Жировые эмульсии в парентеральном питании

В обычной повседневной жизни на долю жиров приходится около 30–50% ежедневного поступления калорий. При парентеральном питании липиды являются основными энергоносителями организма. Они обеспечивают около 90% запаса калорий человека. Жиры при парентеральном введении должны быть в виде эмульсий с соответствующей хиломикронам величиной частиц. Поэтому при приготовлении жировых эмульсий используют специальные эмульгаторы, такие как фосфолипид яичного желтка, соевый фосфолипид, лецитин. Эмульгаторы регулируют величину жировых капелек, стабилизируют их в водно-масляной эмульсии и предупреждают слияние масляных капель. Глицерин в жировых эмульсиях обеспечивает ее изотоничность.

В схему парентерального питания включаются жиры и углеводы в соотношении 30/70–50/50. Их основная функция – носители калорий. Преимущественное или несбалансированное использование при ПП жиров или углеводов осложняется холестазом, печеночным стеатозом, гипергликемией и гиперлипидемией.

Сдержанное отношение врачей к применению препаратов жиров в программе ПП является неоправданным. Жиры изотоничны, высоко калорийны и являются источниками незаменимых жирных кислот.

Преимущества жировых эмульсий в парентеральном питании:

1. Жиры обладают высокой энергетической ценностью.
2. Жиры являются источником незаменимых жирных кислот, особенно линолевой и линоленовой, которые поддерживают функциональную способность клеточных мембран и стимулируют заживление ран.
3. Эмульгированный жир практически не оказывает осмотического воздействия.
4. Содержание фосфатидилхолина возмещает дефицит холина.
5. Содержание фосфата в лецитине предотвращает гипофосфатемию.
6. Уменьшение дозы вводимой глюкозы, тем самым уменьшение нагрузки на дыхательную систему.
7. Снижение частоты возникновения жировой инфильтрации печени.
8. Уменьшение нагрузки на сосудистое русло из-за незначительного количества вводимой жидкости.

Используемая в настоящее время всеми клиницистами классификация жировых эмульсий была впервые представлена в материалах и рекомендациях Европейского общества парентерального и энтерального питания в 2004 г. (D. Waitzberg, ESPEN, Лиссабон, 2004):

1. Первое поколение – LCT-эмульсии (Интралипид, Липовеноз, Липозан).
2. Второе поколение – MCT/LCT эмульсин (Липофундин MCT/LCT, Medialipid).
3. Третье поколение – MCT/LCT/oMera-3 ЖК (Липоплюс, СМОФ-липид, Омегавен).

1-е поколение.

Жировые эмульсии, содержащие триглицериды с длинной цепью (ЛСТ), под торговой маркой Intralipid стали доступны для клинического применения в 1961 г.

2-е поколение.

В Вене в 1982 г. впервые были представлены материалы о новых МСТ-содержащих эмульсиях, а в 1985 г. на симпозиуме в Мюнхене Yvonne Carpentier и Peter Schwandt представили материалы о более высокой скорости окисления МСТ-содержащих эмульсий по сравнению с чистыми LCT- эмульсиями. В 1985 г. жировые эмульсии второго поколения стали доступны для клинического применения под торговой маркой Lipofundin MCT/LCT, содержащие МСТ и ЛСТ в соотношении 50/50.

3-е поколение.

В 2001–2003 гг. клиницистам стало доступно третье поколение жировых эмульсий (Липоплюс, СМОФ липид, Омегавен), которые дают дополнительные преимущества у пациентов с тяжелым системным воспалительным ответом за счет нормализации баланса в пользу провоспалительных ш-6 и антивоспалительных ш-3 жирных кислот, предшественников про- и антивоспалительных медиаторов (тромбоксанов, лейкотриенов, простагландинов) системно-воспалительной реакции.

Большинство осложнений, описанных в литературе, относится к жировым эмульсиям первого поколения. Они могут вызвать гиперемию лица, озноб, одышку, гиперлипидемию, нарушение легочной гемодинамики. Кроме того, ЛСТ-эмульсии требуют сложного сопровождения для обеспечения энергией (адекватная функция альбуминовой фракции, полноценный аполипопротеин С), а для проникновения в митохондрии после образования комплекса с ацетил-КоА необходимо участие карнитина.

В настоящее время предпочтение отдают жировым эмульсиям, содержащим триглицериды со средней длины цепи. Эти растворы наиболее безопасны. Они синтезированы немецкой фирмой B. Braun. Клинически применяются с 1985 г. Одно из важнейших отличий МСТ от ЛСТ – это независимый от карнитина их транспорт от клеточной мембраны до матрикса митохондрий. Возможно, это и является причиной более быстрой элиминации МСТ из плазмы, более высокого усвоения, повышенной скорости энергообразования и синтеза белка.
Анализ результатов применения МСТ/ЛСТ разными авторами более чем у 800 больных, по данным М. К. Штатнова, показал безопасность применения этих эмульсий у больных любого возраста и разной степени тяжести.

Ежедневный лабораторный контроль содержания липидов в крови – это самый простой и доступный способ избежать гиперлипидемии при парентеральном питании. Простейший метод выполнения – кровь, взятую натощак, центрифугируют при скорости 1500 об/мин и если сыворотка имеет молочный вид, введения препарата не производят.