Солнечный кератоз (син.: старческий кератоз) — самое частое предраковое эпителиальное поражение кожи. Развивается под воздействием УФ-В, тогда как УФ-А лишь увеличивают повреждающий эффект УФ-В. Обычно болеют люди пожилого возраста с бледной кожей, чаще блондины с голубыми глазами и наличием в детстве веснушек, т.е. со светочувствительностью кожи 1, II, III и реже – IV типа. Выраженность и распространённость солнечного кератоза прямо зависят от интенсивности солнечного излучения. При нём нередко отмечаются и другие признаки солнечных поражений. Частота развития заболевания повышается у лиц с наличием иммунодефицита. Более высокую встречаемость у мужчин объясняют большим, по сравнению с женщинами, контактом с солнечным излучением. В возрастной группе от 50 до 86 лет доля мужчин составляет 56-66%.
Солнечный кератоз может трансформироваться в плоскоклеточный рак, реже на его фоне развивается базалиома.
Клинически заболевание проявляется множественными, сгруппированными, плотными очагами гиперкератоза, возникающими на участках кожи, подверженных избыточной инсоляции. Обычно они располагаются на лице (лоб, нос, щёки, виски, красная кайма нижней губы (солнечный хейлит), ушных раковинах (у мужчин), боковых поверхностях шеи, предплечьях, тыле кистей, голенях (у женщин), как правило, на фоне атрофически изменённой кожи с наличием солнечного эластоза. Вначале сыпь представлена слегка болезненными пятнами или папулами размером от булавочной головки до нескольких сантиметров в диаметре, окраска которых варьирует от цвета нормальной кожи до красного или серо-чёрного. Нередко они лучше распознаются при пальпации, чем при осмотре. У лиц пожилого возраста со светлой кожей в области ушных раковин и лба опухоль может иметь форму кожного рога (рогоподобная форма солнечного кератоза), при которой длина опухоли составляет не менее половины диаметра основания, а высота — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.
Солнечный хейлит проявляется диффузным шелушением всей поверхности красной каймы губы, которая становится плохо различимой, теряет эластичность, испещряется морщинами, перпендикулярными по отношению к продольной оси губы. Иногда на этом фоне возникает очаговый кератоз или лейкоплакия. Появление же эрозии может свидетельствовать о трансформации солнечного хейлита в плоскоклеточный рак. В то же время его оздокачествление может происходить и без эрозирования.
Солнечный кератоз иногда развивается на конъюнктиве, где может быть представлен в виде клина непрозрачного утолщения около лимбуса, иногда с поверхности склерозированной конъюнктивы он распространяется на роговицу.
Субъективные ощущения при солнечном кератозе обычно отсутствуют.
Гистологически при солнечном кератозе обнаруживают значительный гиперкератоз эпидермиса; паракератоз выражен слабее или даже отсутствует, имеются папилломатозные и акантотические разрастания, причем рядом с последним могут наблюдаться участки резкой атипии. Эти изменения, выраженные в различной степени и сочетаниях, приводят к чрезвычайному многообразию гистологических проявлений. Элементы, аналогичные солнечному кератозу, на красной кайме нижней губы могут выглядеть как участки эрозирования и гиперкератоза.
Диагноз устанавливается на основании клинической картины, анамнестических данных (избыточная инсоляция) и результатов гистологического исследования.
Дифференциальный диагноз солнечного кератоза у лиц пожилого возраста следует, в первую очередь, проводить с плоскоклеточным раком кожи, который характеризуется неправильными скоплениями атипичных кератиноцитов с наличием дискомплексации, ядерного полиморфизма, выраженной анаплазии и образованием «жемчужин» — результата ороговения отдельных клеток шиповатого слоя эпидермиса. При болезни Боуэна очаг поражения проявляется крупной бляшкой (до 5-7см в диаметре) неправильных очертаний с экзематозоподобной или гиперкератотической поверхностью, на фоне которой могут появиться ограниченные опухолевидные образования и участки атрофии. При гистологическом исследовании подобные очаги, в отличие от солнечного кератоза, характеризуются выраженным акантозом, сформированным клетками шиповатого слоя эпидермиса с выраженной дискомплексацией, ядерным полиморфизмом, дискератозом отдельных клеток и многочисленными фигурами митозов, в том числе неправильными. Себорейный кератоз, в отличие от солнечного кератоза, встречается, главным образом, на закрытых участках кожи и обычно представлен бляшками или опухолевидными элементами тёмно-коричневой, вплоть до чёрной окраски, покрытых жирными корками и трещинами. В случае сомнения проводят гистологическое исследование — при себорейном кератозе чаще выявляют пролиферацию базалоидных клеток и образование роговых кист, в то время как при солнечном кератозе на первый план выступает бовеноидная гиперплазия эпидермиса с резко выраженным гиперкератозом ортокератозной структуры и дегенеративные изменения соединительной ткани.
Исход солнечного кератоза, в связи с возможностью злокачественной трансформации (около 20%), следует прогнозировать с большой осторожностью. В то же время следует отметить, что возникший на фоне солнечного кератоза плоскоклеточный рак метастазирует редко — в 0,5-3%, тогда как при плоскоклеточном раке красной каймы — в 11% случаев.
Лечение солнечного кератоза у пожилых проводится подофиллином (25% раствор в 70% спирте, очаг смывается водой через 4-8 часов, процедура повторяется 1 раз в 10 дней). При множественных очагах — аппликациями мази с 5% фгорурацилом (2 раза в день в течение 3-4 нед.). Отдельные очаги удаляют хирургически, методом электрокоагуляции или криодеструкции (снегом угольной кислоты или жидким азотом). Лечение мягкими рентгеновскими лучами даёт хорошие результаты, но редко используются в связи с дополнительным иммуносупрессивным воздействием. При солнечном кератозе, сопровождающимся гиперемией и шелушением, применяют 0,05-0,1 % третиноиновый крем 1 раз вдень в течение 2-4 мес. Иногда он может использоваться в комбинации с криотерапией или аппликациями 5% фторурациловым кремом. Помимо собственно противоопухолевого действия, третиноин способствует более глубокому проникновению 5- фторурацила в кожу. Применяют также аппликации 5% крема имиквимод, фотодинамическую терапию путем локальной фотосенсибилизации препаратами аминолевулиновой кислоты, внутриочаговые инъекции интерферона-2.
Профилактика солнечного кератоза заключается в недопустимости пребывания в условиях избыточной инсоляции; необходимости ношения защитной одежды; использовании при выходе на улицу солнцезащитных кремов.