Что бы увидеть email, включите JavaScript.

Плоскоклеточный рак кожи


Плоскоклеточный рак кожи — наиболее злокачествен­ная эпителиальная опухоль с выраженной плоскоклеточной дифференцировкой и способностью вырабатывать кератин. На его долю в общей структуре заболеваемости злокачественные ново­образования кожи составляют около 20%. Почти в каждом случае он возникает на фоне предраковых дерматозов (солнеч­ный кератоз и др.), внутриэпидермальных раков (болезнь Боуэ­на, эритроплазия Кейра, внемаммарная форма болезни Педжета), очагов рубцовой атрофии при туберкулёзной волчанке, крас­ной волчанке, хронической язвенной пиодермии, трофических язв и т.д.; рубцов после ожога, травмы, остеомиелитных свищей; хронических дерматозов, таких, как псориаз, бородавчатый крас­ный плоский лишай и т.д., значительно реже — de novo.

По нашим данным, средний возраст больных плоскоклеточ­ным раком кожи составляет 70 лет.

В развитии плоскоклеточного рака кожи важная роль отво­дится совокупности различных факторов внешней среды: УФИ, ионизирующей радиации, химических канцерогенов, ВПЧ. Риск развития плоскоклеточного рака кожи в пожилом возрасте по­вышается при наличии иммунных и генетических нарушений.

Значительную роль в развитии этой опухоли играет хрони­ческое воздействие солнечных лучей, именно поэтому новооб­разование исключительно часто располагается на открытых уча­стках кожи (лицо, нижняя губа, шея, тыл кистей, волосистая часть головы).

Клинически выделяют опухолевый и язвенный типы плос­коклеточного рака кожи, которые чаще бывают солитарными и реже — множественными.

Опухолевый тип характеризуется узлом или бляшкой красно­розовой окраски или цвета неизмененной кожи, покрытым кор­ками, роговыми массами или бородавчатыми разрастаниями (бо­родавчатая, гиперкератотическая разновидность). За несколько месяцев опухоль прорастает в глубокие отделы кожи и подкож­ную жировую клетчатку, образуя куполообразный узел диамет­ром 2-3 см и более, плотной (хрящевой) консистенции, малоподвижный, легко кровоточащий при легкой травматизации, некротизирующийся и изъязвляющийся. Папилломатозная раз­новидность отличается еще более бурным ростом и характеризу­ется отдельными коричнево-красными грибовидными элемен­тами на широком основании, иногда они имеют форму цветной капусты или помидора.

Язвенный тип делят на поверхностный и глубокий. Поверх­ностная разновидность растет не вглубь, а по периферии, харак­теризуется поверхностной язвой неправильной формы с четки­ми краями, покрытой коричневой коркой. Глубокая разновид­ность распространяется и по периферии, и в подлежащие ткани. Отличается язвой с крутыми подрытыми краями. Дно язвы саль­ное, бугристое, желтовато-красного цвета с желто-белым нале­том. Регионарные метастазы при язвенном типе наблюдаются раньше, как правило, на 3-4 месяце заболевания. Лимфатические узлы при этом увеличиваются, становятся плотными (иног­да приобретают хрящевую консистенцию), подвижность их ог­раничивается (вплоть до полной фиксированности).

Гистологически плоскоклеточный рак кожи характеризует­ся ветвящимися тяжами клеток типа клеток шиповатого слоя эпидермиса, инфильтрирующих дерму. Опухолевые массивы со­держат нормальные и атипичные элементы (плеоморфные и анапластические). Клеточная атипия проявляется различной ве­личиной и формой клеток, увеличением и гиперхроматозом их ядер. Встречается много патологических митозов. Тканевая ати­пия заключается в нарушении стратификации и вертикальной анизоморфности многослойного плоского эпидермиса, потери межклеточных мостиков. Встречаются дискератотические и паракератотические клетки, нередко спирально расположенные, формирующие слоистые структуры и окружающие внеклеточ­ные скопления роговых масс.

При гистологическом исследовании принято выделять три степени дифференцировки плоскоклеточного рака.

Высокодифференцированные опухоли в коже встречаются чаще и характеризуются правильным послойным расположени­ем клеток в опухолевых пластах, сохранением межклеточных мостиков и выраженным ороговением с наличием как отдель­ных кератинизированных клеток, так и большого количества структур, называемых роговыми жемчужинами. Рого­вые жемчужины состоят из концентрических слоёв шиповатых клеток, кератинизация которых постепенно увеличивается по направлению к центру; в центре обычно отмечается неполная или, редко, полная кератинизация.

В низкодифференцированных опухолях стратификация в пластах полностью отсутствует, тяжи образованы резко поли­морфными клетками, которые теряют способность к кератинизации. Кератин и/или межклеточные мостики сохраняется лишь в отдельных небольших участках опухоли, основная масса кле­ток является недифференцированной. Клетки имеют различную форму и величину, клеточные границы плохо различимы. Ядра мелкие гиперхромные, встречаются бледные ядра-тени и ядра в состоянии распада. Обнаруживается большое количество пато­логических митозов.

Умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак по набору гистологических и цитологических признаков занимает промежуточное положение между хорошо и малодифференци­рованными опухолями.

Течение плоскоклеточного рака кожи характеризуется неук­лонным прогрессированием с инфильтрацией в подлежащие ткани, возникновением болезненности и нарушением функции соответствующего органа. Со временем у больного может раз­виться анемия, общая слабость, метастазы во внутренние орга­ны приводят к смерти больного.

Степень его злокачественности оценивается по инвазивности и способности к метастазированию. Наиболее агрессивно протекают веретеноклеточная форма, а также акантолитичес­кий и муцинпродуцирующий варианты этой опухоли. В частно­сти, частота метастазирования акантолитической разновиднос­ти плоскоклеточного рака кожи варьирует от 2% до 14%, причём диаметр опухоли свыше 1,5 см коррелирует с рис­ком летального исхода. Чрезвычайно редко метастазирует вер­рукозный рак, такие случаи описаны при разившемся на его фоне истинном плоскоклеточным раке слизистой оболочки рта, ано­генитальной области или подошвы, причём метастазирование происходило в регионарные лимфатические узлы.

Обычно риск метастазирования возрастает по мере увеличе­ния толщины, диаметра опухоли, уровня инвазии, уменьшения степени дифференцировки клеток. Он также зависит от локализации опухоли и того, развивается ли он из предракового очага или нормального эпидермиса. Так, при плоскоклеточном раке кожи, развившемся на фоне солнечного кератоза, частота мета­стазирования оценивается в 0,5-3%, а при плоскоклеточных ра­ках кожи, возникших на фоне солнечного хейлита, — в 11%. При развитии плоскоклеточного рака кожи de novo метастазы ди­агностируются в 2,7-17,3% случаев. Частота метастазиро­вания плоскоклеточного рака кожи, развившегося на фоне болез­ни Боуэна и эритроплазии Кейра, соответственно оценивается в 2% и 20%. В 85% случаев метастазирование плоскоклеточно­го рака кожи происходит в регионарные лимфоузлы, в 15% - в висцеральные органы.

Диагноз плоскоклеточного рака кожи устанавливается на ос­новании клинических и лабораторных данных, решающее значе­ние среди которых отводится гистологии. Гистологическая диаг­ностика наиболее сложна на самых ранних сроках заболевания и при недифференцированных формах. В ряде случаев патоморфо­лог не может решить вопрос о предраковом или раковом характе­ре процесса. В таких случаях необходимо исследование опухоли по серийным срезам. При диагностике веррукозного рака необхо­дима глубокая биопсия. Выявление плоскоклеточного рака кожи происходит особенно успешно при тесном контакте патоморфо­лога и клинициста. С целью разработки наиболее рациональной тактики лечения больных плоскоклеточным раком кожи следует тщательно обследовать их на предмет выявления метастазов.

Дифференциальный диагноз проводится с солнечным кера­тозом, базалиомой, кератоакантомой, псевдокарциноматозной гиперплазией эпидермиса, болезнью Боуэна, эритроплазией Кейра, болезнью Педжета, кожным рогом, раком потовых желёз.

Все методы лечения плоскоклеточного рака кожи направлены на радикальное удаление опухолевого очага и получение стойкого клинического излечения. Выбор метода лечения зависит от ста­дии, локализации, распространенности процесса, наличия мета­стазов, возраста и общего состояния больного. Наиболее старым, но не утратившим своего значения вплоть до настоящего времени, является хирургический метод лечения, который при небольших опухолях основан на иссечении опухоли в пределах здоровой кожи, отступя на 1-2 см от края опухоли с последующей пласти­кой или без нее. Это дает не только хороший косметический ре­зультат, но и возможность получить адекватный материал для па­томорфологического исследования. Исключительно важное зна­чение при хирургическом лечении плоскоклеточного рака кожи по методу Моха имеет микроскопический контроль краевой зоны удаленной опухоли в момент оперативного вмешательства, что позволяет добиться высокого уровня излечения — до 99% — и со­хранить максимум нормальной кожи вокруг очага. Опу­холи небольшого размера могут быть успешно излечены с помо­щью рентгеновского излучения, оно является методом выбора.

При лечении больных пожилого возраста используется рентге­нотерапия. Применение лазерного излучения осуществляется дву­мя методами: путем фоготермического разрушения опухоли (коагу­ляция, иссечение) и в виде фотодинамической терапии. К альтерна­тивным методам лечения ПРК относится системная химиотерапия цисплатином, блеомицином, метотрексатом. Её чаще применяют при крупных, неоперабельных опухолях. В отдельных случаях показана полихимиотерапия. Для терапии плоскоклеточного рака кожи используют также препараты интерферона. В частности, L. Edwards и соавт. сообщают о выраженном эффекте внутриочаговых обка­лываний интерфероном-альфа-2-бета (по 1,5 млн ME 3 раза в нед. в течение 3 нед.). Иногда этот метод лечения комбинируют с при­емом внутрь ароматических ретиноидов.

Профилактика плоскоклеточного рака кожи заключается, прежде всего, в своевременном выявлении и активном лечении предраковых дерматозов, что требует онкологической насторо­женности у дерматологов.

Выделяют особые формы плоскоклеточного рака наружных локализаций.

Плоскоклеточный рак губы - возникает в области красной каймы губ и поражает, в основном, лиц в возрасте от 40 до 60 лет. В подавляющем большинстве случаев он поражает крас­ную кайму нижней губы, более подверженную воздействию сол­нечных лучей. Значительно чаще развивается у мужчин, чем у женщин (40:1). Обычно возникает на фоне предраковых пора­жений, в том числе лейкоплакии курильщиков, веррукозной лей­коплакии, предракового актинического хейлита, абразивного преканкрозного хейлита, кожного рога, очагов дискоидной крас­ной волчанки. Его возникновение также может быть связано с иммуносупрессией и курением (частота этой опухоли у куриль­щиков в 6,5 раза выше, чем у некурящих).

Развитие рака начинается с появления чешуйки, под которой первоначально можно определить уплотнение, позже становяще­еся ощутимым и самим больным. Иногда опухоль проявляется в виде маленькой эрозии с плотным основанием или первичного безболезненного изъязвления без экзофитного роста или плотно­го узла, на месте которого позже развивается некроз. Вначале па­тологический процесс сопровождается горизонтальным, а затем — вертикальным ростом. Рак, развившийся на фоне эрозивного актинического хейлита, может достигать нескольких сантимет­ров в диаметре и иметь более или менее узловатую опухолевую часть. При этом губа утолщена за счёт растущей в её глубь опухо­ли, а угол рта может смещаться опухолевой массой из метастазов в регионарные лимфатические узлы (обычно на стороне пораже­ния). Позже появляются отдалённые метастазы. Плоскоклеточ­ный рак угла рта встречается редко, но отличается более агрес­сивным течением и тенденцией к метастазированию. Если кли­нически вовлечение в патологический процесс шейных лимфатических узлов отмечается в 10% случаев, то при локализа­ции опухоли в углу рта — в 20%.

Дифференциальный диагноз проводится с кератоакантомой, бородавчатой лейкоплакией, вульгарной бородавкой, твёрдым шанкром, цветущим оральным папилломатозом. В дифферен­циально-диагностическом плане следует учитывать, что базалиома поражает губы лишь вторично.

Плоскоклеточный рак полости рта. Хотя развитие плоско­клеточного рака полости рта традиционно связывают с лейкоп­лакией, только 2-4% лейкоплакий являются плоскокле­точным раком in situ или инвазивным плоскоклеточным раком гистологически; клиническое же сходство с плоскоклеточным раком имеют только эритроплазия и эритролейкоплазия. При этом наиболее часто (в 80% случаев) инвазивным плоско­клеточным раком являются эритроплазии, локализующиеся в участках высокого риска озлокачесгвления: дно полости рта, вен­трально-латеральная поверхность языка, мягкое нёбо.

Клинически озлокачествление эритроплазии проявляется наличием зернистости и пунктирного гиперкератоза на фоне красного бархатистого элемента, а также зернистостью на фоне гладкого красного пятна с небольшим гиперкератозом. Отличить же клинически плоскоклеточный рак in situ от инвазивного плос­коклеточного рака полости рта можно лишь по наличию огрубения или зернистости слизистой оболочки, свидетельству­ющей в пользу инвазивного плоскоклеточного рака.

Примерно в 28% случаев в период, когда рак полости рта лечит­ся сравнительно легко и ещё не сопровождается метастазированием, он бывает бессимптомным. Эго требует онкологической насто­роженности по отношению ко всем, даже бессимптомным, но подозрительным элементам, которые должны быть повторно осмот­рены через 10-14 дней после устранения причины их острого или хронического раздражения. Персистирующие же без внешних при­чин элементы следует исследовать гистологически. Липам из групп риска при отсутствии клинических признаков озлокачествления проводится проба с 1 % водным раствором толуидинового синего, при которой более интенсивно окрашиваются патологически изменённые участки слизистой оболочки, по сравнению с интакт­ными, и тем самым облегчается визуальное обнаружение предраковых поражений и плоскоклеточного рака полости рта.

Плоскоклеточный рак полости рта в 28% случаев сопровож­дается множественными очагами с поражением губ, глотки, гор­тани, пищевода, языка.

Плоскоклеточный рак языка в 10 раз чаще встречается у муж­чин, возникает на фоне хронических воспалительных заболева­ний (красного плоского лишая, гуммы), рубцов, лейкоплакии, цветущего орального папилломатоза. Чаще поражаются лате­ральные края, чем основание и кончик языка. Опухолевый про­цесс вначале представлен плотными узлами или очага­ми уплотнения, позже - изъязвлением, распространяющимся на различную глубину. Язва может быть довольно болезненной. При наличии иммуносупрессии плоскоклеточный рак языка не­редко бывает множественным.

Прогноз плохой. Характерной особенностью рака языка, как и рака полости рта в целом, является раннее и почти исключи­тельно лимфогенное метастазирование. При этом его частота увеличивается по мере распространённости первичной опухоли. Ранние лимфогенные метастазы обычно плотные, безбо­лезненные, медленно увеличивающиеся в размере.

Дифференциальный диагноз проводится с гуммой, а также с другими доброкачественными или злокачественными опухоля­ми полости рта.

Плоскоклеточный рак полового члена (ПРПЧ) чаще всего встречается на 5-м десятилетии жизни. Обуслолвен ВПЧ-16 и 18 типов. Риск его развития возрастает под воздействием УФИ, ПУВА-терапии, химических канцерогенов и иммуносупрессии. К его развитию предрасполагает врождённая узость крайней пло­ти и приобретенный фимоз, тогда как у мужчин с иссеченной крайней плотью ПРПЧ встречается крайне редко.

В отличие от плоскоклеточного рака других локализаций, ПРПЧ чаще возникает de novo (92,4%), а не на фоне предраковых поражений кожи. В то же время он может развиваться на фоне гигантской кондиломы Бушке-Левенштейна, рака in situ, скле­роатрофического лихена, хронического рецидивирующего баланита, кожного рога и некоторых других хронических дерматозов.

Определённую роль в возникновении ПРПЧ играет и отсут­ствие достаточных гигиенических навыков. Профилактический эффект обрезания связывают именно с предотвращением задер­жки спермы — частой причины присоединения вторичной ин­фекции и фимоза. Хотя в целом ПРПЧ ассоциируется с высокой частотой рака шейки матки у жен больных этим заболеванием, многие особенности его развития ещё не нашли своего объясне­ния.

Так, не ясно, почему:

  1. частота выявления ВПЧ при ПРПЧ ниже, чем при раке шей­ки матки,
  2. у мужчин — половых партнёров женщин с интраэпители­альной цервикальной неоплазией и раком шейки матки — час­тота злокачественных или предраковых ВПЧ-индуцированных поражений полового члена составила только 32,8%;
  3. не отмечается повышения частоты ПРПЧ у мужчин — поло­вых партнеров женщин, страдавших раком шейки матки;
  4. отсутствует зависимость частоты ПРПЧ от сроков начала половой жизни, сексуальной активности, числа и типа половых партнеров, как это имеет место у женщин.

Различия в течении ВПЧ-инфекции у мужчин и женщин по­служили основанием к выдвижению гипотезы о наличии двух различных по этиологии типов ПРПЧ: у мужчин молодого воз­раста — связанных с вирусом, передающимся половым путём, у пожилых мужчин — обусловленных пока неизвестным агентом, не ассоциирующимся с раком шейки матки.

Чаще всего ПРПЧ локализуется в области головки полового члена (почти 50% случаев). Выделяют папилломатозный (экзофитный, опухолевый); плоский (эндофитный, язвен­но-инфильтративный) и смешанный типы (с признаками обеих разновидностей) ПРПЧ. Папилломатозный тип проявляет­ся бородавчатыми очагами на головке и/или внутреннем листке крайней плоти, сливающимися в очаг грибовидной формы, не­редко изъязвляющимися; плоский — инфильтратами, распространящимися по поверхности полового члена, быстро изъязвляяющимися наподобие ulcus rodens. Опухоль нередко про­растает кавернозные тела, что приводит к кровотечениям. Поверхность язв за счёт присоединения вторичной инфекции обычно покрывается зловонным гнойным отделяемым.

Хотя паховая лимфаденопатия при ПРПЧ выявляется в 58% случаев, в 55% она носит воспалительный, а не специфический характер, однако почти 20% непальпируемых лимфатических узлов содержат метастазы. Отдалённые метастазы как ре­зультат сосудистой диссеминации редки.

Гистологически в зависимости от выраженности клеточной атипии принято выделять: высокодифференцированнный плос­коклеточный рак, отмечающийся в 80-85% случаев, и низкодифференцированный ПРПЧ.

Прогноз при ПРПЧ плохой — ранние метастазы (преимуще­ственно лимфогенные) встречаются почти в 50% случаев.

При лечении ПРПЧ используют хирургический, лучевой ме­тод и их комбинацию. Реже применяется химиотерапия (метот­рексат, винкристин, винбластин) и лазеротерапия, главным об­разом углекислотным лазером.

Профилактика ПРПЧ заключается в предотвращении ВПЧ-инфицирования, то есть в ограничении случайных половых кон­тактов и использовании барьерных методов контрацепции.

Плоскоклеточный рак мошонки в настоящее время встреча­ется крайне редко и описывается у рабочих, имеющих произ­водственный контакт с каменноугольным дёгтем, производны­ми дегтярного масла, нефтью, сланцевым маслом, парафином, а также у больных, применявших дёгтярные препараты при ле­чении псориаза. В качестве этиологического агента также ука­зывают на соединения неорганического мышьяка и ВПЧ.

Клинически характеризуется быстро растущим узлом, кото­рый вскоре уплотняется, изъязвляется и становится болезнен­ным. Часто бывает анапластическим и нередко метастазирует.

Лечение заключается в хирургическом удалении, однако ча­сты рецидивы.

Плоскоклеточный рак вульвы. У женщин пожилого возраста он обычно не ассоциируется с ВПЧ и возникает на фоне болезни Боуэна, склероатрофического лихена, эритроплазии Кейра или экстрамаммарной болезни Педжета. Клинически характеризу­ется платными гиперкератотическими папулами бляшками или узлами, индурированными эрозиями или эрозированными па­пулами на внутренней поверхности большой половой губы у пе­рехода в малую губу и клитор. Выделяют инфильтрирующий, язвенный и папилломатозные формы рака.

Прогноз неблагоприятный      в связи с выраженной тенденцией к метастазированию.

Диагноз подтверждается гистологически.

Лечение хирургическое, нередко с удалением лимфатичес­ких узлов.

закрыть

Отправить ссылку!

мы рады, что Вам понравилась и пригодилась публикация, и Вы решили ей поделиться