Лейкоплакия

Лейкоплакия (син.: лейкокератоз) обусловлена постоян­ным длительным раздражением слизистых оболочек, покрытых многослойным плоским эпителием, способствующим ороговению эпителия. Может локализоваться на слизистой оболочке полости рта, языке, красной кайме губ, в области вульвы и половых губ, го­ловки полового члена, уретре и т. д. Наиболее часто регистрируется улиц старше 50 лет. Является предраковым поражением.

Лейкоплакия полости рта — хроническое заболевание полиэтиологической природы, относящееся к группе предраковых дерматозов и характеризующееся очаговым ороговением слизи­стых оболочек. Это пятно или бляшка белого цвета, покрытое мягкими чешуйками; элемент не удаётся стереть механически и нельзя охарактеризовать на основании клинических и гистоло­гических данных как другое заболевания (например, красный плоский лишай, красная волчанка, кандидоз, белый губчатый невус). В настоящее время этот термин вне зависимости от наличия или отсутствия эпителиальной дисплазии, использу­ется исключительно для клинического описания, но не для обозначения ранних, in situ и анапластических изменений, как это было принято прежде.

Лейкоплакия полости рта является одним из наиболее частых предраковых поражений рта у взрослых; она встречается почти у 1% населения, чаще в возрастной группе 50-70 лет. Мужчи­ны болеют в 2 раза чаще. При этом важная роль отводится вне­шним раздражителям (курение, алкоголь, постоянное трение зубными протезами или острыми краями зубов). При прекращении воздействия этих раздражителей она может проходить, но может и продолжать персистировать. Нередко на фоне лейкоп­лакии выявляются Candida albicans. Ряд авторов связывают раз­витие лейкоплакии с ВПЧ — 11 и 16. В этиологии лейкопла­кии определенное значение придается наследственной предрас­положенности. Среди эндогенных факторов выделяют системные поражения органов желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы и т.д. Лейкоплакии выявлялись у больных сахарным диабетом, анемиями, гиповитаминозами. Заболева­ние развивается из-за хронического раздражения и воспаления слизистой оболочки.

Частота развития рака на фоне оральной лейкоплакии оце­нивается в 7-13%. В развитии малигнизации важную роль играет локализация процесса. Так, лейкоплакия слизистой обо­лочки щёк оказалась доброкачественной в 96% случаев, лейкоп­лакии дна ротовой полости — были доброкачественными в 32% случаев, в 31 % оказались раком in situ, а в 37% — плоскоклеточ­ным раком.

Плоскоклеточный рак полости рта, развившийся на фоне лейкоплакии, имеет более выраженную тенденцию к метастазированию, по сравнению с плоскоклеточным раком, развившимся на фоне солнечного кератоза.

Н. Shuermann (1960) различает три вида лейкоплакии:

1. лей­коплакию-симптом, возникающую при системных заболевани­ях;
2. лейкоплакию-болезнь (истинную лейкоплакию), характери­зующуюся ороговением слизистой оболочки без признаков вос­паления;
3. ложную лейкоплакию при красной волчанке, красном плоском лишае и заболеваниях слизистой оболочки, сопровож­дающихся появлением очагов гиперкератоза.

А.Л. Машкиллейсон (1970) выделил четыре формы заболевания: лейкоплакию курильщиков Типпейнера, плоскую, веррукозную и эрозивно-яз­венную. Возможно, трансформация в рак во многом зависит от формы заболевания и длительности его существования.

Излюбленная локализация поражения — слизистая щёк, спайки губ, твёрдое и мягкое нёбо, дно рта и десна. Клинически очаги лейкоплакии на слизистой рта состоят из одной или нескольких мелких или крупных (до 2-4 см) серова­то-белых бляшек, которые могут не возвышаться над её поверхностью и быть плохо различимы. Однако будучи слегка припод­нятыми, они выглядят как чётко очерченные очаги неправиль­ной формы с острыми углами. Поверхность их может быть однородной или усеянной мелкими эрозиями. При пальпации поверхность неровная, шероховатая, жёсткая.

Картина лейкоплакии также во многом определяется формой патологического процесса. Заболевание обычно начинается с по­краснения участка слизистой оболочки вследствие её воспаления. В последующем развивается плоская лейкоплакия, характеризу­ющаяся равномерным ороговением на ограниченном участке сли­зистой оболочки. В случае прогрессирования лейкоплакический очаг приподнимается над уровнем слизистой, имеет бугристую поверхность, что свидетельствует о веррукозном типе. Появление трещин и эрозий на поверхности веррукозных изменений отра­жает трансформацию в эрозивную форму лейкоплакии.

Лейкоплакия курильщиков характеризуется ороговением твёр­дого и частично мягкого нёба. При этом на бело-сером фоне оро­говевшей слизистой оболочки хорошо заметны концевые отде­лы выводных протоков малых слюнных желез в виде красных точек. Эта форма лейкоплакии не озлокачествляется.

Плоская лейкоплакия встречается наиболее часто. Клиничес­ки отмечают ограниченные, не возвышающиеся участки орого­вения серо-бурого оттенка. Подобные изменения эпителия мо­гут наблюдаться вблизи металлических пломб и протезов, а так­же на участках слизистой оболочки, контактирующих с пластмассовыми пломбами и съёмными пластинками.

Веррукозная лейкоплакия наблюдается в виде белых бляшек плотной консистенции, приподнимающихся над уровнем сли­зистой оболочки. Выделяют бляшечную и бородавчатую разно­видности этой формы заболевания.

Бляшечная разновидность характеризуется появлением мо­лочно-белых, контурированных, возвышающихся элементов. Их поверхность шероховатая, мозолистая. Частая локализация — дорсальная поверхность языка, углы рта, внутренняя поверх­ность щёк в линии прикуса.

Бородавчатая разновидность развивается в области щёк, уг­лов рта, участков травмирования прикусом, вентральной повер­хности языка и отличается развитием бугристых образований серо-белого цвета и потенциальной злокачественностью, ран­ними признаками которой являются: усиление гиперкератоза, плотность очагов, появление в основании инфильтрата.

Эрозивная лейкоплакия является следствием осложнения плоской и веррукозной лейкоплакии, когда на ороговевших уча­стках появляются трещины, эрозии и изъязвления, особенно в местах постоянного травмирования. Признаки малигнизации — уплотнение в основании, инфильтрация, сосочковые разраста­ния на поверхности, увеличение размера поражения.

Эритроплакия слизистой рта состоит из красных четко очер­ченных бляшек различных размеров. Отдельные подобные эле­менты, перемешанные с очагами вышеописанных типов лейкоп­лакии, описываются как крапчатая лейкоплакия.

Гистология. Плоская лейкоплакия слизистой оболочки по­лости рта проявляется утолщением рогового слоя и хроничес­ким воспалительным инфильтратом; веррукозная лейкоплакия — гиперплазией эпителия с направленными вверх бородавчаты­ми выростами, акантозом, лимфоцитарной инфильтрацией стро­мы. Около 80% очагов оральной лейкоплакии являются добро­качественными и проявляются гипер- или паракератозом, акан­тозом, хроническим смешанным инфильтратом. Из оставшихся 20% случаев в 17 % присутствует различная степень дисплазии или рак in situ, а в 3% — плоскоклеточный рак. При раке in situ описывается как предраковая лейкоплакия и обычно имеет ту же гистологическую картину, что и гипертрофический тип солнечного кератоза. При этом, наряду с умеренным акантозом выявляют плеоморфизм и атипию клеточных ядер. Они выгля­дят крупными, неправильными и гиперхромными. Отмечается потеря полярности клеток, приводящая к их беспорядочному расположению. В некоторых случаях обнаруживается незавер­шённая кератинизация с наличием дискератотических клеток в средней части эпидермиса, скопление ядер в базальном слое и неправильная пролиферация эпителия вниз.

Диагноз лейкоплакии устанавливается методом исключения красного плоского лишая, кандидоза и т.д. Хотя злокачественная трансформация лейкоплакии отмечается редко, растущие или изменяющиеся очаги лейкоплакии требуют повторной биопсии.

Сложность дифференциального диагноза между лейкопла­кией и раком in situ вытекает из возможности присутствия даже при доброкачественной лейкоплакии некоторого плеоморфизма ядер и потери полярности клеток. В случае сомнения исследуют серийные срезы препарата или проводят повторную биопсию. В отличие от лейкоплакии, при красном плоском ли­шае нет атипии, но имеется частичное отсутствие базальных клеток и преобладание в очагах клеток Лангерганса. При вто­ричном инфицировании лейкоплакии и эритроплакии Candida albicans дифференциальный диагноз с кандидозом затруднён в связи с тем, что С. albicans может вызывать поражения в полости рта, клинически неотличимые от лейкоплакии. Лейкоплакию также дифференцируют с волосатой лейкоплакией рта, остро­конечными кондиломами, лейкодермой.

Лечение. Диспластические лейкоплакии удаляют с помощью криодеструкции. Обнадёживающие результаты получены при ле­чении бета-каротином и ароматическими ретиноидами. При на­личии плоскоклеточного рака необходима операция.