Пиодермии

Пиодермии (гнойничковые болезни кожи) — различного рода гнойно­воспалительные поражения кожи, вызванные обычно пиококками (стафилококками, стрептококками).

Пиодермии составляют 30-49% всех поражений кожи, встре­чаются во всех возрастных группах населения, но чаще у детей и лиц пожилого возраста. Заболеванию способствуют несоблюдение гигиенического режима ухода за кожей, травмирование кожи (по­резы, уколы, ожоги, потертости), охлаждение, перегревание, ис­тощение организма, заболевания пищеварительного тракта, кро­ви, сахарный диабет и др., снижение активности иммунной систе­мы (угнетение фагоцитарной активности лейкоцитов, уменьшение числа Т-лимфоцитов и ослабление их дифференцировки).

В патогенезе пиодермий у пожилых особое место, кроме харак­тера возбудителей, их патогенности и ассоциаций, занимают сни­жение защитных сил организма, возрастная иммунобиологичес­кая гипо- или ареактивность организма, прием лекарств (глюко­кортикоидные гормоны и др.), серьезная висцеральная патология (атеросклероз сосудов, перенесенные инфаркты миокрада, вари­козный симптомокомплекс, онкологические заболевания), исто­щение при несбалансированном питании, авитаминоз.

У пожилых чаще наблюдаются стафилодермии (фурункулы, карбункулы, язвенная вегетирующая пиодермия).

Так, в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ с 1997 по 2003 гг. получили лечение 111 больных различными пиодермиями, что составило 4,7% от общего числа пролеченных за этот период больных в возрасте от 18 до 87 лет. Группа больных в возрасте свыше 50 лет составила 52%. При этом пиодермия у них была первичной или осложняла хрони­ческие воспалительные зудящие дерматозы (экзему, нейродер­мит и др.). У пожилых пациентов доминировали вегетирующие, язвенные и гангренозные формы пиодермий, глубокие фол­ликулиты, фурункулез.

Характеризуя гнойничковые поражения кожи, мы уделим ос­новное внимание именно тем формам заболевания, которые встречаются у пожилых

Стафилококковый фолликулит — гнойное воспаление волося­ного фолликула, распространяющееся на различную глубину, в зависимости от чего формируется поверхностный или глубокий фолликулит. При поверхностном фолликулите (остеофоллику­лите) пустула образуется в устье фолликула. Вначале возникает ярко-розовый милиарный узелок, в центре которого образуется конусовидная пустула диаметром 1-2 мм с гнойным содержимым, пронизанная в центре волосом. Количество таких пустул может быть большим, захватывающим кожу спины, ягодиц у лежачих больных; они могут располагаться в областях пораженной экзе­мой кожи, вокруг трофических язв, под длительно сохраняющи­мися гипсовыми повязками. Постепенно диаметр и глубина пус­тул возрастают (до 1 см), появляется болезненность — формируется глубокий фолликулит, который, в отличие от фурункула, не образует некротического стержня, хотя воспалительный процесс при этом захватывает весь фолликул и волос, как правило, выпада­ет. При локализации на волосистой части головы такие глубокие фолликулиты оставляют после себя рубцовую атрофию, в зоне которой волосяные фолликулы гибнут.

Такого характера процесс чаще возникает у пожилых жен­щин после окрашивания волос интенсивными раздражающими кожу красителями.

Фурункул — глубокая стафилодермия, характеризующаяся гнойно-некротическим воспалением волосяного фолликула и ок­ружающей ткани. Фурункул может сформироваться из глубокого фолликулита или возникать в виде глубоко лежащего в дерме бо­лезненного воспалительного узла, диаметр которого увеличива­ется до 3-5 и более см, сопровождаясь гиперемией и отеком кожи, затем в его центральной части формируется гнойно-некротичес­кий стержень зеленоватого цвета, при отторжении которого в цен­тральной части инфильтрата образуется язва, заживающая руб­цом, при этом воспалительные явления регрессируют. Наиболее часто фурункулы возникают в местах трения, травматизации кожи. При одиночных фурункулах общее состояние больного может не нарушаться, кроме незначительной лихорадки, недо­могания. Однако в ряде случаев у пожилых людей развивается лимфаденит, сопровождаясь высокой температурой тела. Наибо­лее неблагоприятная локализация процесса — на лице, особенно в области носа, носогубного треугольника, когда в результате тром­бирования лимфатических и венозных сосудов развивается плот­ный спек тканей и процесс может осложниться развитием менин­гита, сепсиса. Причиной развития фурункулов на лице нередко является попытка выдавливания фолликулита или инфильтри­рование микротравм кожи после бритья.

В раде случаев, особенно при нарушениях углеводно-жирового обмена, значительном ослаблении иммунитета процесс может принять хронический рецидивирующий характер, проявляясь мно­жественными фурункулами, находящимися в разных стадиях раз­вития за счет появления новых элементов (фурункулез), что неред­ко провоцируется резким переохлаждением организма, наличием тяжелых системных, обменных, эндокринных заболеваний.

Карбункул характеризуется острым воспалением глубоких слоев дермы и подкожной клетчатки с формированием несколь­ких гнойно-некротических стержней. Чаще образуются карбун­кулы на задней поверхности шеи у мужчин в виде обширного болезненного багрово-красного инфильтрата с 2-3 и более не­кротическими стержнями, на месте которых образуются глубо­кие язвы, сливающиеся между собой и отделяющие зеленовато­серые гнойные массы с примесью крови.

Процесс сопровождается высокой лихорадкой, головными болями, слабостью, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, лимфа­денитом, при этом у пожилых людей может развиться сепсис.

Эктима вульгарная — глубокая стрептодермия, характеризу­ющаяся образованием нефолликулярной глубокой пустулы, формирующей язвенный дефект.

Процесс начинается с появления фликтены (плоского пузы­ря) с мутным гнойно-геморрагическим содержимым в зоне и по периферии которой воспаление тканей усиливается.

Постепенно содержимое пустулы ссыхается в корку, под ко­торой выявляется глубокая болезненная язва с мягким, покры­тым гноем дном и резко возвышающимися краями. Через 2-4 недели язва рубцуется.

Хроническая язвенно-вегетирующая пиодермия — стрепто-стафилококковая глубокая пиодермия, характеризующаяся об­разованием плохо заживающих язвенных гнойных поражений кожи и подлежащих тканей. Первыми признаками заболевания обычно бывают флектены или фолликулиты, сливающиеся меж­ду собой и вскоре образующие изъязвления, покрывающиеся корками, под которыми развиваются папилломатозные и вер­рукозные разрастания. Вокруг очагов выражена разлитая гипе­ремия. Изъязвления имеют неровные границы и выраженную тенденцию к разрастанию по периферии, захватывая большие поверхности; одновременно на отдельных участках происходит рубцевание.

Язвы достигают крупных размеров (10x10 см и 20x20 см), име­ют округлую или неправильную форму, дно их неровное, с вя­лыми грануляциями, покрытыми густым зловонным гнойным отделяемым. Вокруг них нередко наблюдаются рассеянные мел­кие пустулезные высыпания на воспаленной коже.

Чаще такие очаги локализуются на коже нижних конечнос­тей, живота, ягодиц.

Общее состояние ухудшается, появляются лимфангииты, лимфаденит, повышается температура тела, нарастает слабость, интоксикация. Особенно упорно протекает такой процесс у по­ жилых на фоне сосудистой патологии, язвенного компонента, хронического алкоголизма, лимфом, СПИДа и других иммуно-дефицитных состояний.

Гангренозная пиодермия отличается наличием порой об­ширных зон некроза тканей, сочными грануляциями в зоне язвенного дефекта, гнойно-кровянистым отделяе­мым с неприятным гнилостным запахом, в котором содер­жится распавшаяся ткань. Гистологически при этом наблю­даются гранулематозные инфильтраты, состоящие из лейко­цитов, плазматических клеток и фибробластов и выраженные признаки васкулита с тромбозом, явившимся причиной глу­боких изъязвлений с некрозом. Такой процесс расценивается многими авторами как ангиит кожи, обусловленный грубыми нарушениями иммунной защиты организма, связанными с на­личием висцеральной патологии (хламидийная персистирующая инфекция, заболевания пищеварительного тракта и других органов, злокачественная лимфома и др.). Все больные гангренозной язвенной пиодермией должны быть подвергнуты онкологическому обследованию.

Рожа — воспалительное поражение кожи и подкожной клет­чатки по типу острого целлюлита, вызванное стрептококками, сопровождающееся лихорадкой и интоксикацией, чаще боле­ют рожей женщины, пожилые люди. Предрасполагающими факторами к развитию рожи у пожилых нередко являются на­рушение артериального и венозного кровообращения, сахар­ный диабет, микозы стоп. Входными воротами для стрептокок­ковой инфекции могут быть трещины кожи, обусловленные микозом стоп, сенильным ксерозом, кератодермией, трофи­ческие язвы и экскориации. Однако стрептококк может про­никнуть в кожу и гематогенным путем из очага инфекции на коже, реже — из слизистых оболочек ротовой полости и носа и еще реже — из очагов хронической инфекции (гайморит, отит, холецистит, простатит и т.д.).

Излюбленнная локализация рожистого воспаления у пожи­лых — лицо и волосистая часть головы, нижние конечности. Внедрившийся возбудитель размножается в лимфатических ссудах кожи, вызывая острое воспаление (целлюлит), регионар­ный лимфаденит. Токсины стрептококков вызывают лихорадку, озноб, головную боль и другие признаки интоксикации.

Различают эритематозную, эритематозно-буллёзную, эрите­матозно-геморрагическую и буллёзно-геморрагическую формы заболевания, а также локализованную, мигрирующую и мета­статическую (с развитием отдаленных очагов воспаления) раз­новидности. По выраженности интоксикации различают легкую (I степени), среднетяжелую (II степени) и тяжелую (III степ- ни) степени процесса.

Заболевание начинается с подъема температуры тела до 38-40⁰С, ощущения распирания и жжения в области поражения, боль. На коже возникает яркая эритема с отеком и инфильтра­цией дермы и гиподермы, имеющая неровные границы (типа «очагов пламени». Пораженная кожа напряжена, горячая на ощупь. В дальнейшем на фоне эритемы могут появиться пузыри с геморрагическим содержимым.

У ряда больных может сформироваться очаг хронической стрептококковой инфекции, обусловливающий рецидивирую­щие течение заболевания. Рецидивы рожистого воспаления мо­гут привести к персистирующему отеку лица с последующим развитием макрохейлии или стойкого периорбитального отека, лимфостазу с развитием слоновости конечности. Иногда высо­кая частота рецидивов рожистого воспаления у пожилых требу­ет профилактического назначения антибиотиков.

У ряда лиц пожилого возраста рожа может не иметь классичес­ких симптомов, таких, как краснота, лихорадка и процесс прояв­ляется только безболезненным отеком (атипичная стертая форма).

Лечение пиодермий: при распространенных пиодермиях, уг­рожающих локализациях процесса, глубоких язвенных пораже­ниях, выраженной интоксикации назначают антибиотиками-аминоглюкозиды (гентамицин внутримышечно по 40-80 мг 2-3 раза в сутки, на курс 2,5-3,0); цефалоспорины (цефамизин, цефазолин по 0,5-1,0 каждые 12 часов, на курс 8,0-10,0 мл); рифампицин (по 150 мг 2-3 раза в сутки, на курс 3,6 г); кефзол (по 0,25-0,5 г каждые 8 часов); при роже предпочтителен пенициллин по 3 000 000 ЕД/ суг в течение 7-10 дней, а в случае рецидивирующей рожи — эрит­ромицин, линкомицин, иммунокорректоры: Т-ак- тивин, нормализующий показатели Т-системы иммунитета (пре­парат вводят подкожно по 100 мг/сут); диуцифон, стимулирую­щий защитные силы организма (препарат назначают внутрь по 0,1 г 2 раза в день 5-дневными циклами с интервалом в несколь­ко дней), изофон — иммуномодулятор с антимикробной актив­ностью (по 400 мг внутрь ежедневно в течение 15-30 дней), а так­же спленин, экстракт элеутерококка, настойку китайского лимон­ника и др.. При выраженной интоксикации проводят детоксицирующую терапию (гемодез, полидез и др.)

При хронической пиодермии подключают специфическую иммунотерапию (стафилококковый антифагин внутримышеч­но с дозы 0,1мл по схеме (на курс 10 инъекций); стафилококко­вый анатоксин (по 0,5 мл внутримышечно 1 раз в 4 дня, посте­пенно увеличивая дозу на 0,5 мл до 2 мл, на курс 6-8 инъекций). При всех видах пиодермии показана витаминотерапия (А, С, группы В, рутин, поливитамины).

При наличии хронической патологии пищеварительного тракта применяют системные энзимы — вобэнзим и флогензим; в частности, вобэнзим назначают внутрь по 5 таблеток 2-3 раза в день за 0,5 часа до еды или через 1,5 часа после еды в течение 6 недель (основной курс); в случаях длительного течения болезни проводят поддерживающее лечение небольшими дозами вобэнзима (по 3 таблетки вдень в течение 3-4 месяцев).

При хронической язвенной пиодермии пожилым людям на­значают также сосудистые препараты (теоникол, ангиотрофин, андекалин, трентал, троксевазин, но-шпу и др.) и эпителизирующие (солкосерил) препараты.

При гангренозной и упорной хронической язвенной пиодер­мии антибактериальную терапию комбинируют с кортикосте­роидами (30-40 мг преднизолона в сутки) в связи с явлениями выраженного ангиита.

Используют также УВЧ, лазеротерапию.

Наружно поверхностные фолликулиты, фликтены пропиты­вают спиртовыми растворами анилиновых красителей (брилли­антовой зелени, метиленовой сини, генцианвиолета, фукорцина), а также крепкими растворами перманганата калия; на глу­бокие инфильтраты при не вскрывшихся фурункулах, карбункулах накладывают чистый ихтиол, после вскрытия на зону некротического стержня помещают турунду с гипертони­ческим раствором. На язвенные и эрозивные пиодермические участки назначают мази с антибиотиками, эпителизирующими средствами. Кожу вокруг очагов пиодерми протирают 2% сали­циловыми спиртами, раствором календулы.

Важно придерживаться диеты с ограничением углеводов, жиров, исключением сладостей, алкоголя, богатой белками, витаминами. Запрещается мытье зон поражения.