Статья: Злокачественные опухоли молочной железы
Злокачественные опухоли молочной железы - Рак молочной железы
Рак молочной железы является наиболее частой опухолью этого органа у женщин. По данным Ленинградского института онкологии им. Н. Н. Петрова, у 33% всех женщин с заболеваниями молочной железы диагностируется рак, тогда как у мужчин наблюдается лишь в 1%. Среди женщин рак молочной железы занимает второе место после рака матки. Рак молочной железы на земном шаре распространен неравномерно. В таких странах, как США, Швеция, рак молочной железы занимает первое-второе место среди всех форм рака у женщин. На 100 000 женщин заболеваемость раком молочной железы в США составляет 25, в Италии - 4,7, в Японии - 3,7. Заболеваемость раком молочной железы в США и в ряде стран Европы возрастает, что связано с низкой деторождаемостью и непродолжительной лактацией. В среднеазиатских республиках Советского Союза, Японии, на Цейлоне, где рак молочной железы встречается редко, регистрируются более высокая рождаемость, продолжительное кормление грудью и редкие аборты, что является основным фактором профилактики заболевания. Рак молочной железы развивается наиболее часто (55%) перед менопаузой. Однако в молодом возрасте он не является редким исключением, причем протекает особенно злокачественно. У женщин, страдавших мастопатией, доброкачественными опухолями, хроническими воспалительными процессами молочной железы, рак этого органа наблюдается в 4,5 раза чаще.
Рак молочной железы - патологическая анатомия
Рак молочной железы развивается из железистых пузырьков и протоков и макроскопически выражается в одиночном узле, реже в виде двух или более отдельных малоподвижных узлов, тесно связанных с окружающей тканью (узловая форма) или в виде инфильтрата (диффузная форма). При спаянии опухоли с крупными протоками происходит втяжение соска. В далеко зашедших стадиях опухоль прорастает кожу, образуется грибовидный вырост с распадом в центре. Раковая опухоль может распространяться поверхностно, покрывая молочную железу плотным слоем (панцирный рак).
Регионарные метастазы рака молочной железы развиваются в основном по подмышечным и парастернальным путям оттока лимфы. Лимфатические узлы, пораженные метастазами, в начальных стадиях округлой формы, плотные, легко смещаемые. Отдаленные гематогенные метастазы наиболее часто развиваются в печени (60,5%), легких (39,4%). Часты метастазы и в кости. В 6% случаев отмечается метастазирование в лимфатические узлы противоположной стороны.
По микроскопическому строению рак молочной железы чаще всего соответствует картине скирра или солидного рака. Аденокарцинома, плоскоклеточный рак встречаются значительно реже. Особую форму рака молочной железы представляет болезнь Педжета. Этот вид карциномы развивается из эпителия устьев молочных протоков. Опухолевая ткань содержит типичные крупные светлые «педжетовы» клетки. Распространяясь по коже соска и ареолы, она слущивает эпителий с образованием мокнущей поверхности, напоминающей экзему.
Рак молочной железы - клиническая картина
Различают узловую и диффузную формы рака молочной железы. Узловая форма встречается наиболее часто. Она проявляется наличием плотного узла в том или ином квадранте молочной железы. Чаще опухоль встречается в верхненаружном квадранте (в 46% случаев, по данным С. А. Холдина), поражая с одинаковой частотой как правую, так и левую железу. Наибольшие трудности представляет распознавание ранних форм заболевания, когда определяется только небольшое безболезненное уплотнение без изменения формы органа и без вовлечения в процесс лимфатического аппарата, что очень похоже на узловую форму мастопатии. Иногда может наблюдаться патологическая морщинистость, выявляемая при сдвигании кожи пальцами над пальпируемым узлом. Диагностика и лечение рака молочной железы в начальных стадиях являются наиболее важными, так как при этом удается получить наилучшие результаты.
В поздних стадиях заболевания по мере увеличения опухоли и вовлечения ее в окружающие ткани появляется заметное на глаз втяжение кожи в месте определяемой опухоли (симптом «умбиликации»). Последняя становится более плотной, бугристой с резким ограничением в подвижности. Выявляются симптомы лимфостаза над опухолью и за ее пределами (симптом «лимонной корки»), могут отмечаться уплотнение соска и складки ареолы (симптом Краузе), а также втяжение и фиксация соска. Опухоль может достигать больших размеров, прорастать кожу, приводя к ее изъязвлению. Молочная железа деформируется, подтягивается кверху, фиксируется к грудной стенке, появляется болевой синдром разной интенсивности. Лимфатические узлы в подмышечной впадине становятся большими, а в более запущенных стадиях неподвижными, появляются метастазы в подключичных и надключичных областях. Кахексия, изменения в крови выявляются при раке молочной железы поздно. Общее удовлетворительное состояние может наблюдаться даже при наличии отдаленных метастазов.
К диффузным формам рака молочной железы относятся: инфильтративно-отечная форма, болезнь Педжета, маститоподобный рак, эризипелоидный рак, панцирный рак. Инфильтративно-отечная форма рака молочной железы встречается преимущественно в молодом возрасте. При этом часть молочной железы или вся она диффузно уплотнена, кожа имеет вид лимонной корки. Болевой синдром чаще отсутствует. Рано развиваются метастазы. Характерны быстрое течение и плохой прогноз.
Злокачественные опухоли молочной железы - Болезнь Педжета
Болезнь Педжета составляет около 5% злокачественных опухолей молочной железы. Заболевание начинается с покраснения и уплотнения соска. Встречается чаще у пожилых женщин. В процесс вовлекается ареола. При слущивании сухих корочек появляется мокнущая поверхность, принимаемая иногда за экзему. Процесс распространяется одновременно и в глубину молочной железы. В подмышечных лимфатических узлах появляются метастазы. Существенное значение в диагностике заболевания имеет цитологическое исследование мазка с изъязвленной поверхности.
Злокачественные опухоли молочной железы - Маститоподобный рак
Маститоподобный рак характеризуется диффузным уплотнением всей молочной железы с гиперемией кожи. Молочная железа увеличена, болезненна при пальпации; рано выявляются регионарные метастазы. Заболевание встречается редко, быстро прогрессирует. Обычно возникает у молодых женщин, чаще в период беременности или лактации. Отмечается лихорадочное состояние. Прогноз плохой.
Злокачественные опухоли молочной железы - Эризипелоидный (рожеподобный) рак
Эризипелоидный (рожеподобный) рак молочной железы характеризуется покраснением кожи с распространением на грудную стенку с неровными, фестончатыми краями. Молочная железа умеренно уплотнена, отмечаются местное повышение температуры, небольшая болезненность. Заболевание встречается редко, быстро прогрессирует. Прогноз плохой.
Злокачественные опухоли молочной железы - Панцирный рак
Панцирный рак молочной железы своеобразная диффузно-инфильтрирующая форма. Опухоль не только проникает в толщу лимфатических сосудов молочной железы, но и распространяется на грудную стенку, подмышечную впадину, конечность, приводя к резкой местной инфильтрации, которая подобно панцирю сковывает больную, затрудняя при этом дыхание.
Панцирный рак - классификация
Для выбора оптимального лечения и определения прогноза-при раке молочной железы предложены различные клинические классификации. По Международной классификации, принятой на VII Международном онкологическом конгрессе в 1958 г. в Лондоне, при определении стадии заболевания рака молочной железы учитываются степень распространения процесса, состояние регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов. Стадии заболевания определяются только на основании клинических данных, без учета гистологического строения.
Распространенность заболевания рассматривается как комплекс TNM, где буквой Т обозначается первичная опухоль (Tumor), буквой N-состояние лимфатических узлов (Noduli) и буквой М - отдаленные метастазы (Metastases). Для обозначения степени выявленного процесса используются цифровые обозначения: Т1, Т2, Т3, Т4, N0, N1, N2, N3; M0, М+.
Т - первичная опухоль: T1 - опухоль диаметром до 2 см, без поражения кожи соска (исключая болезнь Педжета) и фиксации к грудной стенке; Т2 - опухоль диаметром от 2 до 5 см или неполная фиксация кожи, болезнь Педжета, распространяющаяся за пределы соска; Т3 - опухоль диаметром от 5 до 10 см или полная фиксация кожи (инфильтрат, язва) или наличие симптома «лимонной корки» без фиксации к грудной стенке; Т4 - опухоль диаметром более 10 см или поражение кожи, превосходящее размеры опухоли, или фиксация молочной железы к грудной стенке.
N - регионарные лимфатические узлы: N0 - подмышечные лимфатические узлы не прощупываются; N1 - прощупываются увеличенные плотные подвижные лимфатические узлы; N2 - подмышечные лимфатические узлы больших размеров, спаянные между собой, ограниченно подвижные; N3 - односторонние подключичные или надключичные лимфатические узлы или отек руки.
М - отдаленные метастазы; М0 - отдаленные метастазы отсутствуют; М+ - отдаленные метастазы, поражение кожи за пределами молочной железы, метастазы в противоположные лимфатические узлы.
Четырем стадиям рака молочной железы по Международной классификации соответствуют следующие сочетания TNM: I стадия - T1-2 N0 M0; II стадия - T1-2 N1 M0; III стадия - T1-2 N2-3 M0, T3-4 N0-3 M0; IV стадия - любое сочетание Т и N при наличии М+.
В Советском Союзе наряду с Международной классификацией пользуются классификацией рака молочной железы по стадиям заболевания, разработанной совместно сотрудниками Ленинградского онкологического института им. Н. Н. Петрова и Московского онкологического института им. П. А. Герцена. В основу классификации положены клинико-гистологические данные. Стадии заболевания определяются после гистологического исследования удаленных препаратов, что придает ей наибольшую ценность и достоверность.
I стадия: опухоль менее 3 см в диаметре, без перехода на окружающую клетчатку и без поражения регионарных лимфатических узлов. II стадия: а) опухоль не более 5 см в диаметре, переходящая па клетчатку, с наличием спаяпия с кожей (симптом морщинистости), но без поражения лимфатических узлов; б) опухоль того же размера и вида, но с поражением единичных подмышечных лимфатических узлов. IIIстадия: а) опухоль диаметром более 5 см с вовлечением в процесс кожи (прорастание или изъязвление) или проникающая в фасциально-мышечные слои, но без поражения регионарных лимфатических узлов; б) опухоль любого размера с множественными метастазами в подмышечные, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы; в) опухоль любого размера с метастазами в надключичные или парастернальные лимфатические узлы. IV стадия: распространенное поражение молочной железы с диссеминацией по коже или обширными ее изъязвлениями; опухоль любого размера, фиксированная к грудной стенке, опухоль с отдаленными метастазами.
Панцирный рак - лечение
Лечение рака молочной железы чаще всего является комбинированным или комплексным, включающим хирургическую операцию, лучевое, гормональное воздействие и химиотерапевтические методы. Индивидуально для каждого больного вырабатывается план лечения в зависимости от стадии заболевания, возраста, состояния менструального цикла. Ведущим в лечении рака молочной железы I-II стадии является хирургическая операция, которая при показаниях сочетается с указанными выше методами. Операция заключается в полном удалении молочной железы вместе с кожей, большой и малой грудными мышцами и регионарными лимфатическими узлами вместе с жировой клетчаткой единым блоком (радикальная мастэктомия). Необходимо строгое соблюдение принципов абластики.
Лучевая терапия является одним из основных моментов в комплексном лечении рака молочной железы и применяется как в предоперационном периоде, так и после операции с целью профилактики рецидивов и метастазов, а также при их выявлении. Предоперационное облучение осуществляется источниками мегавольтного излучения (гамма-установки, бетатроны, линейные ускорители). Суммарная очаговая доза на молочную железу 2500 рад, на подмышечную область - 2100 рад. Послеоперационному облучению подвергаются зоны, не облученные перед операцией. Гормонотерапия чаще всего проводится в запущенных стадиях. В ряде случаев удается неоперабельные формы перевести в операбельные, а при распространенном метастазировании получить стойкую ремиссию. Гормонотерапия меняется в зависимости от овариального цикла. У менструирующих больных и больных с недавно наступившей менопаузой гормонотерапию часто сочетают с овариэктомией. Последняя не обладает лечебным действием, но значительно замедляет появление метастазов, удлиняет жизнь больных. В период глубокой менопаузы (свыше 10 лет) проводят лечение эстрогенами (синэстрол, диэтилстильбэстрол). При далеко зашедших формах рака молочной железы на фоне гормонального лечения применяют химиотерапию противоопухолевыми препаратами - циклофосфаном, тиофосфамидом (ТиоТЭФ) и др. Противоопухолевые препараты особенно полезны при метастазах, кроме костных.
Методы лечения рака молочной железы по стадиям заболевания. В I и IIа стадиях радикальная мастэктомия является наиболее рациональным методом лечения. Лучевую терапию и овариэктомию производят только при отягчающих состояниях (молодые пациенты, беременность или лактация). Во IIб стадии лечение начинают с предоперационной лучевой терапии с последующей радикальной мастэктомией. Послеоперационную лучевую терапию проводят в тех случаях, если перед операцией она не выполнялась. Некоторые авторы вместо лучевой терапии рекомендуют химиотерапию. Во время операции после удаления молочной железы в подключичную артерию вводят 50 мг ТиоТЭФ в 10 мл изотонического раствора хлорида калия (Н. Н. Трапезников). Через неделю продолжают лечение ТиоТЭФ. Имеются сторонники профилактической гормонотерапии с овариэктомией.
В III и IV стадиях должно применяться комплексное лечение. Перед операцией облучают молочную железу, подмышечную и надключичную области. После стихания реакции на облучение, если возможно, производят радикальную мастэктомию с одновременной овариэктомией у молодых женщин (в IV стадии заболевания радикальная операция показана только в тех случаях, когда под воздействием лучевой и гормональной терапии опухоль и метастазы значительно уменьшаются). После операции облучают парастернальную область. Гормональную терапию применяют длительное время без перерыва. Через каждые 3-4 мес на протяжении 2 лет после операции рекомендуется проведение курса ТиоТЭФ или 5-фторурацила. В IV стадии ведущее место принадлежит гормонотерапии.
При выявлении рака молочной железы в ранние сроки беременности или период лактации наряду с соответствующим активным лечением необходимо прибегать к срочному прерыванию беременности или прекращению кормления. В поздние сроки беременности (от 3 до 8 мес) лечение рака молочной железы проводят без ее прерывания. Если заболевание диагностировано на последнем месяце беременности, лечение производят только после родов.
Панцирный рак - прогноз
Прогноз при раке молочной железы зависит от многих факторов: стадии при выявлении опухоли, возраста, клинической формы рака. В молодом возрасте, особенно в сочетании с беременностью и лактацией, прогноз заболевания значительно хуже. К моментам, ухудшающим прогноз, относятся также нерациональное лечение эстрогенными гормонами, физиотерапевтическими процедурами, травматизация опухоли. Отдаленные наблюдения как отечественных, так и зарубежных онкологических учреждений показывают, что наиболее благоприятные результаты получены при комбинированных методах печения: выживаемость более 5 лет отмечается в 60% случаев. Наилучшие результаты наблюдаются при лечении рака молочной железы в начальных стадиях.
Панцирный рак - профилактика
Профилактика рака молочной железы является социальной проблемой. Оздоровление быта, повышение деторождаемости, вскармливание грудью, высокий санитарно-гигиенический режим способствуют предупреждению мастопатий, а следовательно, и рака. Своевременное выявление предраковых заболеваний путем профилактических осмотров является важнейшей задачей онкологических диспансеров.
Злокачественные опухоли молочной железы - Саркома молочной железы
Саркома молочной железы встречается редко и составляет 1-3% опухолей молочной железы. Она отличается быстрым ростом и ранним метастазированием в легкие. Метастазы в регионарные лимфатические узлы, как правило, отсутствуют. За короткий срок опухоль достигает больших размеров, кожа над ней истончается, становится слегка гиперемированной. Четко определяются просвечивающие расширенные подкожные вены.
Лечение такое же, как при раке молочной железы.