Псориаз

Псориаз (син.: чешуйчатый лишай) — одно из самых распространенных заболеваний кожи, характеризующееся мономорфной папулез­ной сыпью, склонной к выраженному периферическому росту с образованием крупных шелушащихся бляшек.

Существует несколько концепций происхождения заболева­ния: вирусная, нейрогенная (стрессы, нейрогуморальные нару­шения), наследственная (врожденная нестабильность лизосом, структурные дефекты капилляров кожи, повышенная способ­ность кератиноцитов к размножению, нарушение кеатинизации), обменная (нарушение углеводно-жирового обмена).

Гистолгически выявляют выраженный паракератоз, акантоз в сочетании с папилломатозом. В период прогрессирования процес­са в шиповатом слое отмечается отек с экзоцитозом нейтрофилов, которые образуют при миграции в зоне паракератоза микроабсцес­сы Мунро. В базальном слое много митозов, в дерме вокруг расши­ренных капилляров — воспалительный инфильтрат.

Псориаз может начаться в любом возрасте. Первые проявле­ния заболевания зарегистрированы от момента рождения до 108 лет. В то же время в большинстве случаев псориаз возника­ет на 3-м десятилетии жизни (тип I). Второй пик заболеваемос­ти приходится на возраст старше 55 лет (тип II) и составляет до 25% всех случаев псориаза. При этом, если тип I псориаза имеет выраженную связь с генетическим компонентом и антигеном HLA-B13, то псориаз, возникший у пожилых (тип II), не является наследственно обусловленным и ассоциируется с дру­гими антигенами системы HLA и частота семейных случа­ев (тип II) заболевания уменьшается. Возникнув, процесс принимает многолетнее течение с пери­одами ремиссий (часто в летнее время) и обострений. В характе­ре процесса различают 3 стадии: прогрессирующую, стационар­ную, регрессирующую.

Выделяют несколько основных клинических форм псориа­за: вульгарный, экссудативный, пустулезный, артропатический, эритродермический и разновидностей.

Вульгарный псориаз — самая распространенная форма заболе­вания, проявляется вначале мелкими 1-2 мм в диаметре (милиар­ными) ярко-розовыми округлыми папулами, несколько возвыша­ющимися над поверхностью кожи. Появившись, папулы доволь­но быстро начинают увеличиваться, становясь лентикулярными (5-8 мм в диаметре), нумулярными (1-3 см в диаметре) и бляшка­ми, достигающими десятков см в диаметре. Бляшки могут также сформироваться за счет слияния папул. Поверхность папул плос­кая, покрыта легко отделяемыми серебристыми чешуйками, напоминающими стеарин (симптом стеаринового пятна), под ко­торыми обнаруживается гладкая блестящая розовая поверхность (симптом терминальной пленки), на которой возникают при даль­нейшем развитии точечные кровотечения (симптом кровяной росы). Псориатические высыпания могут располагаться диссеминированно по всему кожному покрову, однако преимуществен­но поражаются разгибательные поверхности конечностей, туловище, волосистая часть головы. В прогрессирующей ста­дии процесса появляется много новых милиарных элементов, особенно легко возникающих (через 5-7 дней) на месте незначи­тельных травм кожи — расчесов, мест давления (положительный феномен Кебера); по периферии папул за счет их активного роста выражена не покрытая чешуйками эритематозная зона (ободок Пильнева), границы их нечеткие, видны фигуры слияния элемен­тов, беспокоит зуд. В стационарной стадии процесс как бы оста­навливается: нет новых элементов и новых фигур слияния, грани­цы папул четкие, зуд отсутствует. В регрессирующей стадии вок­руг разрешающихся папул появляется белый ободок здоровой кожи, похожий на атрофию, от чего получивший название «атрофический» ободок Воронова, все папулы бледнеют, уплощаются и, полностью рассасываясь, оставляют после себя депигментированные пятна (псевдолейкодерма), которые постепенно срав­ниваются по цвету с окружающей кожей. Однако у многих боль­ных часть бляшек, не подвергаясь регрессу, остаётся в течение многих лет, особенно в области коленных и локтевых суставов (де­журные бляшки). У пожилых людей такие бляшки могут оста­ваться и на других местах (в поясничной области, на голенях, бед­рах), где в результате длительного существования они приобрета­ют утолщенный, грубый, лихенизированный, иногда даже бородавчатый вид (застарелый псориаз). Нередко поражаются ладони и подошвы, кожа которых становится грубой, инфильт­рированной, красного цвета, с обильным шелушением, при этом возможно образование пустул (ладонно-подошвенный пустулез­ный псориаз Барбера) и изменение ногтей по типу онихогрифоза.

Экссудативный псориаз чаще возникает у лиц с изменениями углеводно-жирового обмена, страдающих сахарным диабетом, ожирением. При этом псориатические высыпания имеют насы­щенно-красный цвет, покрываются серозными чешуйко-корками (за счет выраженой экссудации), нередко имеют извращен­ную локализацию (что часто встречается у пожилых) — преимущественно в крупных кожных складках (извращенный псориаз), где напоминают опрелость, кандидоз. В ряде случаев процессы экссудации достигают максимальной выраженности с формиро­ванием на всех или большинстве бляшек пустул (пустулезный псо­риаз Цумбуша), что значительно ухудшает общее состояние боль­ного (появляется слабость, лихорадка, полиаденит и др.).

Пустулезный псориаз ладоней и подошв Барбера. Эта самая ча­стая форма пустулезного псориаза нередко ассоциируется с ти­пичными папулезными и бляшечными элементами псориаза на других участках кожи. Пустулы в области ладоней и подошв выг­лядят глубоко расположенными на красноватом основании, час­то в области тенара, свода стопы. Свежие пустулы выглядят ли­монно-желтыми, старые — коричневатыми и шелушащимися. Процесс в области ладоней и подошв симметричный, но выра­женность его больше с одной стороны. Пустулезный псориаз в этом возрасте доставляет много страданий, прежде всего в связи с болью в очагах поражения, особенно при наличии трещин, воз­никающих на фоне утратившей эластичность кожи.

Генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша. Эта редкая форма поражает преимущественно пожилых и может быть как первым проявлением псориаза, так и развиваться на фоне вуль­гарного псориаза. При этом кожа внезапно становится гиперемированной и на этом фоне появляются мелкие желтовато-белые поверхностные пустулы, часто сливающиеся в «озера». Иногда пустулы не успевают сформироваться, и изливающийся гной от­слаивает кожу пластами. Массивная пустулизация сопровожда­ется недомоганием, лихорадкой, артралгиями и лейкоцитозом. В результате генерализованной эритемы нарушается теплообмен, возникает угроза гипотеримии. В результате нарушения барьер­ной функции через поврежденную кожу происходит массивная потеря жидкости, больные становятся обезвоженными. Эритема также может привести к отеку лодыжек. При отсутствии тщатель­ного ухода и адекватного лечения может наступить смерть.

Артропатический псориаз характеризуется вовлечением в па­тологический процесс различных суставов, но чаще поражают­ся дистальные межфаланговые суставы, височно-челюстные, крестцово-подвздошные. Поражение может иметь различную степень выраженности: от артралгий без анатомических изме­нений в суставном аппарате до тяжелых, деформирующих арт­ритов и артрозов. Патологический процесс нередко сопровож­дается эрозиями костей, деструкцией и формированием мутиллирующего артрита, анкилозов и остеопороза, что приводит к инвалидизации больных, особенно пожилого возраста.

Псориатическая эритродермия характеризуется универсальным поражением всего кожного покрова. Вся кожа при этом гиперемирована, отечна, инфильтрирована, обильно покрыта многочислен­ными чешуйками, легко отделяющимися даже при снятии одежды. Наблюдаются полиаденит, повышение температуры тела, недомо­гание, ознобы, выпадение волос и различные ониходистрофии.

Практически во всех случаях псориаза поражаются ногте­вые пластины. Наиболее часто наблюдаются точечные углуб­ления на ногтевых пластинах (симптом наперстка), реже под ногтевыми пластинами появляются пятна (симптом масляно­го пятна) или развивается мощный подногтевой гиперкератоз, сочетающийся с утолщением и изменением цвета ногтя - онихогрифоз.

В целом псориаз в пожилом возрасте доставляет значительно больше проблем, чем в молодом. Не в последнюю очередь это обусловлено худшей переносимостью антипсориатических пре­паратов.

Диагноз псориаза основывается на клинической картине, наличии псориатической триады (симптомы стеаринового пят­на, терминальной пленки и точечного кровотечения), в слож­ных случаях — гистологических данных.

Лечение псориаза: соблюдение диеты с ограничением углеводисто­жировой нагрузки, особенно у пожилых лиц и при II типе псо­риаза, охранительный режим с включением при необходимости гипноза, электросна, седативных средств (препараты валериа­ны, пустырника, пиона, транквиизаторы и др.), водные проце­дуры: ванны с лекарственными травами (ромашка, чистотел, алоэ), морской солью, душ с теплой, но не горячей водой.

В прогрессирующей стадии назначают также анигистаминные препараты (диазолин, супрастин, кларитин), гипосенсибилизи­рующие средства (гемодез, тиосульфат натрия, сернокислая маг­незия, глюконат кальция, унитиол), витамины A, D3, В6, В12, аевит, эссенциале (внутрь и внутривенно на аугокрови), АТФ, ге­парин (5 тыс 4 раза в день подкожно), иммунотропные препара­ты (пирогенал в пожилом возрасте назначают осторожно).

В тяжелых случаях (артропатический, эритродермический и др. псориаз) проводят системную терапию сандиммуном (по 0,5- 5 мг/кг/сут в течение нескольких месяцев), глюкокортикоидами, ароматическими ретиноидами (неотигазон), метотрексатом 25- 50 мг внутрь или парентерально 1 раз в неделю (1-2 месяца). В пожилом возрасте из системной терапии чаще используют метотрексат, что связано со снижением в этом возрасте почечного кли­ренса креатинина, в связи с чем эффективность этого препарата повышается и он может быть успешно использован даже в мень­ших курсовых дозах, тогда как его переносимость улучшается.

Иммуносупрессор сандиммун часто является препаратом выбора при лечении пожилых больных, однако он не предотв­ращает обострения после прекращения приема препарата. По­бочные эффекты обусловленные его нефротоксичностью, про­являются повышением уровня креатинин крови и гипертензи­ей, в связи с чем требуется регулярный контроль артериального давленния и уровня креатинина плазмы. При говышении каж­дого из этих параметров дозу сандиммуна снижают на 2-3 неде­ли, а если уровни артериального давления и креатинина за это время не нормализуются, препарат отменяют.

Что касается неотигазона (по 0,3-06 мг/кг/сут), то эффект от его приема проявляется не ранее 2 недель после начала лечения и достигает максимума через 6 недель. Больные, принимающие пре­парат, ощущают сухость и шелушение губ, реже у них может отме­чаться выпадение волос на голове, сухость слизистой оболочки носа, рта, ануса и гениталий, а также генерализованный зуд.

При артропатическом псориазе назначают также нестероид­ные противовоспалительные препараты (бруфен, вольтарен), внутрисуставные инъекции дипроспана.

ПУВА- терапия больным пожилого возраста не применяется.

Наружно в прогрессирующей стадии назначают 2% салици­ловый крем, крем Унна, 2% теофиллиновую мазь, мази с глюко­кортикоидами (лоринден А, дипросалик, белосалик, випсогал, элоком, и др.), а также дитранол, мазьдайвонекс (кальципотриол) и местные ароматические ретиноиды; в стационарной и рег­рессирующей стадиях используют нафталановые, дегтярные, серно-дегтярные мази в нарастающих концентрациях от 2% до 5-10% На псориатические очаги в области складок кожи нано­сят крем тридерм.

При поражении волосистой части головы используют шам­пуни (фридермтар и др.), 5% серную мазь, лосьон белосалик. Из физиотерапевтических процедур можно использовать магнитотерапию, лазеротерапию, а также сульфидные и родо­новые ванны.

Больные псориазом находятся под диспансерным наблюде­нием дерматолога, а при артропатическом псориазе — ревмато­лога.