Базалиома

Базалиома — наиболее распространенная эпите­лиальная опухоль кожи, медленно развивающаяся, обладаю­щая способностью к местноинвазивному и деструирующему росту, практически не метастазирующая. На её долю прихо­дится 45-96,8% всех злокачественных эпителиальных опу­холей кожи.

Чаще встречается после 60 лет, одинаково часто у мужчин и женщин. Возникновение опухоли связывают с длительной ин­соляцией, особенно у лиц со светлой кожей, воздействием хи­мических канцерогенов, ионизирующего излучения.

Базалиома может развиваться на внешне здоровой коже или на фоне рентгеновского дерматита, очагов рубцовой атрофии, развившихся при туберкулезной и красной волчанке, а также не­вуса сальных желез Ядассона, линейного одностороннего базаль­но-клеточного невуса, дерматофибромы. Она более агрессивно протекают при иммуносупрессии (после трансплантации жиз­ненно важных органов и т. д.).

Клиника. В 80-85% базалиома представляет собой солитар­ную, в 15-20% — множественную опухоль, множественные базалиомы могут возникать последовательно или одновременно. По нашим данным, из 750 больных солитарные опухоли выявлены у 622 (83%), множественные — у 128 (17%).

Базалиома обычно развивается на открытых участках кожи, преимущественно (75,9-97,8% случаев) в области головы в зо­нах линий эмбрионального смыкания: на коже носа, носогуб­ной складки, в периорбитальной и периаурикулярной областях, ушных раковинах, волосистой части головы, лба и височных об­ластях, а также шее. Реже базалиомы локализуются на тулови­ще, конечностях.

Выделяют нодулярную, поверхностную, склеродермоподоб­ную формы базалиомы, а также фиброэпителиому Пинкуса.

Нодулярная базалиома (син. опухолевая) — «классическая», наиболее частая форма, составляющая 60-75% от всех форм базалиом, характеризуется образованием восковидного, полупрозрач­ного, твердого на ощупь округлого узелка 2-5 мм в диаметре, цве­та неизмененной кожи (микроузловая разновидность базалиомы). В течение нескольких лет за счет периферического рос­та опухоль приобретает плоскую форму, достигая 1-2, реже бо­лее сантиметров в диаметре. Поверхность такого узла (макроподулярная разновидность (син.: опухолевая) гладкая, через полупроз­рачную или жемчужную бляшку различного размера просвечивают расширенные полнокровные капилляры (телеангиоэктазии). В результате слияния нескольких узловатых элемен­тов может сформироваться фестончатый опухолевый очаг с вали­кообразным краем и бугристой поверхностью (конглобатная раз­новидность базалиомы). Центральная часть узла часто изъязвляет­ся и покрывается геморрагической корочкой, при насильствен­ном отторжении которой появляется точечное кровотечение, за­тем корочка нарастает вновь, маскируя язвенный дефект (язвен­ная разновидность базалиомы). В ряде случаев изъязвление становится более значительным, приобретая воронкообразную форму, и формируется процесс по типу ulcus rodens с плотным вос­палительным инфильтратом по периферии шириной до 0,5-1 см (инфильтративная разновидность базалиомы). Язвенная инфиль­тративная базалиома может вызвать значительные разрушения тканей, особенно в случае ее локализации вблизи естественных отверстий (носа, ушных раковин, глаз) — прободающая базалиома (ulcus terebrans). При локализации на голове язвенная инфильтра­тивная базалиома может достичь гигантских размеров. Такие виды язвенных базалиом трудно отличить от метатипического и плоскоклеточного рака, они плохо поддаются лечению, упорно рецидивируют, могут метастазировать.

Нодулярные опухоли могут содержать меланин, который придает образованию коричневый, синий, или черный цвет (пигментная базалиома). Некоторые узловые базалиомы могут иметь кистозный компонент (кистозная базалиома).

Поверхностная базалиома — наименее агрессивная форма ба­зально-клеточного рака кожи, характеризующаяся обычно оди­ночным (редко множественным) бляшковидным округлым очагом поражения розового цвета диаметром от 1 до нескольких сан­тиметров; может достигать 33 см, на поверхности очага вариабельно выражены шелушение, небольшие корки, участки гипер- и гипопигментации, атрофии, что в совокупности пред­ставляет собой клиническую картину, похожую на очаги экзе­мы, микоза, псориаза. Отличительной особенностью поверхностной базалиомы является ее выступающий нитевидный край, состоящий из мелких блестящих беловатых полупрозрачных узелков. В некоторых случаях опухоль может быть по­верхностно инфицирована, что затрудняет дифференциальную диагностику. Поверхностная базалиома обычно локализуется на туловище, конечностях, в зонах, подвергавшихся интенсивной инсоляции, реже — на лице. Частота этой формы составляет 7-10% от всех базалиом. Эта форма базалиомы отличается медлен­ным многолетним ростом. К разновидностям поверхностной ба­залиомы относят: пигментную базалиому, отличающуюся корич­невым цветом очага; саморубцующуюся (педжетоидную) базалиому Литтля, характеризующуюся выраженным центробежным рос­том с формированием в центральной зоне опухоли очага рубцо­вой атрофии на месте самопроизвольно рубцующихся эрозив­ных узелков, по периферии которых продолжается образование и рост новых эрозивных участков. В редких случаях в поздних стадиях ее развития возможны инфильтрация, изъязвление оча­га и образование крупных узелков, т.е. трансформация поверх­ностей базалиомы в более агрессивные разновидности.

Склеродермоподобная базалиома (син.: морфеаподобная, склерозирующая, дермопластическая) — редкая агрессивная форма базаль­ноклеточного рака, характеризующаяся образованием инфильтра­тивной твердой бляшки с желтоватой восковидной поверхностью и телеангиэктазиями, напоминающей бля щечную склеродермию. Склеродермоподобная базалиома составляет 0,5-2% от всех база­лиом и не имеет излюбленной локализации. Этот вид базалиом характеризуется первично эндофитным ростом, поэтому вначале плоский, слегка приподнимающийся очаг постепенно может стать вдавленным наподобие грубого рубца. Опухоль спаяна с под­лежащими тканями, ее края нечеткие, опухолевые разрастания обычно выходит за пределы клинически видимой границы, вне­дряясь в окружающую ее кожу. В поздних стадиях возможно изъяз­вление (язвенная разновидность) опухоли. Клинические особен­ности этого вида базалиомы обусловлены доминирующим разви­тием фиброзной стромы, среди которой базалоидные структуры представляют собой лишь тонкие, погруженные в нее тяжи. В про­цессе эволюции в центральной части некоторых бляшек может сформироваться зона атрофии, тогда как в периферической час­ти при этом могут быть видны мелкие опухолевые узелки — рубцо­во-атрофическая разновидность базалиомы.

Фиброэпителиома Пинкуса — очень редкая форма базалиомы, отличающаяся гиперплазированной, набухшей, богатой мукоидами стромой, в которой расположены тонкие, анастомозирующие между собой тяжами базалоидных клеток. Она представ­ляет собой обычно одиночный плоский, умеренно плотный, гладкий узел цвета нормальной кожи или слегка эритематозный, напоминающий дерматофиброму или бляшку себорейного ке­ратоза. Локализуется обычно на туловище, чаще — в области спи­ны, пояснично-крестцовой зоны, реже — на конечностях: бед­рах, подошвах.

Согласно Международной гистологической классификации опухолей ВОЗ 1996 г. выделяют следующие гистологические типы базалиомы: поверхностный мультицентрический, нодулярный (солидный, аденокистозный), инфильтрирующий (несклерози­рующий и склерозирующий-морфеа), фиброэпителиальный, ба­залиому с придатковой дифференцировкой (фолликулярной, эккринной, аденоидной), базосквамозный, кератотический, пиг­ментный микронодулярный и базально-клеточный невоидный синдром.

В частности, наиболее часто встречающийся солидный тип характеризуется тяжами и ячейками различной формы и вели­чины компактно расположенных базалоидных клеток, напоми­нающих синцитий; поверхностный мультицентроческий тип — множественными солидными клеточными тяжами, как бы спол­зающими с базальных слоев в поверхностные участки дермы; пигментный тип — большим количеством меланоцитов между опухолевыми клетками.

Диагноз устанавливается на основании данных клиники и под­тверждается лабораторно (цитологически или гистологически).

Дифференциальный диагноз проводится с плоскоклеточным и метатипическим раком кожи; пигментную базалиому диффе­ренцируют с меланомой, однако тщательный осмотр обычно позволяет обнаружить характерную для базалиомы жемчужную приподнятую границу; кистозную базалиому — с гидроадено­мой, склеродермоподобную — со склеродермией.

Течение базалиомы длительное, но, как правило, без метастазирования.

Лечение. Не утратило своей актуальности хирургическое удаление, отступя от видимых границ при первичной опухоли на 2-4мм, а при рецидивной — на 5-10 мм. Наиболее эффектив­ным методом хирургического лечения является микрографическая хирургия по Моху, однако метод трудоемок и использу­ется при локализации базалиом в трудных в анатомическом от­ношении областях, при больших размерах опухоли (более 2 см) и ее рецидивах.

При базалиомах используют также близкофокусную рентге­нотерапию, криодеструкцию, лазеротерапию, фотохимиотера­пию, электрокоагуляцию и кюретаж, химиотерапию, иммуно­терапию и комплексную терапию. Близкофокусная рентгеноте­рапия обычно проводится фракционно 3-5 Гр 3-6 раз в неделю (суммарная доза 50-60 Гр) и применяется для лечения солитар­ных базалиом размером до 3 см. Однако частота рецидивов при этом составляет от 1,6 до 18%, а при локализации базалиом на лице — от 10 до 30% случаев, особенно в анатомически сложных зонах (ушная раковина, углы глаз и др.). В связи с этим возможна комбинация хирургического иссечения опухоли и лу­чевой терапии, однако это может привести к значительным кос­метическим дефектам.

Наиболее распространенным видом терапии является крио­деструкция, эффективная при ограниченных формах базалиом. Она проводится контактным методом на аппаратах «Криоэлек­троника-2» и др., с помощью аппликаторов — медных дисков или ватных тампонов, погружаемых в жидкий азот, а также кри­ораспылением на аппаратах КА-02 и др. Необходимое время эк­спозиции варьирует от 30 до 180 сек. и зависит от формы базали­омы, ее размеров и локализации. Ее не проводят при морфеаподобных, склеродермоподобных базалиомах, а также базалиомах носогубной складки (ввиду высокой частоты рецидивов).

Лазеротерапия дает хороший терапевтический и космети­ческий эффект щадящего локального воздействия в импульс­ном (неодимовый лазер) или непрерывном (углекислотный ла­зер) режимах, вызывая коагуляционный некроз тканей с чет­кими границами, используется, в основном, при поверхност­ных базалиомах. Рецидивы базалиом при импульсном методе терапии составляют 1,1-3,8% при первичных, 4,8-5,6% при рецидивных базалиомах; при непрерывном — соответственно 2,8% и 5,7-6,9 %.

Одним из новых методов является фотодинамическая тера­пия, при которой используется фотосенсибилизация с помощью фотогема и др. с последующим световым излучением длиной волны 60 нм. Такой метод лечения используют как при поверх­ностных очагах, так и при микронодулярных язвенных формах базалиом, как солитарных, так и множественных.

При применении электрокоагуляции и кюретажа рецидивы опухоли наблюдаются в 10-26% случаев, что ограничивает ис­пользование этих методов как самостоятельных.

Из химиотерапевтических средств используются цитостатические мази: 5% 5-фгорурациловая, 5-10% фторафуровая, 30-50% проспидиновая и др. в течение 2-4 недель, обычно у лиц преклонного возраста, при множественных поверхностных ба­залиомах.

Комплексный метод лечения базалиом включает паренте­ральное введение проспидина с последующей криодеструкцией опухоли, используется при множественных базалиомах, больших размерах опухоли, язвенных ее формах.

Лазеротерапию (аргоновый лазер) в комбинации с иммуно­корректорами (Т-активин, нуклеинат натрия) используют при лечении множественных базалиом.

Возможно также использование в лечении базалиомы неотигазона (по 0,5-1 мг/кг/сут), внутриочаговых инъекций реаферона (через день по 1,5 млн ME, на курс 13,5 млн ME, который при необходимости повторяется через 6-8 недель с последующей криодеструкцией по показаниям). В последние годы при лече­нии базалиом с успехом применяют аппликации 5% крема «Имиквимод», а также внутриочаговые инъекции интерлейкина-2. Профилатика первичная включает активное выявление опухо­ли при формировании групп повышенного риска и выявление факторов риска; организационно-методическую работу среди врачей общей практики по ранней диагностике онкологических заболеваний кожи, санитарно-просветительную работу среди па­циентов. Именно лицам из группы повышенного риска рекомен­дуется ограничение инсоляции и использования фотопротекторов, а также обязательное лечение предраковых дерматозов.

Вторичная профилактика заключается в радикальном лече­нии первичной опухоли, а также раннем выявлении и лечении рецидива (назначение неотигазона по 10 мг/сут 2 раза в неделю 3-месячными курсами в год или местное применение 0,25-0,5% ретиноидов на участки удаленных базалиом, особенно первич­но-множественных).