Грибовидный микоз

Грибовидный микоз развивается в среднем возрасте, приобретая у лиц пожилого возраста более агрессивное течение с развитием множественных опухолевых очагов на коже и тен­денцией к метастазированию процесса во внутренние органы. Почти в 3 раза чаще болеют мужчины.

Классическая форма грибовидного микоза (форма Алибера-Базена) протекает через 3 стадии:

• эритематозную,
• бляшечную,
• опухолевую.

Обычно начинается с зуда, жжения, покалывания кожи, лег­ких ознобов. Зуд обычно является первым симптомом заболева­ния и может задолго предшествовать высыпаниям; обычно он интенсивный и постоянный.

В первой стадии (средний возраст больных 44 года) превалируют пятна различного размера, характерного интенсивно розового цвета с фиолетовым оттенком, округлой или овальной формы с четкими границами, поверхностным отрубевидным или мелко­пластинчатым шелушением, локализующиеся на различных уча­стках кожи, чаще — на лице и туловище. Постепенно количество их увеличивается. Процесс может принять характер эритродермии (эритродермическая стадия). Наряду с эритема­тозными могут возникать элементы экземоподобного характе­ра: везикулезные и папулезные. При распростарненном процес­се иногда увеличиваются периферические лимфатические узлы.

Дифференциальная диагностика этой стадии заболевания с псориазом, экземой, нейродермитом, красным отрубевидным волосяным лишаем Девержи сложна; диагноз нередко устанав­ливается после повторных биопсий; морфологическими при­знаками ТЗЛК на этом этапе являются: выраженный акантоз, особая форма эпидермиса — с широкими, как бы сливающими­ся эпидермальными отростками и широкой надсосочковой зоной, участки вакуольной дистрофии в базальных клетках, уве­личение числа фигур митоза в различных слоях эпидермиса, наличие участков паракератоза, иногда на значительном про­тяжении при отсутствии зернистого слоя, экзоцитоз лимфо­цитов в эпидермис; инфильтрат в дерме незначительный, в основном — из лимфоцитов с примесью гистиоцитов, эозинофиль­ных гранулоцитов.

Переход от эритематозной к бляшечной стадии обычно про­исходит медленно, в течение многих лет.

Вторая стадия характеризуется бляшками округлых или не­правильных очертаний, интенсивно-фиолетового цвета, четко отграниченных от здоровой кожи, плотных и шелушащихся. Не­которые из них спонтанно разрешаются, оставляя участки тем­но-бурой гиперпигментации и/или атрофии (пойкилодермии). Зуд в этой стадии ещё более интенсивный и мучительный, отме­чается лихорадка, снижение массы тела, чаще увеличиваются регионарные лимфатические узлы.

Морфологически во второй стадии сохраняется акантоз, уси­ливается экзоцитоз лимфоцитов в эпидермис, формируются микроабсцессы Потрие; в дерме клеточный инфильтрат стано­вится гуще, распространяется в более глубокие отделы дермы и располагается вокруг сосудов и придатков кожи. В инфильтра­тах преобладают лимфоциты мелкого размера с гиперхромными ядрами, изредка обнаруживаются крупные клетки с ядрами неправильной формы, фигуры митозов.

Третья стадия диагностируется в среднем в возрасте 61 лет и характеризуется опухолями, развивающимися из бляшек или возникающими на видимо здоровой коже. Количество их варь­ирует в широких пределах - от единичных до исчисляемых де­сятками, размеры — от 1 до 20 см в диаметре, высота может до­стигать 5-6 см. Форма опухолей сферическая или приплюсну­тая. Цвет - насыщенно красный, фиолетовый или буровато-коричневый. При распаде длительно сущестующих опухолей образуются язвы с неровными краями и глубоким дном, достигающим фасции или кости. Общее состояние ухуд­шается, появляются и нарастают явления интоксикации, сла­бость, развивается кахексия, часто поражаются внутренние органы. Смерть обычно наступает от интеркуррентных забо­леваний: пневмонии, сердечно-сосудистой недостаточности, амилоидоза.

При гистологическом исследовании акантоз уменьшается, нарастают явления дистрофии эпидермиса, нарушается ори­ентация и стратификация эпидермальных клеток; усиливает­ся инфильтрация эпидермиса опухолевыми клетками с обра­зованием множественных микроабсцессов Потрие; явления эпидермотропизма в этой стадии обычно отсутствуют, между инфильтратом и базальной мембраной возникает свободная полоса; состав дермального пролиферата становится более мономорфным, чем на ранних стадиях заболевания, преоблада­ют бластные формы со светлыми овальными или круглыми ядрами, в которых определяются 1-2 ядрышка, часто обнару­живают крупные светлые клетки с неправильной формой ядра («микозные» клетки).

Прогноз для жизни у больных классической формой грибо­видного микоза определяется стадией заболевания, степенью поражения лимфатических узлов и внутренних органов. Сред­няя продолжительность жизни больных, у которых диагноз ус­тановлен в 1 стадии заболевания, может достигать 10-20 лет.

Эритродермическая форма грибовидного микоза (форма Аллопо) начинается обычно с зуда, жжения, покалывания кожи, сильных ознобов и появления на коже туловища и конечностей эритематозно-сквамозных очагов, имеющих тенденцию к слия­нию и развитию эритродермии. При этом кожные покровы на­сыщенно красного цвета с фиолетовым оттенком, отечны, ин­фильтрированы, с выраженным крупнопластинчатым шелуше­нием. Характерны: выпадение волос, появление очагов диффузной пойкилодермии, ладонно-подошвенного кератоза, ониходистрофия, полилимфаденопатия (диаметр лимфоузлов — 5-6 см, консистенция плотно-эластическая, подвижные, они не спаяны с окружающими тканями, никогда не вскрываются). Резко ухудшается общее состояние: возникает лихорадка с тем­пературой тела до 38-39 ⁰С, ночными потами, слабостью и сни­жением массы тела. Наиболее частой причиной смерти являет­ся сердечно-сосудистая патология, обусловленная нарушением гемодинамики при тотальном поражении кожи.

Течение грибовидного микоза.

Поскольку эта разновидность грибовидного микоза развивается в более позднем возрасте (у мужчин в среднем в 61 год, у женщин — в 66 лет), чем классическая форма грибовид­ного микоза, течение её усугубляется не только возрастными из­менениями кожи, но и более частой в этом возрасте патологией со стороны внутренних органов, поэтому летальный исход при эритродермической форме грибовидного микоза наступает рань­ше — в сроки от 2 до 5 лет.

Дифференциальный диагноз проводится с эритродермиями другого происхождения: псориатической, экзематозной, обус­ловленной красным плоским лишаем, болезнью Девержи, эксфолиативным дерматитом Вильсона-Брока и др., а также с эрит­родермиями, которые могут развиться у больных системными лимфопролиферативными заболеваниями (лимфолейкоз, лим­фогранулематоз).

Лечение грибовидного микоза.

При первой и второй стадиях классической фор­мы грибовидного микоза эффективна ПУВА-терапия, корти­костероидные препараты. При изолированных опухолях пока­зана рентгенотерапия, гамма-терапия или облучение электрон­ным пучком (наиболее эффективно электронно-лучевое лечение крупнопольным методом с суммарными очаговыми дозами 30-40 Гр). В опухолевой стадии используется также хи­миотерапия (курсы проспидина внутримышечно или внутри­венно по 100 мг/сут, на курс 3,0-4,0г; интервал между курсами 2-4 мес; циклофосфан внутримышечно или внутривенно по 200 мг/сут, на курс 6-8 г; интервал между курсами 2-4 мес и др.) или полихимиотерапия (на поздних стадиях): 1) просгтидин по 100 мг/сут внутримышечно ежедневно, на курс 3,0-4,0 г.; винкристин по 1 мг или винбластин по 10 мг внутривенно 1 раз в нед (4 недели), преднизолон внутрь по 30 мг/сут. 2 нед., со снижени­ем дозы препарата по 5 мг в день (интервал между курсами — 4 нед.); 2) по программе ЦОП — циклофосфан, онковин (винк- ристин), преднизолон; 3) по программе ЦАОП — циклофос­фан, адриамицин, онковин, преднизолон (2 цикла с 3-недель­ным интервалом). Добавление преднизолона в дозе 30-40 мг усиливает противоопухолевое действие цитостатиков. При по­ражении лимфоузлов цитостатики назначают в сочетании с электронным пучком.

Фотоферез (приём внутрь 8-метоксипсоралена, затем УФА-облучение выделенных путём цитофереза лимфоцитов с после­дующим реинфузированием плазменной лейковзвеси) наиболее эффективен при эритродермической стадии и эритродермической форме грибовидного микоза. В ряде случаев ремиссия продолжается более 3 лет. Фотоферез в комбинации с другими методами лечения также эффективен при распространённой бляшечной и опухолевой стадиях заболевания.

Обнадёживающие результаты получены при использовании в терапии грибовидного микоза ароматических ретиноидов (изотретиноин по 50-75 мг/сут в течение 2-3 мес). В последние годы появились новые направления в лечении больных ЗЛК, основанные на использовании методов иммунокорригирующе­го воздействия: интерлейкинов, интерферонов, моноклональ­ных антител.

Из наружных средств обычно применяют мази с глюкокор­тикоидами под окклюзионную повязку (элоком и др.).