Лейкемиды кожи — высыпания специфической природы — опухолевые экстрамедуллярные очаги кроветворения. Они обусловлены выходом бластных клеток в кровеное русло и их дессиминацией в органы и ткани с формированием очагов пролиферации данного клона лейкозных клеток. Появление лейкемидов кожи может быть первым, иногда единственным манифестным признаком лейкоза, его рецидива или перехода в терминальную стадию.
Лейкемиды при лимфатических формах лейкоза сравнительно редки, а при миелоидных формах — чрезвычайно редки. Обычно они встречаются у лиц старше 50 лет, несколько чаще у мужчин; появляются внезапно, в течение нескольких дней, на фоне нарушения общего состояния и редко сопровождаются зудом или болью. Являясь локализованными или диссеминированными, лейкемиды напоминают другие воспалительные заболевания кожи. Особенности же их клиники и течения во многом обусловлены присутствующими в инфильтрате лейкозными клетками. Обычно лейкемиды темнее окружающей здоровой кожи (цвет варьирует от розового до коричневого, при тромбоцитопении выражен геморрагический компонент), имеют плотную консистенцию, возвышаются над уровнем кожи; чаще располагаются на туловище, конечностях и лице, иногда — на слизистой оболочке рта.
Чаще всего лейкемиды представлены мелкими папулами, бляшками или узлами. При разных формах лейкоза встречаются одинаковые элементы и, наоборот, — при одном и том же варианте лейкоза бывают разные элементы. Нередко папулёзные, узловатые и опухолевые лейкемиды сочетаются как друг с другом, так и с неспецифическими поражениями кожи и слизистых оболочек. При этом следует учитывать, что папулёзные и пятнистые высыпания наиболее характерны для острого миелобластного, миеломнобластного и монобластного лейкозов; узловатые лейкемиды с язвенным поражением слизистых оболочек — для острого лейкоза; опухолевидные — для хронического миелолейкоза, хронического лимфолейкоза и острых лейкозов у детей; эритродермия — для хронического лимфолейкоза или монобластного лейкоза; диффузная инфильтрация и первичные язвы — для хронического лимфолейкоза.
Лимфолейкоз.
Лейкемиды кожи чаще встречаются при В- и Т-типах хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) и значительно реже — при остром лимфолейкозе (ОЛЛ). Они располагаются преимущественно в области туловища и конечностей и не сопровождаются зудом. Гистологически лейкемиды проявляются специфической лейкемической инфильтрацией, развивающейся из лимфоидных элементов кожи (гетеротропная инфильтрация).
Ограниченный кожный лимфаденоз.
Встречается у 20-50% больных с наличием лейкемидов кожи при лимфолейкозе. Он проявляется узлами и опухолями мягкой консистенции, диаметром до 5 см, кожа над ними имеет различную окраску (от цвета здоровой кожи до коричнево-красной) и иногда изъязвляется. Диффузная инфильтрация лица с резким утолщением кожи, многочисленными глубокими и поверхностными бороздками, плотным периорбитальным отёком, напоминает facies leonine; на волосистой части головы могут формироваться обширные складки (складчатая пахидермия). Характерно также наличие при диаскопии элемента симптома яблочного желе и синевато- или коричневато-красных опухолей в области мочек ушей. Иногда на туловище и дистальных отделах конечностей возникают диссеминированные фолликулярные или мелкоузловатые инфильтраты (lymphoadenosis cutis miliaris). Поверхностные инфильтраты и опухоли также отмечаются на слизистой оболочке рта (область дёсен, твёрдого нёба и т. д.) и миндалинах.
При гистологическом исследовании типична массивная инфильтрация кожи мономорфными лимфоцитами В- или Т- типа без продукции центроцитов; инфильтрат обычно отделён от эпидермиса свободной зоной соединительной ткани.
Лимфатическая эритродермия со специфичекой инфильтрацией кожи очень редка, иногда встречается при ХЛЛ. Характеризуется интенсивным зудом, который в течение длительного времени (до 5 лет) может предшествовать поражению кожи. При иммунофенотипировании обнаруживаются Т-клетки с фенотипом Т-лимфоцитов и антитела к THLV-1.
Диагноз устанавливается на основании исследования биоптата кожи, лимфоузлов, костного мозга и клинического анализа крови.
Дифференциальный диагноз проводится с грибовидным микозом, синдромом Сезари, лимфоцитарными лимфомами, саркоидозом кожи, псевдолимфомами кожи.
Миелолейкоз.
Лейкемиды кожи («зловещего симптома миелоидного лейкоза») при миелоидном лейкозе встречаются реже (6-20%), чем при лимфолейкозе. Они обычно локализуются на конечностях в виде куполооразных узлов с чёткими границами диаметром от 1 до 10 мм, единичных (миелосаркома или хлорома) или множественных. Они имеют сине-красную, коричнево-красную или сине-серую окраску и выраженную тенденцию к некрозу. Иногда узлы имеют мягкую консистенцию и бледно-жёлтую окраску, трудно отличимую от окружающей бледной кожи. При слиянии отдельных мелких бляшек, главным образом на конечностях и лице, формируется плотная диффузная инфильтрация с гладкой или шелушащейся, бледной, сине-серой или сине-красной поверхностью. При тромбоцитопении, нередкой для этой формы лейкоза, на поверхности бляшек возникают линейные геморрагии и вибицес. Лейкемиды на слизистой оболочке полости рта, дёснах (гипертрофический гингивит при остром монобластном лейкозе) и глотке проявляются геморрагическими (от красноватых до фиолетово-красных) узлами или плотными плоскими лейкозными инфильтратами с некрозом и изъязвлением.
При гистологическом исследовании обнаруживается инфильтрация различной плотности во все слои дермы, особенно вокруг кровеносных сосудов, волосяных фолликулов и потовых желез. Инфильтрат часто распространяется на подкожную жировую клетчатку и состоит из незрелых клеток миелоидного ряда (пероксидаз-позитивные миелоциты, пероксидаз-позитивные нафтол-AS-d-хлорацетат эстераз-негативные миелобласты или даже ещё менее зрелые клетки), в его составе обнаруживаются лимфоциты, тучные клетки и гистиоциты.
Моноцитарный лейкоз.
Сопровождается лейкемидами реже (10%). Они возникают, как правило, у взрослых с острым или подострым моноритарным лейкозом и характеризуются полиморфизмом кожных проявлений: диссеминированными макулопапулёзными, папулонодулярными коричнево-красными или красно-голубыми, иногда зудящими очагами различной локализации. Особенно часта опухолевая форма лейкемидов в виде множественных коричневато-синеватых, геморрагических узов, узелков и инфильтратов, имеющих тенденцию к слиянию; они локализуются на туловище, лице и конечностях и соответствуют т.н. «ретикулосаркоматозу Готтрона», который не рассматривается в качестве самостоятельного заболевания, ввиду того, что под этим названием обычно описываются иммунобластные ЗЛК. Довольно часто встречается диффузная инфильтрация дёсен (гингивальная гиперплазия).
Гистологически в дерме и подкожной жировой клетчатке выявляются мономорфные плотные инфильтраты, обычно располагающиеся периваскулярно и вокруг придатков кожи, они отделены от эпидермиса зоной интактной соединительной ткани. Встречающиеся в составе инфильтрата моноцитарные клетки с типичными энзимными характеристиками (неспецифическая эстераза, кислая фосфатаза и AS-d-ацетат-эстераза) также проникают между коллагеновыми волокнами.
Дифференциальный диагноз проводится с лимфомами высокой степени злокачественности.
Базофильный лейкоз.
Лейкемиды кожи чрезвычайно редки и обычно проявляются узлами или плоскими инфильтратами на коже и слизистых оболочках, нередко с вторичным изъязвлением. При гистологическом исследовании в инфильтрате выявляется множество базофильных гранулоцитов (пероксидаз-позитивных, в отличие от тканевых тучных клеток).
Эозинофильный лейкоз.
Очень редко сопровождается лейкемидами кожи, которые могут быть в форме фигурной эритемы, узлов или полиморфных зудящих экзантем со специфическим инфильтратом из зрелых и незрелых эозинофилов. Дифференциальный диагноз с эозинофильной лейкемоидной реакцией и гиперэозинофильным синдромом облегчается обнаружением в крови у больных эозинофильным лейкозом незрелых эозинофильных гранулоцитов, эозинофильных бластов и Ph1 хромосомы.
Прогноз при лейкемидах кожи определяется формой лейкоза, в частности при моноцитарном лейкозе летальный исход наступает в течение 4-6 месяцев.
Лечение должно быть направлено на основное заболевание. Если с помощью химиотерапии удаётся достичь ремиссии, а лейкемиды всё ещё сохраняются, — прибегают к химиотерапии в сочетании с обучением электронным пучком или ПУВА-терапией.
Лейкемиды при моноцитарном или эозинофильном лейкозе хорошо отвечают на облучение мягкими ретгеновскими лучами, однако к такому лечению быстро развивается устойчивость.