Метастазы опухолей в кожу

Метастазы опухолей в кожу -  вторичные кожные раки, проникающие туда в результа­те лимфогенного, гематогенного или имплантационного (непос­редственно через кожу) заноса злокачественых клеток из пер­вичного очага, который может находиться как на коже, так и в каком-нибудь внутреннем органе. Кожные метастазы встреча­ются примерно у 2-10% больных со злокачественными новооб­разованиями внутренних органов. Метастазы в кожу, кото­рые дают 3-5% метастазирующих опухолей, могут явиться первым проявлением рецидивов болезни при уже выявленном первичном очаге злокачественного перерождения или же стать начальными клиническими проявлениями болезни, когда ещё отсутствуют подозрения на опухоль. Это имеет важное диагнос­тическое значение, позволяющее в случаях, когда метастаз име­ет гистологическую структуру первичной опухоли (рак желуд­ка, почек, бронхов), определить местоположение последней. Средняя продолжительность жизни больных с наличием кожных метастазов обычно не превышает 3 месяцев.

Метастазирование происходит по трём схемам: механичес­ки (по дренирующим лимфатическим сосудам в анатомической близости от опухоли), органоспецифически (избирательное от­ложение опухолевых клеток в том или ином органе) и беспоря­дочно (независимо от механичексих факторов и органоспеци­фичности). Обсуждается также возможность метастазирования путём прямого распространения злокачественных клеток в кожу из глубоколежащей опухоли по лимфатическим каналам. Этапы метастазирования включают: инвазию опухоли в стенку кровеносного или лимфатического сосуда, отрыв опухолевых клеток от первичной опухоли, проникновение их в просвет со­суда, перенос с током крови или лимфы, прикрепление опухо­левых клеток к стенке сосуда, выход за пределы сосуда, имплан­тацию и пролиферацию на новом месте. Метастазы в кожу не­редко бывают вторичными по отношению к метастазам в лёгкие и печень.

К числу опухолей, метастазирующих в кожу, относятся: ме­ланома (в том числе глаза, шейки матки, слизистой рта), рак молочной железы, лёгких, желудка, матки, прямой кишки, поч­ки (перечислены в порядке убывания частоты). В целом вероят­ность кожных метастазов выше при анапластических и длитель­но существующих опухолях.

По локализации кожных метастазов в ряде случаев устанавли­вают первичную опухоль. В частности, передняя брюшная стенка у мужчин чаще поражается при метастазах рака лёгких, желудка, почек, у женщин — рака яичников; кожные покровы грудной клет­ки у женщин поражаются при раке молочной железы, у мужчин — при раке легких; волосистая часть головы — при раке лёгких, почек и молочной железы; область спины — при раке легких и молочной железы; конечности, лицо и шея — при орофарингеальных и по­чечных раках; меланома чаще метастазирует в кожу конечностей и т.д. Частота, локализация, клинические особенности кожных ме­тастазов также могут зависеть от пола, локализации и морфологи­ческих особенностей первичной опухоли. Так, у женщин наиболее часты (71%) метастазы в кожу рака молочной железы, которые (по мере убывания) располагаются на спине, волосистой части голо­вы, верхних конечностях, животе, шее, плече; а у мужчин наиболее часты метастазы рака лёгкого (22,4%) (грудь, живот, волосистая часть головы, шея); толстого кишечника и прямой кишки (17,7%); меланомы (17,5%) (грудь, нижние и верхние конечности, шея, во­лосистая часть головы, живот).

Клинически метастазы обычно представляют собой плотные (твёрдые) узлы или фиброзные бляшки, выступающие над уров­нем кожи, они обычно более васкуляризированы, чем нормаль­ная кожа, цвет их варьирует от розового до багрово-фиолетово­го, при меланоме — синего, серого или чёрного. Они могут быть солитарными, немногочисленными или множественными; вначале бессимптомными, в связи с чем на них обращают внимание, когда их размер превышает 5 мм. Скорость роста метастазов различна. На поздних этапах они иногда изъязвляются и ороговевают.

Выделяют также особые клинические формы кожных мета­стазов:

панцирный рак (carcinoma en cuirassi) — начинается с эрите­мы, на фоне которой появляются лентикулярные папулы, сли­вающиеся в плотный инфильтрат, превращающийся в склеро­дермоподобный очаг. Располагаясь над грудиной, он напомина­ет металлическую нагрудную пластину рыцарских доспехов. Помимо рака молочной железы панцирный рак возникает при раке лёгких, желудочно-кишечного тракта, почек;

рожеподобный рак (carcinoma eryspelatoides) вначале пред­ставляет собой ярко-красную воспалительную эритему, напоминающую рожу, которая, в отличие от последней, не столь быстро прогрессирует и не сопровождается повышением темпе­ратуры тела; через несколько недель очаг приобретает желтова­тый цвет, утолщается и уплотняется. На его поверхности могут быть телеангиэктазии, плотные папулы и бляшки, узлы. Пер­вичная опухоль чаще всего располагается в молочной железе, реже — в поджелудочной железе, околоушной слюнной железе, миндалине, ободочной кишке, желудке, прямой кишке, яични­ке, теле матки, предстательной железе, лёгких;

телеангиэктатический рак (carcinoma teleangiectoides) про­является множественными лиловыми папуловезикулами, напо­минающими ограниченную невиформную лимфацитому, а так­же плотными, плоскими телеангиэктатическими бляшками; те­леангиэктазии при нём достигают размера булавочной головки. Возникает при раке молочной железы;

метастазы в пупок (метастаз медсестры Мари Джозеф) про­являются плотным красноватым узлом, который может быть не заметен при осмотре и выявляется только при пальпации; исхо­дят из опухоли, локализующейся в брюшной полости (желудке, ободочной кишке, яичнике, поджелудочной железе), иногда в молочной железе;

метастатическая алопеция сопровождается метастазами в область волосистой части головы, напоминающими цилиндро­му, может быть при раке предстательной железы;

метастазы, клинически сходные с пиогенной гранулёмой, могут быть при гипернефроме;

метастазы в области волосистой части головы, клиничес­ки сходные с очагами склеродермии, сопровождающимися ин­фильтрацией и алопецией, встречаются при скирре желудка;

расширение лимфатических сосудов с кровоизлияниями в кожу, напоминающее картину лимфангиомы;

лимфостаз и отёк кожи, придающие молочной железе вид кожуры цитрусовых (симптом лимонной корки), встречается при метастазе рака молочной железы;

при метастазировании рака молочной железы в кожу воло­систой части головы множественные подкожные узлы при паль­пации напоминают мешок со стеклянными шариками;

при остром миелобластном лейкозе в промежности, подмы­шечных впадинах или на языке возникают лейкимиды, представ­ляющие собой инфильтраты из лейкозных клеток, которые из-за характерного зеленоватого оттенка получили название «хлорома».

Гистологическое исследование при метастазах показывает диффуз­ную инвазию раковыми клетками всей кожи, расширение лимфати­ческих сосудов дермы, их закупорку массами опухолевых клеток (ин­фаркт лимфатического протока). Гистологическая картина первич­ных опухолей и их метастазов в кожу, как правило, одинакова, однако последние менее дифференцированы. Именно поэтому на основа­нии данных гистологического исследования зачастую не удаётся уста­новил. происхождение отдалённых метастазов. Метастатические аденокарциномы кожи обычно происходят из толстого кишечника, мо­лочной железы или лёгких, тогда как метастатические плоскоклеточные раки — из полости рта, лёгких или пищевода; не­дифференцированные метастазы - из молочной железы или лёгких.

Диагноз устанавливается на основании клинической карти­ны (метастазы в кожу легче определяются на ощупь, чем при визуальном обследовании кожи), анамнеза (наличие злокаче­ственного новообразования внутренних органов), результатов цитологического (особенно важно при лейкозах для определе­ния их типа) и гистологического исследования.

Дифференциальный диагноз проводится с множественны­ми цилиндромами, волосяными кистами, саркомой Капоши, телеангиэктатической гранулёмой, гнёздной плешивостью, лим­фангиомой, бляшечной склеродермией.

Прогноз при метастазах всегда плохой. Как указывалось, сред­няя продолжительность жизни около 3 месяцев; лишь при мета­стазах в кожу рака молочной железы процесс может длиться го­дами.

Учитывая неблагоприятный прогноз у больных с наличем метастазов, лечение должно быть направлено по возможности на создание для пациента приемлемого качества жизни. Такти­ка врача зависит от типа первичной опухоли. Изолированные метастазы в кожу могут быть удалены. При метастазах, инфиль­трирующих кожу и не имеющих четких границ, назначают цитостатическую или лучевую терапию. Поверхностные метастазы (панцирный рак и т.п.) лечат рентгенотерапией (бетатрон).