Послеоперационные грыжи

Послеоперационные грыжи возникают чаще в области передней брюш­ной стенки, реже в поясничной; при этом грыжевое выпячивание выхо­дит из брюшной полости в области операционного рубца и располагает­ся под кожей. По данным различных статистик, грыжи возникают в 6-40% случаев после различного рода лапаротомий, в том числе ранений брюшной полости.

Основными причинами возникновения послеоперационной грыжи ча­ще всего являются нагноение операционной раны и перитонит. Среди других причин, способствующих развитию грыжи, следует отметить бе­ременность, сшивание апоневроза после операции тонкой кетгутовой нитью, атрофию мышц передней брюшной стенки вследствие пересечения нервов при лапаротомии и др.

Послеоперационные грыжи - диагностика

Диагностика послеоперационных грыж не представляет особых трудностей. Бросается в глаза наличие в области операционного рубца грыжевого выпячивания, покрытого рубцово-измененной и истончен­ной кожей. При пальпации можно прощупать органы брюшной полости, а после вправления их определить острые края грыжевых ворот, кото­рые могут достигать огромных размеров. Наиболее часто больные жалу­ются на боли в животе, невозможность заниматься физическим трудом, запор, вздутие живота.

Послеоперационные грыжи - консервативное лечение

Консервативное лечение послеоперационных грыж заклю­чается в назначении поддерживающего пояса — бандажа, который дол­жен изготовляться в специальных мастерских. Консервативное лечение следует применять при серьезных противопоказаниях к хирургическому лечению, которое является единственным радикальным методом.

Послеоперационные грыжи - хирургическое лечение

Хирургическое лечение послеоперационных грыж заключа­ется в выделении грыжевого мешка, разделении спаек между рубцово-измененной кожей и припаянными к ней органами, выпавшими в грыжу, препаровке тканей для пластического закрытия дефекта в брюшной стенке.

Предоперационная подготовка при больших грыжах, помимо общепринятых мероприятий, заключается в постельном режиме больных в течение 1-2 нед. Живот стягивают пеленкой, чтобы выпав­шие в грыжевой мешок органы были вправлены в брюшную полость. С той же целью больных иногда укладывают в кровать в положение Трепделенбурга.

Ведение послеоперационного периода за последние годы претерпело некоторые изменения в сторону более активной тактики. Сразу по окончании операции живот стягивают пеленкой или просты­ней, которые служат импровизированным бандажом. Такого рода «бан­даж», с одной стороны, является мерой профилактики эвентрации в бли­жайшем послеоперационном периоде, а с другой — позволяет со 2-го дня начать дозированную активную гимнастику. Как показал опыт Все­союзного научного центра хирургии, лечебная физкультура является важным мероприятием в профилактике сердечно-легочных осложнений, а также тромбоэмболий, тем более что у подобного рода больных при длительно существующей послеоперационной грыже анатомические вза­имоотношения органов брюшной полости после операции изменяются: после вправления органов в брюшную полость уровень обоих куполов диафрагмы поднимается, что отражается на дыхательной емкости лег­ких. Нередко возникающий после операции парез кишечника еще бо­лее усугубляет эту ситуацию. В связи с этим со 2-го дня после операции больного следует поворачивать на бок, с 3-5-го дня — сажать в посте­ли, с 8-10-го дня больному разрешают вставать.

Совершенно ясно, что стандартной схемы ведения больных в послеопе­рационном периоде не может быть, так как следует учитывать много различных факторов: возраст пациента, размеры грыжи, состояние мышц и апоневроза, сопутствующие заболевания и т. д. После выписки из ста­ционара рекомендуется ношение эластического поддерживающего поя­са — бандажа, запрещается тяжелая физическая работа. Необходимы режим питания с обращением внимания на регулярную функцию ки­шечника и гимнастика, направленная на укрепление мышц брюшной стенки.

Для хирургического лечения послеоперационных грыж по средней ли­нии живота наиболее рациональными являются способы Сапежко, Мартынова и Напалкова.

Послеоперационные грыжи - хирургическое лечение (Способ Мартынова)

Апоневроз белой линии живота рассекают по краю влагалища правой прямой мышцы живота и сшивают внутрен­ние края обоих влагалищ. Затем создают дупликатуру, накладывая ос­тавшийся слева от белой линии лоскут апоневроза на переднюю стенку влагалища правой прямой мышцы живота. Швы шелковые, узловые.

Операция послеоперационной грыжи по Мартынову, обозначения на рисунке: а - шейка грыжевого мешка ушита рядом узловых швов; наложение отдельных узловых швов на края влагалища прямых мышц живота; б - подшивание лоскута апоневроза к передней стенке правой прямой мышцы живота (Войленко В. Н. и др.). 

Послеоперационные грыжи - хирургическое лечение (Способ Напалкова)

Предложен автором при расхождении прямых мышц живота, но затем многие хирурги стали применять его с успехом для лечения послеоперационных грыж.

После удаления грыжевого мешка брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Рас­секают передний листок влагалищ обеих прямых мышц живота на 1,5 см от медиальных краев. Узловыми шелковыми швами сшивают медиаль­ные края влагалищ. После этого накладывают второй ряд швов (также узловых) на латеральные края рассеченных передних листков влагалищ прямых мышц живота. В результате апоневроз по средней линии удваи­вается.

Послеоперационные грыжи - хирургическое лечение (Операция Петровского)

При больших послеоперационных грыжах, расположен­ных в других отделах брюшной стенки, а также в поясничной области, описанные выше операции не могут быть выполнены из-за больших раз­меров дефекта.

В таких случаях во Всесоюзном научном центре хирур­гии применяется операция Петровского — создание дупликатуры из всех слоев брюшной стенки, кроме кожи. После иссечения рубцово-измененной кожи вместе с грыжевым мешком края апоневроза (и брюшины) берут на зажимы. Производят тщательную препаровку апо­невроза вокруг дефекта брюшной стенки, удаляя клетчатку на протя­жении 4-6 см с каждой стороны. Подготовив таким образом края апо­невроза, их прошивают П-образными шелковыми швами. При завязы­вании П-образных швов остается лоскут апоневроза противоположной стороны, который пришивают узловыми швами, образуя дупликатуру.

Послеоперационные грыжи - лечение (Аллопластика)

Аллопластика послеоперационных грыж применяется очень редко, так как используемые в медицине полимеры, несмотря на их относительную биологическую инертность, все же являются инородны­ми телами. В современной хирургии существует оправданная тенденция выполнять реконструктивные и пластические операции, используя соб­ственные ткани организма. Однако в ряде случаев при очень больших грыжах закрыть грыжевые ворота каким-либо из описанных выше спо­собов не представляется возможным и возникает необходимость в при­менении синтетических материалов. С целью аллопластики чаще других используют ткань или сетку, изготовленные из капрона или лавсана. Наш опыт показал, что синтетические материалы необходимо помещать в слоях между соединительнотканными образованиями. В тех случаях, когда синтетический материал был вшит в дефект брюшной стенки и покрыт снаружи лишь кожей с подкожной клетчаткой, нередко возника­ли инфекционные осложнения, которые заканчивались вынужденным удалением аллотрансплантата и рецидивом грыжи.