Меланома

Меланома, также, как и предраковый ограниченный ме­ланоз Дюбрейля, чаще встречаются после 60 лет. Это, в первую очередь, относится к меланоме типа злокачественно­го лентиго, обычно развивающейся в возрасте 70 лет. Кли­нически она проявляется крупным плоским пигментирован­ным пятном неправильной формы, часто локализующимся в области лица. С возрастом снижается срок 5-летней выжива­емости при меланоме. Это, в частности, объясняется тем, что пациенты пожилого возраста обычно обращаются к врачу с меланомами большей толщины; с возрастом также уве­личивается частота выявления узловой меланомы. Подобная тенденция к обращению за помощью на поздних сро­ках типична для лиц пожилого возраста и при других новооб­разованиях кожи.

Меланома — одна из наиболее агрессивных опухолей, кото­рая метастазирует лимфогенно и гематогенно. Заболеваемость меланомой растёт во всём мире, удваиваясь каждые 10-15 лет. Меланома нередко встречается в пожилом возрасте.

Этиология этой опухоли мультифакторная. Наиболее важ­ную роль в её развитии играет УФ-В (от 280 нм до 315 нм), при­чем облучение интенсивное и прерывистое. Эта опухоль чаще поражает «белокожих», светловолосых или рыжеволосых людей. Большую роль в развитии меланомы играет и состояние иммунного статуса организма. В результате многочис­ленных исследований, посвященных меланоме, было выясне­но ошеломляющее множество совокупных изменений в функ­ции онкогенов, генов опухолевой супрессии, факторов роста, факторов транскрипции, молекул адгезии, протеолитических ферментов, цитокинов, интегринов, факторов ангиогенеза при переходе от нормального меланоцита до его опухолевого ана­лога. В последние десятилетия значительный интерес проявлен к изучению влияния гормональных факторов на раз­витие меланомы.

Фактически все проведенные исследования подтверждают ассоциацию между увеличением числа приобретенных невусов и риском возникновения меланомы.

У лиц пожилого возраста предшественниками и «маркера­ми» высокого риска развития меланомы являются диспластические невусы, характеризующиеся неравномерной пигмента­цией, нечеткими границами, присутствием узлового компонен­та, диаметром 6 мм и больше.

Выделяют четыре основные клинико-морфологические раз­новидности меланомы:

• меланома типа злокачественного лентиго;
• акрально-лентигиозная форма;
• узловая форма;
• поверхностно распространяющаяся меланома.

Злокачественное лентиго.

У людей пожилого возраста чаще встречается меланома типа злокачественного лентиго.

Клинически она проявляется предраковым меланозом Дюбрея, являющимся предшественником акрально-лентигинозной ме­ланомы. Меланома типа злокачественного лентиго харак­терна для людей, не восприимчивых к загару и обычно локали­зуется на открытых участках кожи: лице, верхней части шеи, вис­ках, лбу, ушах, реже - на кистях и стопах. У женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Клинически она представлена пятном коричневого цвета с тусклой дряблой поверхностью, неправильной (напоминаю­щей географическую карту) формы, с чёткими границами и не­равномерной окраской с различными оттенками коричневого и чёрного, иногда в виде причудливых чёрных клякс на корич­невом фоне. Диаметр пятна - от 3 до 20 см. На открытых участках кожи она возникает на фоне проявлений солнечного эластоза (см.).

Гистологически видны скопления атипичных меланоцитов в базальном слое эпидермиса, сопровождаемые атрофией эпидермиса, истончением или потерей сосочковых выростов. Атипичные меланоциты располагаются над базальной мемб­раной вдоль эпидермо-дермального соединения, имеют уд­линенную и веретенообразную форму, атипичные гиперхромные ядра и вакуолизированную цитоплазму. Они варьируют как по внешнему виду и размерам, так и по очертаниям и име­ют гиперхромные ядра различных размеров. Содержание ме­ланина может быть различным. Эти клетки могут распрост­раняться вниз по волосяным фолликулам и придаткам кожи, что затрудняет поверхностное удаление элемента. Характерен мононуклеарноклеточный инфильтрат под пролиферирующими меланоцитами. В дерме нередки явления солнечного эластоза.

Течение. Злокачественное лентиго растет радиально и, уве­личившись в размере, становится бляшкой с неправильными очертаниями. Развитие из злокачественного лентиго мелано­мы типа злокачественного лентиго происходит через несколь­ко лет, в отдельных случаях этот срок составляет 20 лет.

При этом на поверхности злокачественного лентиго отмеча­ется появление тёмно-коричневых, чёрных, депигментированных участков. Одновременно с пёстрой окраской пигментиро­ванного пятна границы его становятся неровными, волнисты­ми, изрезанными или фестончатыми, а форма — неправильной. Через несколько лет на его поверхности возникают участки руб­цовой атрофии, пигментация становится еще более неравномер­ной. Также наблюдается изменение рельефа — возникновение папулы или узла, иногда возникает зуд.

Диагноз устанавливается гистологически, исследуют биоптат самого тёмного участка опухоли. В случае необходимос­ти проводится повторная биопсия.

Акрально-лентигиозная меланома.

Акрально-лентигиозная меланома составляет около 10% всех меланом. Она часто встречается на закрытых участках, преимущественно на ладонях и подошвах, ногтевом ложе (в первую очередь, больших пальцев). Ей предшествуют слож­ные (с наличием пограничного компонента) меланоцитарные невусы, той же локализации, что существенно затрудняет ес­тественную визуализацию опухоли.

При меланоме ногтевого ложа или матрицы ногтя клиничес­кие изменения ограничиваются только коричневой продольной линией на ногтевой пластинке. Новообразование не определя­ется на ощупь до тех пор, пока не переходит в стадию вертикаль­ного роста, при которой ногтевая пластинка приподнимается опухолью, возникает боль, усиление пигментации и увеличение ее площади, наступает продольное расщепление и дистрофия ногтя, возникают стойкие паронихии. При этом, в отличие от подногтевой гематомы (при которой пигментация ограничена ногтевом ложем), при меланоме пигмент также распространя­ется на ногтевую пластинку, кутикулу и дорсальную поверхность пальца - признак, описанный еще в XIX столетии Джонатаном Гитченсоном.

Гистологически в радиальной фазе эпидермис довольно рав­номерно утолщён без явных эпидермальных гребней. В отли­чие от поверхностно распространяющейся меланомы, опухо­левые клетки не имеют столь явного педжетоидного распрост­ранения в эпидермисе, а расположены более базально, образуя непрерывный клеточный «палисад», подобно простому лен­тиго. В толстом слое кератина, физиологически обусловлен­ном в этих участках, присутствует патологический гиперкера­тоз. Особенностью лимфоидной инфильтрации является про­никновение лимфоцитов в эпидермо-дермальное соединение и, как результат такой иммунной активности лимфоцитов, мо­гут быть участки регрессии опухоли. При большом увеличении видны атипичные меланоциты с однородными ядрами и эози­нофильными ядрышками, встречаются гнезда из клеток с ма­ленькими темными ядрами. Как и при других формах меланом, всегда присутствуют митозы. Среди меланоцитов обнаружива­ются перегруженные меланином дендрические клетки, особен­но их много в сильно пигментированных опухолях.

В группу акрально-лентигинозной меланомы также включа­ют меланому слизистых оболочек (полости рта, вульвовагиналь­ной, назофарингиальной и ректальной областей). УФИ не игра­ет роли в её патогенезе.

Клинически её радиальная стадия может протекать бессим­птомно, особенно если нет накопления пигмента, при этом гра­ницы поражения неотличимы от нормальной слизистой и при диагностической биопсии в краях резекции могут присутство­вать опухолевые элементы. Если пигмент есть, опухоль выгля­дит как тёмно-коричневое пятно неправильной формы, кото­рое позже, в вертикальной стадии, приподнимается над уров­нем слизистой оболочки в виде узла.

Меланома слизистых оболочек имеет гистологическое сход­ство с акрально-лентигиозной формой меланомы. Стадия вер­тикального роста также представлена преимущественно верете­нообразными клетками.

Узловая форма меланомы.

Узловая форма меланомы развивается между 4-м и 5-м деся­тилетиями жизни и составляет около 15% от всех меланом; у мужчин встречается чаще, чем у женщин.

Отличается быстрым ростом и плохим прогнозом, что обус­ловлено вертикальным ростом опухоли без радиальной фазы и выраженной инвазией. Встречается на любых участках кожи. Развивается на фоне меланоцитарного невуса, который начина­ет менять свою окраску на отдельных участках, затем становит­ся тёмно-бурым или чёрным; наряду с этим происходит рост опу­холи по периферии и экзофитно.

Клинически узловая меланома представлена округлым или овальным узлом, слабо пигментированным или беспигментным, с четкими границами. Поверхность её может быть гладкой и бле­стящей, иногда гиперкератотической.

К сожалению, многие больные обращаются с уже изъязвлен­ными узлами, имеющимися отсевами или метастазами в регио­нальные узлы. Риск метастазирования напрямую связан с тол­щиной опухоли.

Гистологические признаки узловой меланомы не отличают­ся от уже описанных при меланомах в стадии вертикального ро­ста. Главной особенностью является отсутствие предшествую­щего радиального роста. Хотя нижние слои эпидермиса могут вовлекаться в опухолевый процесс и инфильтрироваться опухолевыми клетками, в периферических отделах узла эпидермис не должен быть поражен латеральней трех эпидермальных вырос­тов за пределами опухоли. Возможно, что все или некоторые из узловых меланом имеют пошаговое развитие с предшествующей радиальной стадией роста, но этот период вероятно очень ко­роткий, и стадия радиального роста стерта.

Цитологически эта форма представлена преимущественно эпителиоидными клетками с пылевидным меланином в цитоп­лазме или без него, крупными ядрами с эозинофильными яд­рышками, с выраженной ядерной атипией и многочисленными митозами. Некоторые узловые меланомы состоят из веретено­образных клеток подобно лентигиозным формам.

Дифференциальный диагноз узловой меланомы проводят с доброкачественными меланоцитарными невусами, растущими в виде узла. Отличить узловую меланому от внутридермальных невусов не составляет труда. Большие трудности вызывает диф­ференциальная диагностика между меланомой и Spitz невуса­ми. В отличие от меланомы Spitz, невус состоит из однотипных веретенообразных и эпителиоидных клеток, также присутству­ют переходные между двумя этими типами клеточные формы. Но при этом важным является мономорфность клеточных ядер. Меланомы могут иметь подобный клеточный состав, но клетки гораздо более полиморфны, с атипичными ядрами. Эпидермаль­ный компонент Spitz невуса состоит из гнезд однотипных кле­ток, практически не сливающихся друг с другом. Увеличение кле­точной атипии в функциональной зоне без разделения клеток на гнезда более характерно дня меланомы. В отличие от мелано­мы, в базальных отделах Spitz невуса клетки лежат разрозненно или группируются в столбики (подобно десмопластической ме­ланоме). В узловых меланомах нижний край довольно ровный и состоит из крупных гнезд клеток, отодвигающих и сдавливаю­щих нижележащие слои дермы.

Поверхностно распространяющаяся меланома.

Поверхностно распространяющаяся меланома реже всего встречается у лиц пожилого возраста, хотя в общей структуре меланомы её доля составляет около 80%. Она чаще развива­ется на фоне меланоцитарного невуса (обычно диспластического) и локализуется на любых участках кожи, в первую очередь — на туловище и нижних конечностях.

Клинически вначале проявляется пятном коричневого цве­та с розовато-серыми и черными вкраплениями, слегка возвы­шающимися над уровнем кожи, с чёткими, неправильной фор­мы краями и венчиком гиперемии по периферии; в течение не­скольких месяцев или лет пятно растет только по периферии (стадия радиального роста), уплотняется, превращаясь в бляш­ку с черной глянцевой поверхностью. Иногда в его центре про­исходит исчезновение пигмента, а край становится черным, плотным, серпингиозным.

Стадия вертикального роста ассоциируется с формировани­ем узла, его изъязвлением с кровоточивостью и серозным отде­ляемым.

Гистологически характеризуется пролиферацией большого количества отдельных меланоцитов или их «гнёзд» по всей толще эпидермиса. Меланоциты со светлой, обильной цитоплазмой, содержащей мелкодисперсный (пылевидный) меланин, и тем­ными атипичными ядрами, напоминают клетки Педжета. В ста­дии радиального роста комплексы атипичных меланоцитов рас­пространяются до сосочкового слоя дермы. В подлежащей дер­ме выраженная лимфоцитарная инфильтрация. В фазе вертикального роста опухолевые клетки распространяются в со­сочковый, сетчатый слои дермы и глубже; опухолевые клетки приобретают более эпителиоидный вид и менее пигментирова­ны, чем в радиальной фазе; воспалительный инфильтрат не столь выражен и наблюдается лишь в латеральных участках. Ве­ретенообразные клетки, нейротропизм и десмопластическая ре­акция стромы менее свойственны поверхностно распространя­ющейся меланоме, чем другим формам.

Частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы при поверхностно распространяющейся меланоме на ста­дии радиального роста составляет 5%, на стадии же вертикаль­ного роста - 35-75%.

Дифференциальный диагноз поверхностно распространяю­щейся меланомы проводится с другими формами меланомы, диспластическим невусом, а также с болезнью Педжета.

Диагноз меланомы устанавливается на основании клиничес­ких данных результатов цитологического, гистологического ис­следований, пробы с радиоактивным фосфором, а при метаста­тическом поражении — на увеличении экскреции фенольных кислот с мочой.

Прогноз при меланоме.

Многочисленные клинические исследования по изучению факторов прогноза при меланоме кожи выявили очень высокую информативность показателя толщины опухоли, пре­восходящую все другие клинические и морфологические при­знаки в однофакторном анализе. В то же время отмечено, что женщины в возрасте до 50 лет имеют значительно более высо­кую степень выживания, чем мужчины и женщины старше 50 лет. Также более благоприятный прогноз отмечен у женщин любого возраста и у мужчин моложе 50 лет, чем у мужчин стар­шее 50 лет.

Лечение меланомы.

Основным методом лечения меланомы является хи­рургический — широкое иссечение опухоли, отступая от види­мых краёв на 5-7 см и до мышечной фасции. При этом ширина иссекаемого лоскута должна определяться уровнем инвазии и тол­щиной опухоли. При опухолях толщиной менее 1 мм требует­ся отступать от видимых краёв опухоли на 1 см; при толщине бо­лее 1 мм — на 2 см. При узловых меланомах толщиной более 2 мм необходимо широкое иссечение образования, при этом следу­ет отступать от видимых краёв опухоли на 3-5 см с последующим применением пластического метода закрытия дефекта. Мелано­ма в горизонтальной фазе роста излечивается хирургическими ме­тодами в 97-100% случаях. При меланоме в фазе вертикального роста в связи с неблагоприятным прогнозом хирургическое лече­ние дополняют иммунотерпией или химиотерапией. При непальпируемых лимфатических узлах вопрос о лимфаденэктомии ре­шается индивидуально, так как польза профилактической лим­фаденэктомии не доказана.

Профилактика меланомы.

Профилактика меланомы заключается в раннем выявле­нии предмеланомных поражений и меланомы в стадии ради­ального роста. Лицам с высоким риском заболевания необхо­димо избегать солнечного облучения и травматизации неву­сов, пользоваться солнцезащитными кремами. В целях своевременного выявления регионарных метастазов после удаления первичной опухоли рекомендуется осматривать больного в течение первого года 1 раз в месяц, в последующие годы — 1 раз в 6 месяцев.