Лейкемиды кожи

Лейкемиды кожи — высыпания специфической природы — опу­холевые экстрамедуллярные очаги кроветворения. Они обусловле­ны выходом бластных клеток в кровеное русло и их дессиминацией в органы и ткани с формированием очагов пролиферации данного клона лейкозных клеток. Появление лейкемидов кожи может быть первым, иногда единственным манифестным признаком лейкоза, его рецидива или перехода в терминальную стадию.

Лейкемиды при лимфатических формах лейкоза сравнитель­но редки, а при миелоидных формах — чрезвычайно редки. Обыч­но они встречаются у лиц старше 50 лет, несколько чаще у муж­чин; появляются внезапно, в течение нескольких дней, на фоне нарушения общего состояния и редко сопровождаются зудом или болью. Являясь локализованными или диссеминированными, лейкемиды напоминают другие воспалительные заболевания кожи. Особенности же их клиники и течения во многом обуслов­лены присутствующими в инфильтрате лейкозными клетками. Обычно лейкемиды темнее окружающей здоровой кожи (цвет ва­рьирует от розового до коричневого, при тромбоцитопении выра­жен геморрагический компонент), имеют плотную консистен­цию, возвышаются над уровнем кожи; чаще располагаются на ту­ловище, конечностях и лице, иногда — на слизистой оболочке рта.

Чаще всего лейкемиды представлены мелкими папулами, бляшками или узлами. При разных формах лейкоза встречаются одинаковые элементы и, наоборот, — при одном и том же вари­анте лейкоза бывают разные элементы. Нередко папулёзные, уз­ловатые и опухолевые лейкемиды сочетаются как друг с другом, так и с неспецифическими поражениями кожи и слизистых оболо­чек. При этом следует учитывать, что папулёзные и пятнистые высыпания наиболее характерны для острого миелобластного, миеломнобластного и монобластного лейкозов; узловатые лей­кемиды с язвенным поражением слизистых оболочек — для ост­рого лейкоза; опухолевидные — для хронического миелолейкоза, хронического лимфолейкоза и острых лейкозов у детей; эритродермия — для хронического лимфолейкоза или монобластного лейкоза; диффузная инфильтрация и первичные язвы — для хро­нического лимфолейкоза.

Лимфолейкоз.

Лейкемиды кожи чаще встречаются при В- и Т-типах хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) и значительно реже — при остром лимфолейкозе (ОЛЛ). Они располагаются преиму­щественно в области туловища и конечностей и не сопровожда­ются зудом. Гистологически лейкемиды проявляются специфи­ческой лейкемической инфильтрацией, развивающейся из лим­фоидных элементов кожи (гетеротропная инфильтрация).

Ограниченный кожный лимфаденоз.

Встречается у 20-50% боль­ных с наличием лейкемидов кожи при лимфолейкозе. Он про­является узлами и опухолями мягкой консистенции, диамет­ром до 5 см, кожа над ними имеет различную окраску (от цвета здоровой кожи до коричнево-красной) и иногда изъязвляется. Диффузная инфильтрация лица с резким утолщением кожи, многочисленными глубокими и поверхностными бороздками, плотным периорбитальным отёком, напоминает facies leonine; на волосистой части головы могут формироваться обширные складки (складчатая пахидермия). Характерно также наличие при диаскопии элемента симптома яблочного желе и синевато- или коричневато-красных опухолей в области мочек ушей. Иногда на туловище и дистальных отделах конечностей возникают диссеминированные фолликулярные или мелкоузловатые ин­фильтраты (lymphoadenosis cutis miliaris). Поверхностные инфиль­траты и опухоли также отмечаются на слизистой оболочке рта (область дёсен, твёрдого нёба и т. д.) и миндалинах.

При гистологическом исследовании типична массивная ин­фильтрация кожи мономорфными лимфоцитами В- или Т- типа без продукции центроцитов; инфильтрат обычно отделён от эпи­дермиса свободной зоной соединительной ткани.

Лимфатическая эритродермия со специфичекой инфильтра­цией кожи очень редка, иногда встречается при ХЛЛ. Характе­ризуется интенсивным зудом, который в течение длительного времени (до 5 лет) может предшествовать поражению кожи. При иммунофенотипировании обнаруживаются Т-клетки с феноти­пом Т-лимфоцитов и антитела к THLV-1.

Диагноз устанавливается на основании исследования биоптата кожи, лимфоузлов, костного мозга и клинического анали­за крови.

Дифференциальный диагноз проводится с грибовидным микозом, синдромом Сезари, лимфоцитарными лимфомами, саркоидозом кожи, псевдолимфомами кожи.

Миелолейкоз.

Лейкемиды кожи («зловещего симптома миелоидного лейкоза») при миелоидном лейкозе встречаются реже (6-20%), чем при лимфолейкозе. Они обычно локализуются на конечностях в виде куполооразных узлов с чёткими границами диаметром от 1 до 10 мм, единичных (миелосаркома или хлорома) или множественных. Они имеют сине-красную, коричнево-крас­ную или сине-серую окраску и выраженную тенденцию к некро­зу. Иногда узлы имеют мягкую консистенцию и бледно-жёлтую окраску, трудно отличимую от окружающей бледной кожи. При слиянии отдельных мелких бляшек, главным образом на конеч­ностях и лице, формируется плотная диффузная инфильтрация с гладкой или шелушащейся, бледной, сине-серой или сине-крас­ной поверхностью. При тромбоцитопении, нередкой для этой формы лейкоза, на поверхности бляшек возникают линейные ге­моррагии и вибицес. Лейкемиды на слизистой оболочке полости рта, дёснах (гипертрофический гингивит при остром монобластном лейкозе) и глотке проявляются геморрагическими (от крас­новатых до фиолетово-красных) узлами или плотными плоски­ми лейкозными инфильтратами с некрозом и изъязвлением.

При гистологическом исследовании обнаруживается ин­фильтрация различной плотности во все слои дермы, особенно вокруг кровеносных сосудов, волосяных фолликулов и потовых желез. Инфильтрат часто распространяется на подкожную жи­ровую клетчатку и состоит из незрелых клеток миелоидного ряда (пероксидаз-позитивные миелоциты, пероксидаз-позитивные нафтол-AS-d-хлорацетат эстераз-негативные миелобласты или даже ещё менее зрелые клетки), в его составе обнаруживаются лимфоциты, тучные клетки и гистиоциты.

Моноцитарный лейкоз.

Сопровождается лейкемидами реже (10%). Они возникают, как правило, у взрослых с острым или подострым моноритарным лейкозом и характеризуются поли­морфизмом кожных проявлений: диссеминированными макулопапулёзными, папулонодулярными коричнево-красными или красно-голубыми, иногда зудящими очагами различной лока­лизации. Особенно часта опухолевая форма лейкемидов в виде множественных коричневато-синеватых, геморрагических узов, узелков и инфильтратов, имеющих тенденцию к слиянию; они локализуются на туловище, лице и конечностях и соответству­ют т.н. «ретикулосаркоматозу Готтрона», который не рассмат­ривается в качестве самостоятельного заболевания, ввиду того, что под этим названием обычно описываются иммунобластные ЗЛК. Довольно часто встречается диффузная инфильтра­ция дёсен (гингивальная гиперплазия).

Гистологически в дерме и подкожной жировой клетчатке выявляются мономорфные плотные инфильтраты, обычно рас­полагающиеся периваскулярно и вокруг придатков кожи, они отделены от эпидермиса зоной интактной соединительной тка­ни. Встречающиеся в составе инфильтрата моноцитарные клет­ки с типичными энзимными характеристиками (неспецифичес­кая эстераза, кислая фосфатаза и AS-d-ацетат-эстераза) также проникают между коллагеновыми волокнами.

Дифференциальный диагноз проводится с лимфомами вы­сокой степени злокачественности.

Базофильный лейкоз.

Лейкемиды кожи чрезвычайно редки и обычно проявляются узлами или плоскими инфильтратами на коже и слизистых оболочках, нередко с вторичным изъязвлени­ем. При гистологическом исследовании в инфильтрате выявля­ется множество базофильных гранулоцитов (пероксидаз-позитивных, в отличие от тканевых тучных клеток).

Эозинофильный лейкоз.

Очень редко сопровождается лейкемидами кожи, которые могут быть в форме фигурной эритемы, узлов или полиморфных зудящих экзантем со специфическим инфильтратом из зрелых и незрелых эозинофилов. Дифферен­циальный диагноз с эозинофильной лейкемоидной реакцией и гиперэозинофильным синдромом облегчается обнаружением в крови у больных эозинофильным лейкозом незрелых эозино­фильных гранулоцитов, эозинофильных бластов и Ph1 хромосо­мы.

Прогноз при лейкемидах кожи определяется формой лейко­за, в частности при моноцитарном лейкозе летальный исход на­ступает в течение 4-6 месяцев.

Лечение должно быть направлено на основное заболевание. Если с помощью химиотерапии удаётся достичь ремиссии, а лей­кемиды всё ещё сохраняются, — прибегают к химиотерапии в со­четании с обучением электронным пучком или ПУВА-терапией.

Лейкемиды при моноцитарном или эозинофильном лейкозе хорошо отвечают на облучение мягкими ретгеновскими луча­ми, однако к такому лечению быстро развивается устойчивость.