Токсидермия

Токсидермия — острое воспалительное поражение кожи, являющееся реакцией на введение в организм (вдыхание, прием внутрь, паренте­рально) различных веществ. Веществами, вызывающими разви­тие токсидермии, могут быть пищевые агенты, яйца, консервы, морепродукты, сурогатные алкогольные напитки и др. (алимен­тарная токсидермия, составляющая до 12% случаев); бытовые и производственные химические вещества, обладающие аллергенными и токсическими свойствами. Известны случаи токсидермии, развившейся от металлических зубных ортопедических протезных конструкций, содержащих хром, никель, кобальт, мо­либден. Чаще причиной токсидермий являются лекарственые вещества (антибиотики, сульфаниламиды, анальгетики, барби­тураты, витамины и др.). Лекарственная токсидермия отмеча­ется у 6-30% больных в стационарах.

В целом лекарственные реакции более присущи людям по­жилого возраста, в первую очередь — в связи с тем, что именно они чаще принимают большое количество лекарственных пре­паратов. Кроме того, это обусловлено снижением резервных воз­можностей организма, а также полипрагмазией.

В патогенезе лекарственной токсидермии важное значение придается аллергическо-иммунологическим реакциям по типу гиперчувствительности немедленного (ГНТ) и особенно замед­ленного (ГЗТ) типов. Однако возможна неиммунологическая активация эффекторных путей (например, прямое высвобож­дение гистамина из тучных клеток и базофилов опиатами, полимиксином В, рентгеноконтрастными веществами); передози­ровка; кумулятивный токсический эффект (например, при на­коплении лекарств в коже — йододерма, бромодерма) и т.д.

Термином «лекарственная болезнь» называют тяжелую си­стемную побочную реакцию на лекарственное средство, обус­ловленную идиосинкразией. Ю.К. Скрипкин и Н.С. Потекаев токсидермии называют аллерготоксикодермиями, а Y.W. Korfrng (1982) и Y. Brehm (1980) — «токсико-аллергическими экзантемами».

Создана классификация побочных действий лекарств, одним из видов которого является токсидермия, на основании обобще­ния научного и практического опыта по этой проблеме.

Клинические проявления токсидермии.

Клинические проявления токсидермии разнообразны. Чаще развиваются распространенные зудящие пятнисто-папулезные, эритематозно-везикулезные (экзематозные), уртикарные высы­пания, фиксированная эритема, реже — ангионевротический отек Квинке, фототоксические и фотоаллергические реакции, везико-буллезные сыпи и эритродермии. У лиц пожилого возра­ста они также различны и могут протекать более тяжело, чем у молодых, чаще вызывая тяжелые буллезные реакции кожи (син­дром Лайела, синдром Стивенса-Джонсона) или аутоиммунные поражения (лекарственная красная волчанка). Характер высы­паний чаще не зависит от вида лекарственного препарата, выз­вавшего токсидермию.

Токсидермия может развиться у сенсибилизированного боль­ного через несколько часов после приема лекарственного веще­ства (синдром Лайелла) или чаще через 2-3 дня, однако у несенсибилизированных больных токсидермия может развиться поз­же. Токсидермия сопровождается зудом, недомоганием, головной болью, лихорадкой порой до 38-39°. Высыпания при токсидер­мии чаще располагаются диссеминированно по всему кожному покрову, обычно симметрично. В тяжелых случаях пятнистые вы­сыпания сливаются, в результате чего образуются участки эрите­мы диффузного характера. На эритематозном фоне могут появ­ляться уртикарные высыпания, пузырьки и пузыри с прозрачным содержимым различной величины, при вскрытии и подсыхании которых образуются эрозии и корки. После регресса высыпаний развивается гиперпигментация, особенно при сульфаниламид­ной токсидермии. При приеме салицилатов чаще развиваются эритематозные и скарлатиноформные высыпания; при приеме барбитуратов — эритематозные, уртикарные, кореподобные и скарлатиноформные сыпи; при мышьяковых отравлениях — сальварсанные эритродермии. Наиболее частые токсидермии от ан­тибиотиков проявляются эритемой, папулезными, уртикарными, пурпурозными и буллезными высыпаниями. От пищевых продук­тов (раки, крабы, некоторые сорта рыбы, земляника и др.) возни­кают алиментарные эритемы; они имеют пятнистый вид, могут проявляться также уртикариями и сопровождаться общими яв­лениями (диарея, лихорадка и др.). Нередко при токсидермии в процесс вовлекаются слизистые оболочки.

Диагностика токсидермии.

Диагностика токсидермии основывается на клинической картине, анамнестических данных и лабораторных исследова­ниях, позволяющих установить антиген, обусловивший разви­тие токсидермии.

Аллергенспецифические и неспецифические провокацион­ные тесты ранее широко практиковались в специальных аллерго­логических лабораториях. Они включали кожные, назальные, конъюктивальные, ингаляционные, подъязычные, пероральные пробы; регистрацию изменений крови, факта подавления мигра­ции лейкоцитов, функции внешнего дыхания и др. В сочетании с неспецифическими тестами (ингаляционными с бронхоконст­рикторами, бронходилататорами, селективным стимулировани­ем бета-2-адренорецепторов, холинолитиками, ингибиторами фосфодиэстеразы, медиаторами и др. они позволяли в ряде слу­чаев установить причину токсидермии. Однако многие из этих те­стов сопряжены с риском обострения процесса. Наиболее рас­пространенные в прошлом кожные пробы с предполагаемым ал­лергеном (капельные, аппликационные, компрессные скарификационные, внутрикожные) в настоящее время имеют огра­ниченное применение и могут использоваться лишь при полном регрессе токсидермии.

Новые методы диагностики лекарственной аллергии ос­нованы на определении свободных антител в сыворотке крови и в секретах; обнаружении антител, связанных с лейкоцитами (базофилами, нейтрофилами) и тромбоцитами; определении Т-лимфоцитов, сенсибилизированных к аллергену. Реакция типа Кумбса (непрямой вариант РПГА), нефелометрический вариант реакции микропреципитации по Уанье, непрямой тест деграну­ляции базофилов (Шелли) и тучных клеток (Шварца), непря­мой метод выброса ионов калия из лейкоцитов и другие высоко­чувствительны, но сложны в постановке.

Аллергическую реакцию ГЗТ на лекарства определяют по наличию сенсибилизации Т-лимфоцитов. Однако, несмотря на определенные успехи в использовании чувствительных тестов (РАСТ, ИФА), не всегда возможно определить переносимость лекарств; поэтому разработаны протоколы минимального ком­плекса (определение в сыворотке крови IgE- и IgG-антител к препарату методом ИФА и определение суммарных антител, свя­занных с лейкоцитами больного, в прямых реакциях выброса ионов калия, ферментов и дегрануляции базофилов) и прото­кол максимального комплекса методов, обеспечивающие диаг­ностику всех видов гиперчувствительности, куда входят, кроме уже обозначенных в первом протоколе, метод Уанье, прямой тест дегрануляции базофилов и ряд других. При положитель­ном тесте на препарат его не следует применять.

Дифференциальный диагноз при токсидермии в слу­чае превалирования розеолезной (пятнистой) сыпи проводят с розеолезными сифилидами, розовым лишаем; при папулезной токсидермии — с псориазом, папулезными сифилидами, крас­ным плоским лишаем; при экземаподобной сыпи — с экземой, аллергическим дерматитом и др. Иногда возникают труд­ности при дифференциальной диагностике у пожилых людей лекарственных токсидермий с герпетиформным дерматитом Дюринга, лимфомой кожи.

Лечение токсикодермии.

Лечение токсикодермий заключается в мероприятиях по пре­кращению поступления этиологического фактора в организм, быстрейшем его выводе из организма (промывания, клизмы, обильное питьё и др.). При тяжелом течении токсидермии — срочная госпитализация; при развитии угрозы жизни больного (синдромы Лайелла, Стивенса-Джонсона, общей крапивницы с отеком верхних дыхательных путей) — помещение в реанима­ционное отделение или палату интенсивной терапии; назначе­ние строгого пищевого режима (гипосенсибилизирующая дие­та), обильного питья. Внутрь назначают энтеросорбенты (полифепан, энтеросгель, энтеродез, рекицен и др.), мочегонные и слабительные средства для выведения аллергена или токсичес­кого вещества из организма.

При наличии универсального поражения и изменений сли­зистых оболочек назначают гемодез, реополиглюкин внутривен­но капельно, глюкокортикоиды внутривенно или внутрь (40-60 мг преднизолона в сутки или 1-2 мл дипроспана внутримышеч­но 1 раз в 2 недели), антигистаминные препараты (фенкарол, супрастин и др.); в последующем добавляют введение растворов хлористого кальция, тиосульфата натрия, аскорбиновой кисло­ты. При необходимости пациентам вводят антидоты (унитиол), проводят плазмаферез, гемосорбцию.

В случаях синдрома Стивенса-Джонсона, синдрома Лайел­ла небходимы экстракорпоральная гемосорбция или плазмафе­рез в сочетании с введением капельно до 2 и более литров жид­кости (реополиглюкин, гемодез, энтеродез и др.), плазмы или альбумина, ингибиторов протеолиза (контрикал, гордокс), кор­тикостероидов в среднем 100-150 мг в пересчете на преднизолон. Назначаются также сердечные средства, антигистаминные пепараты, гепарин, антибиотики, микроэлементы (калий, каль­ций), витамины.

Наружно используют кортикостероидные кремы, мази, аэро­золи, 2% водные растворы анилиновых красителей (метилено­вая синь, генцианвиолет).

Профилактика токсидермий заключается в сборе анамнеза в отношении переносимости той или иной группы препаратов перед их назначенем, исключении полипрагмазии.