мешке, причем семявыносящий проток расположен по дорсально-медиальной поверхности его, а сосуды семенного канатика на вентрально-латеральной. У взрослых людей такого рода разбросанность элементов семенного канатика отмечается только при врожденных канатиковых и яичковых грыжах.
Паховые грыжи - хирургическое лечение
В настоящее время при паховых грыжах применяется более 80 способов грыжесечения. Примерно 30 из них содержат новые идеи относительно оперативного лечения. Не касаясь оценки различных способов грыжесечений, остановимся на главных, имеющих значение для хирургической практики.
Паховые грыжи - лечение (Способ Кохера)
Обнажают апоневроз наружной косой мышцы Живота. У наружного отверстия пахового канала выделяют грыжевой мешок без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. Грыжевой мешок рассекают, выпавшие органы вправляют в брюшную полость.
Под контролем пальца, введенного в паховой канал, кнаружи от области глубокого отверстия пахового канала в апоневрозе наружной косой мышцы живота проделывают небольшое отверстие, через которое, тупо раздвигая подлежащие мышцы, вводят изогнутый зажим и захватывают дно грыжевого мешка. Грыжевой мешок тщательно отделяют от элементов семенного канатика и протаскивают вверх и кнаружи через отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы. Потягивая за грыжевой мешок, накладывают 2-3 узловых шва, захватывающих апоневроз с подлежащими мышцами и грыжевой мешок у краев отверстия, сделанного в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Спавшийся мешок помещают на наружную поверхность апоневроза наружной косой мышцы живота (в направлении пахового канала). Оттесняют семенной канатик книзу и с целью суживания пахового канала накладывают ряд швов, захватывая сверху апоневроз наружной косой мышцы живота вместе с подлежащими мышцами (во всю толщу) и снизу - паховую связку.
Паховые грыжи - лечение (Способ Боброва)
Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, высоко выделяют грыжевой мешок, рассекают его, перевязывают и удаляют. Паховой канал укрепляют впереди семенного канатика, захватывая сверху верхнемедиальный край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, нижние края внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией, а снизу - паховую связку и край нижнелатерального лоскута апоневроза.
Паховые грыжи - лечение (Способ Мартынова)
После рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота, выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка выполняют пластику передней стенки пахового канала.
Паховые грыжи - лечение (Способ Жирара)
После обычного обнажения апоневроз наружной косой мышцы живота разрезают.
Выделяют, перевязывают и отсекают грыжевой мешок. Края внутренней косой и поперечной мышц живота пришивают к паховой связке впереди семенного канатика. После этого отдельно край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота пришивают к паховой связке. Нижний лоскут апоневроза фиксируют поверх верхнего несколькими швами, образуя дупликатуру. С. И. Спасокукоцкий видоизменил операцию Жирара: верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы вместе с внутренней и поперечной мышцами живота подшивают одним рядом швов к паховой связке. Преимущество этой операции по сравнению со способом Жирара заключается в том, что один ряд швов меньше травмирует ткани и не приводит к разволокнению паховой связки.
Паховые грыжи - лечение (Способ Герцена)
Разрез апоневроза наружной косой мышцы живота проводят несколько выше обычного, ближе к медиальному краю поверхностного пахового кольца. После выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка П-образными швами пришивают одновременно верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота несколько выше его края вместе с внутренней косой и поперечной мышцами, а затем прошивают второй раз уже подвернутый апоневроз. При этом края внутренней косой и поперечной мышц живота оказываются как бы в желобке верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота. После этого обеими концами нитей П-образного шва прошивают паховую связку поверх семенного канатика. Наконец с помощью нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота образуют дупликатуру апоневроза.
Паховые грыжи - лечение (Методика Кимбаровского)
Методика Кимбаровского является видоизменением способа Герцена. Отличие состоит в том, что вместо П-образных швов накладывают узловые швы, и в обычном рассечении апоневроза косой наружной мышцы живота.
Описанные выше операции применяются главным образом при косых паховых грыжах, когда вполне достаточно укрепить переднюю стенку пахового канала. При больших косых паховых грыжах в случаях больших паховых промежутков, при рецидивных и прямых грыжах необходимо такое хирургическое вмешательство, при котором должна быть тщательно и надежно укреплена задняя стенка пахового канала. Основоположником операции, укрепляющей заднюю стенку пахового канала, является Бассини.
Паховые грыжи - лечение (Способ Бассини)
Но способу Бассини после разреза апоневроза наружной косой мышцы живота, выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка полностью выделяют и отодвигают кпереди семенной канатик; под ним накладывают так называемые глубокие швы.
В эти швы захватывают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, а также поперечную фасцию. В первый шов (или в первые два), расположенный ближе к лобковому бугорку, захватывают также и край прямой мышцы живота вместе с ее влагалищем. Первый шов накладывают с прошиванием надкостницы в области лобкового бугорка, остальные пришивают на протяжении 5-7 см к паховой связке. Укладывают семенной канатик и поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.
Паховые грыжи - лечение (Способ Кукуджанова)
Способ Кукуджанова предложен автором для прямых, больших косых с прямым каналом и рецидивных грыж. Существуют два варианта способа операции Кукуджанова. Мы рассмотрим только более упрощенный и распространенный вариант вмешательства. Больного укладывают на операционный стол с подложенным под таз валиком. После рассечения кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота грыжевой мешок тщательно выделяют и иссекают всю окружающую клетчатку. Поперечную фасцию рассекают в продольном направлении. Заднюю поверхность поперечной фасции отделяют от подсерозной оболочки, а книзу в этом промежутке выделяют связку Купера. Подсерозную оболочку рассекают и берут на зажимы. После полного выделения грыжевого мешка его перевязывают у шейки и удаляют. Над культей грыжевого мешка сшивают подсерозную оболочку. Семенной канатик осторожно отодвигают кпереди и берут на марлевую тесемку.
В медиальном отделе пахового промежутка 3-4 швами захватывают край глубокого листка влагалища прямой мышцы живота шириной до 1 см. Снизу этими же нитями прошивают куперову связку (и частично гимбернатову) на протяжении 3 см от лобкового бугорка. При этом хирург не должен захватывать в шов фасциальные футляры бедренных сосудов. Самый верхний шов на влагалище прямой мышцы живота накладывают на том же уровне, где внутренняя косая мышца приобретает свою нормальную толщину. Швы не завязывают, а берут на зажимы.
В латеральном отделе пахового промежутка 3-5 тонкими швами прошивают сверху недоразвитый апоневроз поперечной мышцы живота вместе с краем отсеченной поперечной фасции, а снизу - утолщенную нижнюю часть поперечной фасции или верхний отдел паховой связки. Последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала в виде кисетного шва. При этом захватывают сверху и снизу поперечную фасцию, а снаружи - поверхностные соединительнотканные оболочки семенного канатика. Шов следует накладывать так, чтобы глубокое кольцо пахового канала не сдавливалось и пропускало кончик указательного пальца. Эти швы также берут на зажимы.
После удаления валика из-под таза все швы поочередно завязывают позади семенного канатика. Затем укладывают семенной канатик и поверх сшивают в виде дупликатуры апоневроз наружной косой мышцы живота, не захватывая в шов мышцы.