Паховые грыжи

Паховые грыжи - эмбриология

До 7-8 мес. утробной жизни у эмбриона паховой канал отсутствует. Из половой складки образуется половая железа, ко­торая примыкает к первичной почке. У зародыша 2-3 мес. яички нахо­дятся у нижнего полюса почек. До того как произойдет дифференцировка миотомальных листков, появляется паховой тяж - образование, иду­щее от нижней части яичка до боковых мышц живота. Продолжением пахового тяжа является хорда проводника, которая к концу 3-го месяца эмбриональной жизни переходит в мошоночную связку. Паховой тяж, хорда проводника и связка мошонки образуют так называемый провод­ник яичка - gubernaculum testis Hunteri, покрытый с трех сторон брюшиной и состоящий из мышечных клеток. В месте перехода брюшины на gubernaculum testis образуется влагалищный отросток брюшины processus vaginalis peritonei. Вначале он представляет собой лишь не­большое углубление, затем вытягивается и образует длинный узкий ме­шок. Влагалищный отросток проникает через межмышечную щель па 5-м месяце внутриутробного развития еще до опущения яичка.

Опускание яичка имеет большое значение в понимании развития и ана­томии паховой области. На 5-7-м месяце яичко, имеющее свою брыжей­ку, достигает глубокого отверстия пахового канала, через который уже прошел влагалищный отросток брюшины. На 8-м месяце, пройдя па­ховой канал, яичко располагается уже в верхней части мошонки, а на 9-м месяце - в нижней части мошонки. Gubernaculum testis к моменту рождения ребенка атрофируется и остается небольшая связка между хвостовой частью придатка яичка и дном мошонки. Влагалищный отрос­ток брюшины в норме атрофируется почти на всем протяжении, прев­ращаясь во влагалищный тяж (lig. vaginale), за исключением нижнего участка, где из него образуются оболочки яичка. Иногда процесс опу­скания яичка задерживается. Задержка обоих яичек в брюшной полости носит название крипторхизма. Аномалии развития яичек описываются и курсе урологии.

У эмбриона женского пола больших изменений в паховой области не происходит, так как через паховой канал проходит лишь круглая связ­ка матки, а развитие влагалищного отростка брюшины прекращается в большинстве случаев в самом паховом канале.

Паховые гзыжи - анатомия

Для правильного понимания анатомических особен­ностей следует подчеркнуть, что в литературе существует ряд неточностей. Смешение понятий «па­ховая область», «паховой треугольник», «паховой промежуток» приво­дит к неверному пониманию топографо-анатомических взаимоотношений органов этой области и не дает возможности четко представить этиоло­гию и патогенез паховых грыж.

Следует различать паховую область и паховый промежуток. Паховая область ограничена: снизу - паховой связкой, сверху - linea interspi­nals superior, изнутри - наружным краем прямой мышцы живота. К паховой области непосредственно примыкает лобковая область.

Д. Н. Лубоцкий в паховой области выделяет паховой треугольник, а в нем - паховой промежуток. Гессельбах назвал паховым треугольником более глубокий нижневнутренний участок паховой области, ограни­ченный снизу и латерально медиальной частью паховой связки, свер­чу нижним краем внутренней косой, а иногда и поперечной мышцы, внутри - наружным краем влагалища прямой мышцы живота. Этот участок носит название пахового треугольника Гессельбаха, или пахового промежутка. По мнению Н. И. Кукуджанова, название «паховой про­межуток» более приемлемо, так как он не всегда бывает треугольной формы.

Паховым каналом (canalis inguinalis) называют пространство в паховой области, ограниченное фиброзно-мышечными слоями передней брюшной стенки и занятое семенным канатиком (или круглой связкой матки), от глубокого до поверхностного отверстия канала. В паховой области различают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, состоящую в большинстве случаев из двух слоев наружного и более глубокого, апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую н поперечную мышцы, поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку и брюшину. В подкожной клетчатке располагается a. epigastrica superficialis, которая отходит от бедренной артерии но выходе ее из-под па­ховой связки. Направляясь кверху, a. epigastrica superficialis перегиба­ется через паховую связку и разделяется на две ветви - латеральную и медиальную. Одноименная вена расположена с внутренней стороны ар­терии. В нижнемедиальной части пахового канала проходит a. pudenda, которая достигает его наружного отверстия.

Апоневроз наружной косой мышцы живота состоит из соединительно­тканных волокон, расположенных в направлении снаружи внутрь и свер­ху вниз. В зависимости от плотности пучков различают крепкий, средний и слабый апоневроз (А. П. Крымов). Волокна апоневроза наружной ко­сой мышцы живота идут параллельно пупартовой связке и около лонно­го бугорка расходятся, образуя две ножки - медиальную и латераль­ную. Медиальная ножка прикрепляется к лонному бугорку, а латераль­ная - к лонному сочленению. Отверстие между медиальной и латераль­ной ножками образует наружное отверстие пахового канала. Сверху ножки закруглены особыми дугообразными волокнами, от степени раз­вития которых зависит форма и размеры отверстия. Необходимо отме­тить, что апоневроз наружной косой мышцы живота у женщин развит лучше и наружное кольцо пахового канала почти вдвое меньше, чем у мужчин.

Мышечная стенка представлена внутренней косой и поперечной мыш­цами. Мышцы как бы лежат в желобе паховой связки и перекидываются через семенной канатик, примыкая к нему. Направляясь в медиальную сторону, обе мышцы оканчиваются сухожилием, которое образует вла­галище для прямой мышцы живота.

Следует подчеркнуть, что мышцы не всегда плотно прилежат к семен­ному канатику, и тогда возникает мышечный дефект, который получил название пахового промежутка. Паховой промежуток имеет ог­ромное значение в патогенезе паховой грыжи. Как уже указывалось, форма и размеры пахового промежутка вариабельны. В зависимости от развития мышц более всего изменчива верхняя его граница. Различают треугольную, щелевидную и веретенообразную формы пахового проме­жутка. Треугольная форма пахового промежутка, по мнению Р. И. Венгловского, говорит о слабости паховой области.

В нижней половине задней поверхности брюшной стенки брюшина об­разует 5 складок. Срединная складка представляет собой оста­ток заросшего мочевого протока - urachus. Латерально от срединной расположены две складки, образованные заросшими пупочными ар­териями. Еще более кнаружи расположены аа. и vv. epigastricae inferiores. Между описанными складками образуются углубления, называемые паховыми впадинами. Срединная впадина помещается позади прямой мышцы живота и при целости этой мышцы не может быть местом выхо­да грыжи. Средняя паховая впадина - fovea inguinalis media - расположена между запустевшей пупочной артерией и a. epigastrica inferior. Эта впадина служит местом выхода прямой паховой грыжи. Боковая па­ховая впадина - fovea inguinalis lateralis - расположена кнаружи от a. epigastrica inferior. Здесь находится глубокое отверстие пахового ка­нала, место выхода косой паховой грыжи.

Прямая и косая паховые грыжи

Анатомические различия между пря­мой и косой паховой грыжей заключаются в следующем. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости через срединную паховую впадину, расположенную кнутри от a. epigastrica inferior. Об этом нужно помнить во время операции, проводя дифференциальную диагностику прямой и косой паховых грыж. Как отмечено выше, из 5 складок, расположенных на задней поверхности передней брюшной стен­ки, лишь одна является функционирующей артерией (a. epigastrica inferior), а остальные складки - это заросшие образования. Во время операции после вскрытия грыжевого мешка хирург имеет возможность ввести палец в брюшную полость и ощупать заднюю поверхность перед­ней брюшной стенки. Если палец определяет пульсацию a. epigastrica inferior кнаружи от шейки грыжевого мешка, то это указывает на наличие прямой паховой грыжи. Если же пульсация a. epigastrica inferior прощупывается кнутри от шейки грыжевого мешка, то местом выхода грыжи служит наружная паховая впадина или глубокое отверстие пахового ка­нала, т.е. имеется косая паховая грыжа.

Прямая паховая грыжа всегда лежит медиальнее семенного канати­ка, который изолирован от мешка и только прилежит к нему. Анатоми­ческими слоями прямой паховой грыжи являются кожа и подкожная клетчатка, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы жи­вота, поперечная фасция, грыжевой мешок. Грыжевой мешок при прямой паховой грыже состоит из двух стенок (слоев) - брюшины и поперечной фасции (снаружи). Это также может служить критерием для дифферен­циальной диагностики прямой и косой паховых грыж.

Анатомическими слоями косой паховой грыжи являются кожа и под­кожная клетчатка, поверхностная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота в пределах пахового канала, m. cremaster, внутренняя семенная фасция (продолжение поперечной фасции живота), грыжевой мешок, связанный рыхлой соединительной тканью с элементами семен­ного канатика. При косой паховой грыже мешок может быть различной толщины, легко выделяется, достаточно плотный, но гладкий, истончаем­ся у устья. При длительно существующей грыже в случае ношения бан­дажа после имевшихся в прошлом ущемлений мешок может быть плотно спаян с элементами семенного канатика, но не на всем протяжении, а лишь местами. Содержимым косой паховой грыжи могут быть все ор­ганы брюшной полости за исключением печени. Чаще всего выпавшими п грыжу органами являются сальник и тонкая кишка.

Прямые и косые паховые грыжи различаются и по клиническим признакам. При прямой паховой грыже мешок имеет шарообразную форму и часто грыжа бывает двусторонней, при косой - мешок вытянутой формы. Косая паховая грыжа может быть врожденной, прямая - никог­да и чаще встречается у людей пожилого возраста. Косая грыжа на поздних стадиях развития становится пахово-мошоночной. Мешок пря­мой паховой грыжи исключительно редко опускается в мошонку. При исследовании больного обнаруживается, что семенной канатик при пря­мой паховой грыже расположен кнаружи от грыжевого мешка, а при ко­сой - кнутри.

Врожденные паховые грыжи

Врожденные паховые грыжи определяются в раннем детском возрасте. В основе развития грыжи лежит незаращение влагалищного отростка брюшины. При этом у ребенка имеется выпячивание брюшины, в которое проникают органы брюшной полости. Большинство отечественных авто­ров считают, что у взрослых могут быть и врожденные, и приобретенные косые паховые грыжи. Н. В. Воскресенский указывает, что врожденны­ми грыжами следует считать лишь те, которые возникают непосредствен­но после рождения. Влагалищный отросток брюшины играет при этом роль предуготовленного грыжевого мешка.

Еще в конце прошлого века большинство исследователей считали тес­ное спаяние влагалищного отростка брюшины с элементами семенного канатика у детей одним из ведущих признаков врожденной грыжи. Этот признак нельзя отвергнуть и у взрослых, однако С. Я. Долецкий указы­вает, что расположение семенного канатика по отношению к грыжевому мешку у детей и взрослых является типичным и постоянным. Все элемен­ты семенного канатика у взрослых расположены вместе, медиально и кзади от грыжевого мешка и большей частью представляют собой изолированное шнуровидное образование. Вновь образованное грыжевое выпячивание брюшины при приобретенной грыже, пройдя наискось кна­ружи от запустевшей пупочной артерии по паховому каналу, оттесняет семенной канатик в медиальную сторону. С. Я. Долецкий подчеркивает, что у взрослых облитерированный влагалищный отросток брюшины не­редко отчетливо виден на грыжевом мешке в виде плотного соединитель­нотканного тяжа. При грыжах у детей элементы семенного канатика, как правило, располагаются на самом грыжевом мешке, причем семявыносящий проток расположен по дорсально-медиальной поверхности его, а сосуды семенного канатика  на вентрально-латеральной. У взрослых людей такого рода разбросанность элементов семенного канатика отме­чается только при врожденных канатиковых и яичковых грыжах.

Паховые грыжи - хирургическое лечение

В настоящее время при паховых гры­жах применяется более 80 способов грыжесечения. Примерно 30 из них содержат новые идеи относительно оперативного лечения. Не касаясь оценки различных способов грыжесечений, остановимся на главных, имеющих значение для хирургической практики.

Паховые грыжи - лечение (Способ Кохера)

Обнажают апоневроз наружной косой мышцы Живота. У наружного отверстия пахового канала выделяют грыжевой мешок без рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. Грыжевой мешок рассекают, выпавшие органы вправляют в брюшную полость.

Под контролем пальца, введенного в паховой канал, кнаружи от области глубокого отверстия пахового канала в апоневрозе наружной косой мышцы живота проделывают небольшое отверстие, через которое, тупо раздвигая подлежащие мышцы, вводят изогнутый зажим и захватывают дно грыжевого мешка. Грыжевой мешок тщательно отделяют от элементов семенного канатика и протаскивают вверх и кнаружи через отверстие в апоневрозе наружной косой мышцы. Потягивая за грыже­вой мешок, накладывают 2-3 узловых шва, захватывающих апоневроз с подлежащими мышцами и грыжевой мешок у краев отверстия, сделан­ного в апоневрозе наружной косой мышцы живота. Спавшийся мешок помещают на наружную поверхность апоневроза наружной косой мыш­цы живота (в направлении пахового канала). Оттесняют семенной ка­натик книзу и с целью суживания пахового канала накладывают ряд швов, захватывая сверху апоневроз наружной косой мышцы живота вместе с подлежащими мышцами (во всю толщу) и снизу - паховую связку.

Паховые грыжи - лечение (Способ Боброва)

Рассекают апоневроз наружной косой мыш­цы живота, высоко выделяют грыжевой мешок, рассекают его, перевязы­вают и удаляют. Паховой канал укрепляют впереди семенного канатика, захватывая сверху верхнемедиальный край рассеченного апоневроза на­ружной косой мышцы, нижние края внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией, а снизу - паховую связку и край нижнелатерального лоскута апоневроза.

Паховые грыжи - лечение (Способ Мартынова)

После рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота, выделения, перевязки и удаления грыжевого меш­ка выполняют пластику передней стенки пахового канала.

Паховые грыжи - лечение (Способ Жирара)

После обычного обнажения апоневроз наруж­ной косой мышцы живота разрезают.

Выделяют, перевязывают и отсе­кают грыжевой мешок. Края внутренней косой и поперечной мышц жи­вота пришивают к паховой связке впереди семенного канатика. После этого отдельно край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота пришивают к паховой связке. Нижний лоскут апоневро­за фиксируют поверх верхнего несколькими швами, образуя дупликатуру. С. И. Спасокукоцкий видоизменил операцию Жирара: верхний лос­кут апоневроза наружной косой мышцы вместе с внутренней и попереч­ной мышцами живота подшивают одним рядом швов к паховой связке. Преимущество этой операции по сравнению со способом Жи­рара заключается в том, что один ряд швов меньше травмирует ткани и не приводит к разволокнению паховой связки.

Паховые грыжи - лечение (Способ Герцена)

Разрез апоневроза наружной косой мышцы живота проводят несколько выше обычного, ближе к медиальному краю поверхностного пахового кольца. После выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка П-образными швами пришивают одновременно верх­ний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота несколько выше его края вместе с внутренней косой и поперечной мышцами, а затем про­шивают второй раз уже подвернутый апоневроз. При этом края внутрен­ней косой и поперечной мышц живота оказываются как бы в желобке верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота. После этого обеими концами нитей П-образного шва прошивают паховую связ­ку поверх семенного канатика. Наконец с помощью нижнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота образуют дупликатуру апо­невроза. 

Паховые грыжи - лечение (Методика Кимбаровского)

Методика Кимбаровского является видоизменением способа Герцена. Отличие состоит в том, что вместо П-образных швов наклады­вают узловые швы, и в обычном рассечении апоневроза косой наружной мышцы живота.

Описанные выше операции применяются главным образом при косых паховых грыжах, когда вполне достаточно укрепить переднюю стенку пахового канала. При больших косых паховых грыжах в случаях боль­ших паховых промежутков, при рецидивных и прямых грыжах необходи­мо такое хирургическое вмешательство, при котором должна быть тща­тельно и надежно укреплена задняя стенка пахового канала. Основопо­ложником операции, укрепляющей заднюю стенку пахового канала, яв­ляется Бассини. 

Паховые грыжи - лечение (Способ Бассини)

Но способу Бассини после разреза апоневроза наружной ко­сой мышцы живота, выделения, перевязки и удаления грыжевого мешка полностью выделяют и отодвигают кпереди семенной канатик; под ним накладывают так называемые глубокие швы.

В эти швы захватывают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, а также поперечную фасцию. В первый шов (или в первые два), расположенный ближе к лобковому бугорку, захватывают также и край прямой мышцы живота вместе с ее влагалищем. Первый шов накладывают с прошиванием над­костницы в области лобкового бугорка, остальные пришивают на протя­жении 5-7 см к паховой связке. Укладывают семенной канатик и поверх него сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Паховые грыжи - лечение (Способ Кукуджанова)

Способ Кукуджанова предложен автором для прямых, боль­ших косых с прямым каналом и рецидивных грыж. Существуют два вари­анта способа операции Кукуджанова. Мы рассмотрим только более уп­рощенный и распространенный вариант вмешательства. Больного укладывают на операционный стол с подложенным под таз валиком. После рассечения кожи и апоневроза наружной косой мышцы живота грыжевой мешок тщательно выделяют и иссекают всю окружающую клетчатку. Поперечную фасцию рассекают в продольном направлении. Заднюю по­верхность поперечной фасции отделяют от подсерозной оболочки, а кни­зу в этом промежутке выделяют связку Купера. Подсерозную оболочку рассекают и берут на зажимы. После полного выделения грыжевого мешка его перевязывают у шейки и удаляют. Над культей грыжевого мешка сшивают подсерозную оболочку. Семенной канатик осторожно отодвигают кпереди и берут на марлевую тесемку.

В медиальном отделе пахового промежутка 3-4 швами захватывают край глубокого листка влагалища прямой мышцы живота шириной до 1 см. Снизу этими же нитями прошивают куперову связку (и частично гимбернатову) на протяжении 3 см от лобкового бугорка. При этом хи­рург не должен захватывать в шов фасциальные футляры бедренных сосудов. Самый верхний шов на влагалище прямой мышцы живота на­кладывают на том же уровне, где внутренняя косая мышца приобретает свою нормальную толщину. Швы не завязывают, а берут на зажимы.

В латеральном отделе пахового промежутка 3-5 тонкими швами про­шивают сверху недоразвитый апоневроз поперечной мышцы живота вме­сте с краем отсеченной поперечной фасции, а снизу - утолщенную ниж­нюю часть поперечной фасции или верхний отдел паховой связки. По­следний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия па­хового канала в виде кисетного шва. При этом захватывают сверху и снизу поперечную фасцию, а снаружи - поверхностные соединительно­тканные оболочки семенного канатика. Шов следует накладывать так, чтобы глубокое кольцо пахового канала не сдавливалось и пропускало кончик указательного пальца. Эти швы также берут на зажимы.

После удаления валика из-под таза все швы поочередно завязывают позади семенного канатика. Затем укладывают семенной канатик и по­верх сшивают в виде дупликатуры апоневроз наружной косой мышцы живота, не захватывая в шов мышцы.