Грибковые заболевания кожи

Грибковые заболевания кожи — поражения кожи, вызванные патогенными грибами, разно­образны как по характеру возбудителя, так и по клинической картине. Для лиц пожилого возраста характерны микозы стоп, кандидоз, паховая эритразма, эпидермофития, рубромикоз, ко­торые часто встречаются в популяции.

Микоз стоп.

Микоз стоп, обычно обусловленный Trichophyton rubrum, реже - Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale) или плесневыми грибами, наиболее распространен и отмечается, по данным не­которых авторов, у 80% мужчин старше 64 лет, у которых микоз стоп нередко ошибочно расценивается как проявление стар­ческого ксероза. Микоз стоп в пожилом возрасте сопровождается более тяжелым течением, что обусловлено как ухудшением каче­ства ухода за кожей стоп, так и связанной с возрастом функцио­нальной неполноценностью иммунной системы.

Распространению микозов стоп способствуют несоблюдение гигиенического режима при посещении общественных бань, саун, плавательных бассейнов, душевых. Чешуйки кожи с пато­генными грибами попадают на пол, скамьи, решетки, ковры и в условиях повышенной влажности длительно сохраняются и раз­множаются, передаваясь другим посетителям этих учреждений при неполноценной санитарной обработке.

Поражаются преимущественно межпальцевые складки, подо­швы и ногти. Микотический процесс, вызванный красным трихофитоном, нередко переходит за пределы стоп, особенно у по­жилых людей, захватывая гладкую кожу любых участков, кисти, крупные складки и пушковые области (рубромикоз). Обычено у лиц пожилого и старческого возраста отмечается хроническое мо­нотонное течение процесса по «сухому» типу. Кожа подошв гиперемирована, сухая, покрыта мелкопластинчатым муковидным шелушением, кожный рисунок подчеркнут. Кожа межпальцевых промежутков пальцев может также захватываться в процесс, где возникают покраснение, мацерация кожи, трещины. У пожилых людей нередко развивается сквамозно-гиперкератотическая раз­новидность процесса, при которой за счет выраженных роговых наслоений кожа подошв резко утолщена, процесс напоминает кератодермию. Ногтевые пластины могут быть изменены по нор­мотрофическому, гипертрофическому или реже — онихолитическому типу. При нормотрофическом типе онихомикоза окраска ногтей становится неравномерной, в виде беловато-желтоватых пятен, однако их толщина не изменяется; при гипертрофичес­ком типе кроме изменения цвета (ногти буровато-серого цвета), ноготь резко утолщается за счет подногтевого кератоза и деформируется, напоминая коготь (онихогрифоз); при онихолитическом типе ногтевая пластина подвергается частичному раз­рушению, атрофии с отторжением её от ложа ногтя.

Микоз стоп у лиц пожилого возраста может играть прово­цирующую роль в развитии экземы и других дерматозов аллер­гической природы. За счет трещин, обычно межпальцевых скла­док, микоз стоп способствует проникновению пиогенной ин­фекции и развитию рожистого воспаления и хронического целлюлита. В результате присоединения вторичной бактери­альной инфекции (чаще грамотрицательных микроорганизмов) микотические очаги поражения нередко подвергаются мацерации и гиперкератозу.

Лечение микоза стоп. При поражении ногтей назначают внутрь ламизил по 250 мг/сут. в течение 3-6 месяцев, флюконазол или другие системные антимикотики. Пожилым людям, особенно страдающим сахарным диабетом, а также при онихомикозе, выз­ванном плесневыми грибами, целесообразно проводить лечение онихомикоза методом пульс-терапии с использованием орунгала по 400 мг/сут в течение 7 дней с последующим 3-недельным перерывом (на курс - 3-4 цикла). Пульс-терапия орунгалом оказалась эффективной при лечении онихомикоза у лиц пожилого возрас­та, больных Т-клеточной злокачественной лимфомой кожи, базалиомой, саркомой Капоши. Иногда лечение онихоми­коза у пожилых требует более продолжительного приёма систем­ных антимикотиков, что может повысить риск возникновения обусловленных ими побочных эффектов. На время лечения сис­темными антимикотиками пожилым людям следует придержи­ваться гипоаллергеной диеты, а при нарушении периферическо­го кроовообращения сочетать антимикотическую терапию с со­судистыми препаратами. При наличии противопоказаний для системной антимикотической терапии (поражение печени, по­чек, непереносимость, анемия, заболевания крови) используют местное лечение онихомикоза: удаление пораженных ногтей хи­рургическим путем, наложение кератолитических пластырей, например, уреапласта (мочевина 20 г, вода 10 мл, воск 5 г, ланолин 20 г, свинцовый пластырь 45 г), смазывание ногтевых пластин 1% раствром экзодерила или лаком «батрафен» (в течение 4-6 мес. ежедневно) или смесью димексида с 5% йодной настойкой.

Лечение кожи стоп у пожилых людей обычно проводят в два этапа. В начале для удаления чешуек и роговых наслоений применяют от­слойку по Ариевичу (накладывают на 24 часа мазь, содержащую 12 г салициловой кисслоты, 6 г молочной кислоты и 82 г вазелина), а затем применяют наружные антимикотические средства — фунготербин, низорал, экзодерил, амиклон, ламизил, батрафен, и др. необходима также дезинфекция обуви, чулок, носок, используемых больными.

Рубромикоз.

Часто не ограничивается локализацией на сто­пах и характеризуется аналогичными поражениями кожи и ног­тей кистей. На гладкой коже и в крупных складках появляются участки неостровоспалительной эритемы округлых или непра­вильных очертаний, с мелкопластинчатыми чешуйками, по гра­нице которых выражен валик, состоящий из мелких розовых узел­ков. По мере центробежного роста и слияния образу­ются обширные очаги с фестончатыми контурами, в зоне которых поражаются пушковые волосы. Респростаняясь лимфо- и гематогенно, поражение может принять универсальный характер, сопровождаться зудом, в результате чего в области по­ражения появляются множественнные экскориации, геморра­гические корки, и процесс напоминает экзему, нейродермит и др. Для установления микотической природы поражения ис­пользуют микроскопию чешуек кожи, пушковых волос, ногтей для выявления мицелия и спор возбудителя, а также культураль­ное исследование для уточнения вида грибка.

У больных пожилого возраста часто встречается Tinea incognita — дерматофитная инфекция, которая является следствием нера­ционального использования местных глюкокортикоидных пре­паратов, позволяющих грибам расти в условиях подавления вос­паления. В связи с отсутствием типичных симптомов грибковой инфекции диагноз Tinea incognita обычно устанавливается с опоз­данием, всегда с использованием культуральной диагностики.

Лечение рубромикоза, особенно генерализованного, как пра­вило, включает системные антимикотики (орунгал, ламизил и др.) в сочетании с наружными антимикотическими средствами (см. микоз стоп).

Паховая эпидермофития.

Паховая эпидермофития вызывается грибком Epidermophiton inguinale. Болеют преимущественно мужчины. Поражение локали­зуется, главным образом, в паховых складках (реже распространяет­ся на подмышечные впадины, внутреннюю поверхность бедер, про­межность и др.) и характеризуется отечными, ярко-розовыми пят­нами неправильных очертаний, по границе которых образуются везикулы, папул-везикулы. Беспокоит сильный зуд, в результате расчесов образуются эрозии, экскориации, геморрагические корки, от­чего клиническая картина напоминает экзематозный процесс.

Обнаружение возбудителя при микроскопии чешуек или культуральной диагностике подтверждает диагноз.

Лечение: при наличии островоспалительных явлений внача­ле целесообразно использовать примочки (2% борную кислоту, свинцовую воду и др.), а затем наружные антимикотические средства: крем тридерм, микозолон, амиклон, низорал, экзо­дерм, батрафен и др.

Псевдомикозы.

Псевдомикозы — поражения кожи, вызванные возбудителя­ми, которые по своим биологическим свойствам занимают как бы промежуточное положение между бактериями и патогенными грибками. К ним относят эритразму и актиномикоз.

Эритразма вызывается возбудителем Corinebacterium minutisimum. Значительно чаще болеют мужчины, в том числе преклонного возраста. В патогенезе заболевания помимо поло­вых, возрастных факторов, определенную роль играет повышен­ное потоотделение, изменяющее «кислотную мантию» кожи крупных складок. Чаще всего эритразма поражает паховобедрен­ные складки, подмышечные ямки, складки кожи живота и под молочными железами у тучных женщин, а также перианальную область (особенно у мужчин). Вместе с тем, у ослабленных лю­дей, особенно страдающих сахарным диабетом, очаги эритразмы могут быть на туловище, конечностях и даже на лице, крайней плоти и головке полового члена.

Клинически эритразма представляет собой резко отграничен­ные округлые пятна коричневатого цвета (от светло-желтого до кирпично-красного) различной величины, при слиянии кото­рых образуются очаги 5-6 см и более в диаметре. На поверхности старых очагов может быть слабо выражено мелкопластинчатое шелушение. Субъективные ощущения отсутствуют, поэтому больные часто не обращаются к врачу. В результате присоедине­ния кокковой или кандидозной флоры может развиться опре­лость кожи, которая резко краснеет, отекает, покрывается тре­щинами и участками мокнутия.

Диагноз основывается на клинической картине, его в сомни­тельных случаях может подтвердить кораллово-красное свече­ние очагов поражения в лучах лампы Вуда, а также микроско­пия чешуек кожи, выявляющая тонкие извилистые нити, септированные и кокковидные клетки возбудителя.

Лечение: наружно назначают 5% эритромициновую мазь, при распространенных формах — эритромицин внутрь по 0,2г 5 раз в сутки в течение 5-7 дней.

При присоединении опрелости используют водные раство­ры анилиновых красителей, присыпки дерматолом.

Актиномикоз — вызывается актиномицетами («лучистыми грибками») и развивается у ослабленных больных, характеризу­ясь гранулематозным поражением тканей и органов с развитием плотных инфильтратов, абсцессов, свищей и рубцов. При актиномикозе кожи поражаются обычно подчелюстные и крес­тцово-ягодичные области. В толще кожи формируются древянистой плотности гуммозно-узловатые инфильтраты, в дальнейшем они вскрываются с образованием свищевых ходов, отделяе­мое которых содержит друзы актиномицетов.

Диагноз основывается на клинической картине и микроско­пии содержимого свищевых ходов, выявляющей возбудителя.

Лечение комплексное: хирургическое иссечение в сочетании с внутримышечным введением 3-4 мл актинолизата (на курс 20- 25 инъекций), иммуностимулирующих средств, флюкостата.

Кандидоз.

Кандидоз — микоточеское поражение кожи, слизистых обо­лочек и внутренних органов, наиболее распространенным воз­будителем которого является дрожжеподобный грибок Candida albicans, относящийся к условно-патогенным микроорганизмам. Они широко распространены в почве, на коре фруктовых дере­вьев, на плодах, особенно несвежих, предметах обихода. Носительство С. albicans в качестве сапрофитов часто встречается у здоровых людей и еще чаще при различной патологии. С. albicans входит в состав постоянной микрофлоры пищеварительного тракта и слизистой оболочки полости рта, где её обнаруживают у 20-70% обследуемых. Процент колонизации существенно возрастает у пожилых пациентов, носящих зубные про­тезы, за счет легкой адгезии С. albicans к их поверхности. Коло­нии С. albicans можно обнаружить в своеобразных карманах, об­разованных обвисшими складками кожи пожилых, под молоч­ными железами, в паховых, межьягодичных складках и т.д. Это создает благоприятную почву для развития кожного кандидоза, который у мужчин может распространяться на мошонку. При наличии тяжелого соматического заболевания у лиц пожилого возраста поражается слизистая оболочка рта. К факторам, спо­собствующим её поражению, относятся сахарный диабет, ряд лекарственных препаратов (в первую очередь - антибиотики), снижение слюноотделения. В пожилом возрасте привычка об­лизывать губы и ношение зубных протезов являются фактора­ми, предрасполагающими к микотическим заедам. Кроме того, у лиц пожилого возраста часто имеется предрасположенность к кандидозному вульвовагиниту и баланопоститу.

Грибы рода Candida — аэробы, охотно усваивают сахара, по­этому они тропны к тканям, богатым гликогеном, чем объясня­ется частый кандидоз у лиц, страдающих сахарным диабетом.

Кандидоз может развиться как при инфицировании извне, так и за счет собственных сапрофитов (аутоинфекция) и харак­теризуется многоочаговостью и хроническим рецидивирующим течением.

Лица преклонного возраста относятся к группе риска по это­му заболеванию.

Клинически различают кандидоз полости рта и губ, половых органов, кожных складок и гладкой кожи, ногтевых валиков и ногтей, а также висцеральный кандидоз (пищеварительного тракта и др.).

Кандидоз полости рта характеризуется гиперемией и отечно­стью десен, слизистой оболочки щёк, языка, на фоне которых по­являются точечные беловатые налеты, постепенно увеличивающиеся в размерах и образующие блестящие беловато-сероватые или желтоватые пленки, относительно легко удаляющиеся. При хроническом течении налеты становятся грубыми, толстыми и напоминают лейкоплакию, а при их удалении обнажается эро­зивная ярко-красная поверхность. Язык при этом увеличивается в размере, покрываясь многочисленными глубокими бороздами. Процесс часто переходит на углы рта (кандидозная заеда), чему способствует дефицит витаминов группы В (особенно В2). В глу­бине углов рта образуются трещины, покрывающиеся белым на­летом. Может развиться также кандидозный хейлит, характеризу­ющийся отечностью красной каймы губ и образованием на её по­верхности тонких пластинчатых чешуек сероватого цвета.

Кандидоз половых органов протекает чаще всего в виде кандидозного баланита и вульвовагинита. При какдидозном баланите слизистая оболочка головки полового члена становится блестя­щей, отечной, покрасневшей, с микропустулами и эрозиями. При кандидозном вульвовагините характерны творожестые вы­деления из половых путей, зуд, жжение, гиперемия стенок вла­галища и вульвы с наличием белых пятен.

Кандидоз складок кожи характеризуется появлением в их глу­бине мацерации, покраснения кожи и формированием в дальней­шем трещин или эрозий на месте мельчайших везикул, которые, сливаясь между собой, могут сформировать обширные влажные, блестящие эрозивные поверхности малинового цвета, отграни­ченные по периферии бахромкой отслаивающегося беловатого эпидермиса. На прилежащей к очагу поражения коже часто вид­ны рассеянные мелкие пузырьки-пустулы. Чаще поражаются паховобедреннные складки, подмышечные ямки, зоны под груд­ными железами, а также межпальцевые складки кистей («меж­пальцевая эрозия»), что особенно характерно для женщин-домохозяек, часто занимающихся работой с тестом, а так­же рабочих овощных баз и пищевых предприятий по переработке овощей и фруктов.

Кандидоз гладкой кожи обычно развивается в результате пе­рехода поражения с кожных складок, слизистых оболочек и др. и характеризуется обилием диссеминированно расположенных мелких пузырьков с вялой покрышкой на воспаленном основа­нии.

Кандидоз ногтевых валиков и ногтей возникает в результате ме­стной травматизации, чаще ногтевых валиков, и характеризуется гиперемией, отечностью, болезненностью валиков при надавли­вании, исчезает эпонихиум, и постепенно поражение захватывает боковые зоны ногтевых пластин, которые становятся тусклыми, утолщенными, покрываются коричневатыми бороздами. В отли­чие от стрептококковой, при кандидозной паронихии при надав­ливании на валик гнойное отделяемое из под него не выделяется.

Диагноз кандидоза основывается на клинической картине и обнаружении большого количества почкующихся клеток С. albicans.

Лечение: устранение фактров, способствующих развитию кан­дидоза; обследование, особенно пожилых больных, для исключе­ния сахарного диабета; диета с исключением сладкого, ограниче­нием углеводов и жиров. При обширности и торпидности процес­са назначают системные антимикотики: флуконазол (дифлюкан, флюкостат) по 50-100 мг/сут., орунгал по 100 мг/суг., пимафуцин по 0,4 мг/суг в течение 7-14 дней; витамины В2,В6,С,РР.

При кандидозе кожи или половых органов обычно достато­чен однократный прием 150 мг флуконазола, при торпидном, рецидивном течении по — 150 мг/сут. один раз с интервалом в неделю в течение 2-3 недель.

Наружно назначают пимафуцин, микозолон, миконазол, низорал, ламизил, микосептин, анилиновые красители; на слизитую обо­лочку - форкан, 5-10% растворы тетрабората натрия в глицерине.