Меланома, также, как и предраковый ограниченный меланоз Дюбрейля, чаще встречаются после 60 лет. Это, в первую очередь, относится к меланоме типа злокачественного лентиго, обычно развивающейся в возрасте 70 лет. Клинически она проявляется крупным плоским пигментированным пятном неправильной формы, часто локализующимся в области лица. С возрастом снижается срок 5-летней выживаемости при меланоме. Это, в частности, объясняется тем, что пациенты пожилого возраста обычно обращаются к врачу с меланомами большей толщины; с возрастом также увеличивается частота выявления узловой меланомы. Подобная тенденция к обращению за помощью на поздних сроках типична для лиц пожилого возраста и при других новообразованиях кожи.
Меланома — одна из наиболее агрессивных опухолей, которая метастазирует лимфогенно и гематогенно. Заболеваемость меланомой растёт во всём мире, удваиваясь каждые 10-15 лет. Меланома нередко встречается в пожилом возрасте.
Этиология этой опухоли мультифакторная. Наиболее важную роль в её развитии играет УФ-В (от 280 нм до 315 нм), причем облучение интенсивное и прерывистое. Эта опухоль чаще поражает «белокожих», светловолосых или рыжеволосых людей. Большую роль в развитии меланомы играет и состояние иммунного статуса организма. В результате многочисленных исследований, посвященных меланоме, было выяснено ошеломляющее множество совокупных изменений в функции онкогенов, генов опухолевой супрессии, факторов роста, факторов транскрипции, молекул адгезии, протеолитических ферментов, цитокинов, интегринов, факторов ангиогенеза при переходе от нормального меланоцита до его опухолевого аналога. В последние десятилетия значительный интерес проявлен к изучению влияния гормональных факторов на развитие меланомы.
Фактически все проведенные исследования подтверждают ассоциацию между увеличением числа приобретенных невусов и риском возникновения меланомы.
У лиц пожилого возраста предшественниками и «маркерами» высокого риска развития меланомы являются диспластические невусы, характеризующиеся неравномерной пигментацией, нечеткими границами, присутствием узлового компонента, диаметром 6 мм и больше.
Выделяют четыре основные клинико-морфологические разновидности меланомы:
- меланома типа злокачественного лентиго;
- акрально-лентигиозная форма;
- узловая форма;
- поверхностно распространяющаяся меланома.
Злокачественное лентиго.
У людей пожилого возраста чаще встречается меланома типа злокачественного лентиго.
Клинически она проявляется предраковым меланозом Дюбрея, являющимся предшественником акрально-лентигинозной меланомы. Меланома типа злокачественного лентиго характерна для людей, не восприимчивых к загару и обычно локализуется на открытых участках кожи: лице, верхней части шеи, висках, лбу, ушах, реже - на кистях и стопах. У женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Клинически она представлена пятном коричневого цвета с тусклой дряблой поверхностью, неправильной (напоминающей географическую карту) формы, с чёткими границами и неравномерной окраской с различными оттенками коричневого и чёрного, иногда в виде причудливых чёрных клякс на коричневом фоне. Диаметр пятна - от 3 до 20 см. На открытых участках кожи она возникает на фоне проявлений солнечного эластоза (см.).
Гистологически видны скопления атипичных меланоцитов в базальном слое эпидермиса, сопровождаемые атрофией эпидермиса, истончением или потерей сосочковых выростов. Атипичные меланоциты располагаются над базальной мембраной вдоль эпидермо-дермального соединения, имеют удлиненную и веретенообразную форму, атипичные гиперхромные ядра и вакуолизированную цитоплазму. Они варьируют как по внешнему виду и размерам, так и по очертаниям и имеют гиперхромные ядра различных размеров. Содержание меланина может быть различным. Эти клетки могут распространяться вниз по волосяным фолликулам и придаткам кожи, что затрудняет поверхностное удаление элемента. Характерен мононуклеарноклеточный инфильтрат под пролиферирующими меланоцитами. В дерме нередки явления солнечного эластоза.
Течение. Злокачественное лентиго растет радиально и, увеличившись в размере, становится бляшкой с неправильными очертаниями. Развитие из злокачественного лентиго меланомы типа злокачественного лентиго происходит через несколько лет, в отдельных случаях этот срок составляет 20 лет.
При этом на поверхности злокачественного лентиго отмечается появление тёмно-коричневых, чёрных, депигментированных участков. Одновременно с пёстрой окраской пигментированного пятна границы его становятся неровными, волнистыми, изрезанными или фестончатыми, а форма — неправильной. Через несколько лет на его поверхности возникают участки рубцовой атрофии, пигментация становится еще более неравномерной. Также наблюдается изменение рельефа — возникновение папулы или узла, иногда возникает зуд.
Диагноз устанавливается гистологически, исследуют биоптат самого тёмного участка опухоли. В случае необходимости проводится повторная биопсия.
Акрально-лентигиозная меланома.
Акрально-лентигиозная меланома составляет около 10% всех меланом. Она часто встречается на закрытых участках, преимущественно на ладонях и подошвах, ногтевом ложе (в первую очередь, больших пальцев). Ей предшествуют сложные (с наличием пограничного компонента) меланоцитарные невусы, той же локализации, что существенно затрудняет естественную визуализацию опухоли.
При меланоме ногтевого ложа или матрицы ногтя клинические изменения ограничиваются только коричневой продольной линией на ногтевой пластинке. Новообразование не определяется на ощупь до тех пор, пока не переходит в стадию вертикального роста, при которой ногтевая пластинка приподнимается опухолью, возникает боль, усиление пигментации и увеличение ее площади, наступает продольное расщепление и дистрофия ногтя, возникают стойкие паронихии. При этом, в отличие от подногтевой гематомы (при которой пигментация ограничена ногтевом ложем), при меланоме пигмент также распространяется на ногтевую пластинку, кутикулу и дорсальную поверхность пальца - признак, описанный еще в XIX столетии Джонатаном Гитченсоном.
Гистологически в радиальной фазе эпидермис довольно равномерно утолщён без явных эпидермальных гребней. В отличие от поверхностно распространяющейся меланомы, опухолевые клетки не имеют столь явного педжетоидного распространения в эпидермисе, а расположены более базально, образуя непрерывный клеточный «палисад», подобно простому лентиго. В толстом слое кератина, физиологически обусловленном в этих участках, присутствует патологический гиперкератоз. Особенностью лимфоидной инфильтрации является проникновение лимфоцитов в эпидермо-дермальное соединение и, как результат такой иммунной активности лимфоцитов, могут быть участки регрессии опухоли. При большом увеличении видны атипичные меланоциты с однородными ядрами и эозинофильными ядрышками, встречаются гнезда из клеток с маленькими темными ядрами. Как и при других формах меланом, всегда присутствуют митозы. Среди меланоцитов обнаруживаются перегруженные меланином дендрические клетки, особенно их много в сильно пигментированных опухолях.
В группу акрально-лентигинозной меланомы также включают меланому слизистых оболочек (полости рта, вульвовагинальной, назофарингиальной и ректальной областей). УФИ не играет роли в её патогенезе.
Клинически её радиальная стадия может протекать бессимптомно, особенно если нет накопления пигмента, при этом границы поражения неотличимы от нормальной слизистой и при диагностической биопсии в краях резекции могут присутствовать опухолевые элементы. Если пигмент есть, опухоль выглядит как тёмно-коричневое пятно неправильной формы, которое позже, в вертикальной стадии, приподнимается над уровнем слизистой оболочки в виде узла.
Меланома слизистых оболочек имеет гистологическое сходство с акрально-лентигиозной формой меланомы. Стадия вертикального роста также представлена преимущественно веретенообразными клетками.
Узловая форма меланомы.
Узловая форма меланомы развивается между 4-м и 5-м десятилетиями жизни и составляет около 15% от всех меланом; у мужчин встречается чаще, чем у женщин.
Отличается быстрым ростом и плохим прогнозом, что обусловлено вертикальным ростом опухоли без радиальной фазы и выраженной инвазией. Встречается на любых участках кожи. Развивается на фоне меланоцитарного невуса, который начинает менять свою окраску на отдельных участках, затем становится тёмно-бурым или чёрным; наряду с этим происходит рост опухоли по периферии и экзофитно.
Клинически узловая меланома представлена округлым или овальным узлом, слабо пигментированным или беспигментным, с четкими границами. Поверхность её может быть гладкой и блестящей, иногда гиперкератотической.
К сожалению, многие больные обращаются с уже изъязвленными узлами, имеющимися отсевами или метастазами в региональные узлы. Риск метастазирования напрямую связан с толщиной опухоли.
Гистологические признаки узловой меланомы не отличаются от уже описанных при меланомах в стадии вертикального роста. Главной особенностью является отсутствие предшествующего радиального роста. Хотя нижние слои эпидермиса могут вовлекаться в опухолевый процесс и инфильтрироваться опухолевыми клетками, в периферических отделах узла эпидермис не должен быть поражен латеральней трех эпидермальных выростов за пределами опухоли. Возможно, что все или некоторые из узловых меланом имеют пошаговое развитие с предшествующей радиальной стадией роста, но этот период вероятно очень короткий, и стадия радиального роста стерта.
Цитологически эта форма представлена преимущественно эпителиоидными клетками с пылевидным меланином в цитоплазме или без него, крупными ядрами с эозинофильными ядрышками, с выраженной ядерной атипией и многочисленными митозами. Некоторые узловые меланомы состоят из веретенообразных клеток подобно лентигиозным формам.
Дифференциальный диагноз узловой меланомы проводят с доброкачественными меланоцитарными невусами, растущими в виде узла. Отличить узловую меланому от внутридермальных невусов не составляет труда. Большие трудности вызывает дифференциальная диагностика между меланомой и Spitz невусами. В отличие от меланомы Spitz, невус состоит из однотипных веретенообразных и эпителиоидных клеток, также присутствуют переходные между двумя этими типами клеточные формы. Но при этом важным является мономорфность клеточных ядер. Меланомы могут иметь подобный клеточный состав, но клетки гораздо более полиморфны, с атипичными ядрами. Эпидермальный компонент Spitz невуса состоит из гнезд однотипных клеток, практически не сливающихся друг с другом. Увеличение клеточной атипии в функциональной зоне без разделения клеток на гнезда более характерно дня меланомы. В отличие от меланомы, в базальных отделах Spitz невуса клетки лежат разрозненно или группируются в столбики (подобно десмопластической меланоме). В узловых меланомах нижний край довольно ровный и состоит из крупных гнезд клеток, отодвигающих и сдавливающих нижележащие слои дермы.
Поверхностно распространяющаяся меланома.
Поверхностно распространяющаяся меланома реже всего встречается у лиц пожилого возраста, хотя в общей структуре меланомы её доля составляет около 80%. Она чаще развивается на фоне меланоцитарного невуса (обычно диспластического) и локализуется на любых участках кожи, в первую очередь — на туловище и нижних конечностях.
Клинически вначале проявляется пятном коричневого цвета с розовато-серыми и черными вкраплениями, слегка возвышающимися над уровнем кожи, с чёткими, неправильной формы краями и венчиком гиперемии по периферии; в течение нескольких месяцев или лет пятно растет только по периферии (стадия радиального роста), уплотняется, превращаясь в бляшку с черной глянцевой поверхностью. Иногда в его центре происходит исчезновение пигмента, а край становится черным, плотным, серпингиозным.
Стадия вертикального роста ассоциируется с формированием узла, его изъязвлением с кровоточивостью и серозным отделяемым.
Гистологически характеризуется пролиферацией большого количества отдельных меланоцитов или их «гнёзд» по всей толще эпидермиса. Меланоциты со светлой, обильной цитоплазмой, содержащей мелкодисперсный (пылевидный) меланин, и темными атипичными ядрами, напоминают клетки Педжета. В стадии радиального роста комплексы атипичных меланоцитов распространяются до сосочкового слоя дермы. В подлежащей дерме выраженная лимфоцитарная инфильтрация. В фазе вертикального роста опухолевые клетки распространяются в сосочковый, сетчатый слои дермы и глубже; опухолевые клетки приобретают более эпителиоидный вид и менее пигментированы, чем в радиальной фазе; воспалительный инфильтрат не столь выражен и наблюдается лишь в латеральных участках. Веретенообразные клетки, нейротропизм и десмопластическая реакция стромы менее свойственны поверхностно распространяющейся меланоме, чем другим формам.
Частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы при поверхностно распространяющейся меланоме на стадии радиального роста составляет 5%, на стадии же вертикального роста - 35-75%.
Дифференциальный диагноз поверхностно распространяющейся меланомы проводится с другими формами меланомы, диспластическим невусом, а также с болезнью Педжета.
Диагноз меланомы устанавливается на основании клинических данных результатов цитологического, гистологического исследований, пробы с радиоактивным фосфором, а при метастатическом поражении — на увеличении экскреции фенольных кислот с мочой.
Прогноз при меланоме.
Многочисленные клинические исследования по изучению факторов прогноза при меланоме кожи выявили очень высокую информативность показателя толщины опухоли, превосходящую все другие клинические и морфологические признаки в однофакторном анализе. В то же время отмечено, что женщины в возрасте до 50 лет имеют значительно более высокую степень выживания, чем мужчины и женщины старше 50 лет. Также более благоприятный прогноз отмечен у женщин любого возраста и у мужчин моложе 50 лет, чем у мужчин старшее 50 лет.
Лечение меланомы.
Основным методом лечения меланомы является хирургический — широкое иссечение опухоли, отступая от видимых краёв на 5-7 см и до мышечной фасции. При этом ширина иссекаемого лоскута должна определяться уровнем инвазии и толщиной опухоли. При опухолях толщиной менее 1 мм требуется отступать от видимых краёв опухоли на 1 см; при толщине более 1 мм — на 2 см. При узловых меланомах толщиной более 2 мм необходимо широкое иссечение образования, при этом следует отступать от видимых краёв опухоли на 3-5 см с последующим применением пластического метода закрытия дефекта. Меланома в горизонтальной фазе роста излечивается хирургическими методами в 97-100% случаях. При меланоме в фазе вертикального роста в связи с неблагоприятным прогнозом хирургическое лечение дополняют иммунотерпией или химиотерапией. При непальпируемых лимфатических узлах вопрос о лимфаденэктомии решается индивидуально, так как польза профилактической лимфаденэктомии не доказана.
Профилактика меланомы.
Профилактика меланомы заключается в раннем выявлении предмеланомных поражений и меланомы в стадии радиального роста. Лицам с высоким риском заболевания необходимо избегать солнечного облучения и травматизации невусов, пользоваться солнцезащитными кремами. В целях своевременного выявления регионарных метастазов после удаления первичной опухоли рекомендуется осматривать больного в течение первого года 1 раз в месяц, в последующие годы — 1 раз в 6 месяцев.