Грибовидный микоз развивается в среднем возрасте, приобретая у лиц пожилого возраста более агрессивное течение с развитием множественных опухолевых очагов на коже и тенденцией к метастазированию процесса во внутренние органы. Почти в 3 раза чаще болеют мужчины.
Классическая форма грибовидного микоза (форма Алибера-Базена) протекает через 3 стадии:
- эритематозную,
- бляшечную,
- опухолевую.
Обычно начинается с зуда, жжения, покалывания кожи, легких ознобов. Зуд обычно является первым симптомом заболевания и может задолго предшествовать высыпаниям; обычно он интенсивный и постоянный.
В первой стадии (средний возраст больных 44 года) превалируют пятна различного размера, характерного интенсивно розового цвета с фиолетовым оттенком, округлой или овальной формы с четкими границами, поверхностным отрубевидным или мелкопластинчатым шелушением, локализующиеся на различных участках кожи, чаще — на лице и туловище. Постепенно количество их увеличивается. Процесс может принять характер эритродермии (эритродермическая стадия). Наряду с эритематозными могут возникать элементы экземоподобного характера: везикулезные и папулезные. При распростарненном процессе иногда увеличиваются периферические лимфатические узлы.
Дифференциальная диагностика этой стадии заболевания с псориазом, экземой, нейродермитом, красным отрубевидным волосяным лишаем Девержи сложна; диагноз нередко устанавливается после повторных биопсий; морфологическими признаками ТЗЛК на этом этапе являются: выраженный акантоз, особая форма эпидермиса — с широкими, как бы сливающимися эпидермальными отростками и широкой надсосочковой зоной, участки вакуольной дистрофии в базальных клетках, увеличение числа фигур митоза в различных слоях эпидермиса, наличие участков паракератоза, иногда на значительном протяжении при отсутствии зернистого слоя, экзоцитоз лимфоцитов в эпидермис; инфильтрат в дерме незначительный, в основном — из лимфоцитов с примесью гистиоцитов, эозинофильных гранулоцитов.
Переход от эритематозной к бляшечной стадии обычно происходит медленно, в течение многих лет.
Вторая стадия характеризуется бляшками округлых или неправильных очертаний, интенсивно-фиолетового цвета, четко отграниченных от здоровой кожи, плотных и шелушащихся. Некоторые из них спонтанно разрешаются, оставляя участки темно-бурой гиперпигментации и/или атрофии (пойкилодермии). Зуд в этой стадии ещё более интенсивный и мучительный, отмечается лихорадка, снижение массы тела, чаще увеличиваются регионарные лимфатические узлы.
Морфологически во второй стадии сохраняется акантоз, усиливается экзоцитоз лимфоцитов в эпидермис, формируются микроабсцессы Потрие; в дерме клеточный инфильтрат становится гуще, распространяется в более глубокие отделы дермы и располагается вокруг сосудов и придатков кожи. В инфильтратах преобладают лимфоциты мелкого размера с гиперхромными ядрами, изредка обнаруживаются крупные клетки с ядрами неправильной формы, фигуры митозов.
Третья стадия диагностируется в среднем в возрасте 61 лет и характеризуется опухолями, развивающимися из бляшек или возникающими на видимо здоровой коже. Количество их варьирует в широких пределах - от единичных до исчисляемых десятками, размеры — от 1 до 20 см в диаметре, высота может достигать 5-6 см. Форма опухолей сферическая или приплюснутая. Цвет - насыщенно красный, фиолетовый или буровато-коричневый. При распаде длительно сущестующих опухолей образуются язвы с неровными краями и глубоким дном, достигающим фасции или кости. Общее состояние ухудшается, появляются и нарастают явления интоксикации, слабость, развивается кахексия, часто поражаются внутренние органы. Смерть обычно наступает от интеркуррентных заболеваний: пневмонии, сердечно-сосудистой недостаточности, амилоидоза.
При гистологическом исследовании акантоз уменьшается, нарастают явления дистрофии эпидермиса, нарушается ориентация и стратификация эпидермальных клеток; усиливается инфильтрация эпидермиса опухолевыми клетками с образованием множественных микроабсцессов Потрие; явления эпидермотропизма в этой стадии обычно отсутствуют, между инфильтратом и базальной мембраной возникает свободная полоса; состав дермального пролиферата становится более мономорфным, чем на ранних стадиях заболевания, преобладают бластные формы со светлыми овальными или круглыми ядрами, в которых определяются 1-2 ядрышка, часто обнаруживают крупные светлые клетки с неправильной формой ядра («микозные» клетки).
Прогноз для жизни у больных классической формой грибовидного микоза определяется стадией заболевания, степенью поражения лимфатических узлов и внутренних органов. Средняя продолжительность жизни больных, у которых диагноз установлен в 1 стадии заболевания, может достигать 10-20 лет.
Эритродермическая форма грибовидного микоза (форма Аллопо) начинается обычно с зуда, жжения, покалывания кожи, сильных ознобов и появления на коже туловища и конечностей эритематозно-сквамозных очагов, имеющих тенденцию к слиянию и развитию эритродермии. При этом кожные покровы насыщенно красного цвета с фиолетовым оттенком, отечны, инфильтрированы, с выраженным крупнопластинчатым шелушением. Характерны: выпадение волос, появление очагов диффузной пойкилодермии, ладонно-подошвенного кератоза, ониходистрофия, полилимфаденопатия (диаметр лимфоузлов — 5-6 см, консистенция плотно-эластическая, подвижные, они не спаяны с окружающими тканями, никогда не вскрываются). Резко ухудшается общее состояние: возникает лихорадка с температурой тела до 38-39 0С, ночными потами, слабостью и снижением массы тела. Наиболее частой причиной смерти является сердечно-сосудистая патология, обусловленная нарушением гемодинамики при тотальном поражении кожи.
Течение грибовидного микоза.
Поскольку эта разновидность грибовидного микоза развивается в более позднем возрасте (у мужчин в среднем в 61 год, у женщин — в 66 лет), чем классическая форма грибовидного микоза, течение её усугубляется не только возрастными изменениями кожи, но и более частой в этом возрасте патологией со стороны внутренних органов, поэтому летальный исход при эритродермической форме грибовидного микоза наступает раньше — в сроки от 2 до 5 лет.
Дифференциальный диагноз проводится с эритродермиями другого происхождения: псориатической, экзематозной, обусловленной красным плоским лишаем, болезнью Девержи, эксфолиативным дерматитом Вильсона-Брока и др., а также с эритродермиями, которые могут развиться у больных системными лимфопролиферативными заболеваниями (лимфолейкоз, лимфогранулематоз).
Лечение грибовидного микоза.
При первой и второй стадиях классической формы грибовидного микоза эффективна ПУВА-терапия, кортикостероидные препараты. При изолированных опухолях показана рентгенотерапия, гамма-терапия или облучение электронным пучком (наиболее эффективно электронно-лучевое лечение крупнопольным методом с суммарными очаговыми дозами 30-40 Гр). В опухолевой стадии используется также химиотерапия (курсы проспидина внутримышечно или внутривенно по 100 мг/сут, на курс 3,0-4,0г; интервал между курсами 2-4 мес; циклофосфан внутримышечно или внутривенно по 200 мг/сут, на курс 6-8 г; интервал между курсами 2-4 мес и др.) или полихимиотерапия (на поздних стадиях): 1) просгтидин по 100 мг/сут внутримышечно ежедневно, на курс 3,0-4,0 г.; винкристин по 1 мг или винбластин по 10 мг внутривенно 1 раз в нед (4 недели), преднизолон внутрь по 30 мг/сут. 2 нед., со снижением дозы препарата по 5 мг в день (интервал между курсами — 4 нед.); 2) по программе ЦОП — циклофосфан, онковин (винк- ристин), преднизолон; 3) по программе ЦАОП — циклофосфан, адриамицин, онковин, преднизолон (2 цикла с 3-недельным интервалом). Добавление преднизолона в дозе 30-40 мг усиливает противоопухолевое действие цитостатиков. При поражении лимфоузлов цитостатики назначают в сочетании с электронным пучком.
Фотоферез (приём внутрь 8-метоксипсоралена, затем УФА-облучение выделенных путём цитофереза лимфоцитов с последующим реинфузированием плазменной лейковзвеси) наиболее эффективен при эритродермической стадии и эритродермической форме грибовидного микоза. В ряде случаев ремиссия продолжается более 3 лет. Фотоферез в комбинации с другими методами лечения также эффективен при распространённой бляшечной и опухолевой стадиях заболевания.
Обнадёживающие результаты получены при использовании в терапии грибовидного микоза ароматических ретиноидов (изотретиноин по 50-75 мг/сут в течение 2-3 мес). В последние годы появились новые направления в лечении больных ЗЛК, основанные на использовании методов иммунокорригирующего воздействия: интерлейкинов, интерферонов, моноклональных антител.
Из наружных средств обычно применяют мази с глюкокортикоидами под окклюзионную повязку (элоком и др.).