Болевой синдром при повреждении нерва - наблюдается почти у 70% больных. Характер и интенсивность болей разнообразны: стреляющие, тупые, распирающие, жгучие, острые и другие.
Выделяют:
- постоянные боли (болевой фон) различной интенсивности, которые испытывают многие больные и характеризуются в основном чувством жжения или раздавливания конечности;
- периодические (пароксизмальные) боли ощущаются в виде острых стреляющих (как «удар электротоком»).
Они достаточно интенсивны, непредсказуемы, частота их появления колеблется от нескольких раз в час до нескольких — в месяц. У одного и того же больного один тип болевого синдрома может сменяться другим и опять возвращаться к первому.
Интенсивность болевого синдрома при травме плечевого сплетения классифицируют по оценочной шкале степеней:
0 — полное отсутствие болей в конечности;
1 — боли в руке кратковременные, не требуют приема аналгетиков, цикл сна и дневной активности не нарушен;
2 — сильные боли в руке, мешающие повседневной активности, нарушающие формулу сна, требующие прием аналгетиков;
3 — тяжелые боли, ограничивающие активность больного, нарушающие активность, нарушающие сон и требующие приема сильнодействующих аналгетиков;
4 — невыносимые боли, при которых любая двигательная активность невозможна, резкое нарушение сна, даже сильнодействующие средства, включая наркотики, не помогают, отмечаются нарушения психики.
Особым симптомокомплексом, который характеризуется чрезвычайной интенсивностью болей, имеющих обычно жгучий оттенок, является каузальгия.
Фантомные боли, как и каузальгия, относятся к наиболее тяжелым формам болевого синдрома, нередко сочетающимся. При болевом синдроме назначают комплексное лечение (аналгетики, психотропные препараты, физиотерапия, рефлексотерапия, новокаиновые блокады и др.). При его неэффективности, особенно при каузальгии и фантомных болях используют хирургическое лечение.
При выборе хирургического лечения болевого синдрома придерживаются принципа постепенного перехода от более простых операций к более сложным, т. е. принципа «от периферии к центру». При фантомном болевом синдроме оперативные вмешательства следует начинать на периферической нервной системе, т. е. на I невроне. До настоящего времени на культе проводят самые различные операции — нейротомию, нейрэктомию, нейротрипсию, невролиз, нейротомию с частичной резекцией сосудов культи, резекцию тромбированного участка артерии, периартериальную-симпатэктомию, симпатэктомию, различные методы обработки культи нервных стволов и т. д. Определенный эффект при фантомных болях оказывает задняя радикулотомия, т. е. перерезка задних корешков спинного мозга.
При безуспешности или малой эффективности противоболевых вмешательств на I невроне проводят операции на II невроне болепроводящей системы. Это — передне-боковая хордотомия, при которой производят перерезку бокового столба, где проходит спиноталамический тракт, несущий болевую, температурную и, частично, тактильную афферентацию в ЦНС; задне-передняя комиссуротомия, заключающаяся в задне-переднем срединном пересечении спинного мозга с целью перерыва перекрещивающихся спино-таламических путей в передней комиссуре серого вещества спинного мозга. Проводятся оперативные вмешательства и на более высоких уровнях спино-таламического тракта — на уровне продолговатого мозга (бульботомия или суболиварная трактотомия), среднего мозга (мезенцефальная спино-таламическая трактотомия). Но подобные оперативные вмешательства из-за технической сложности их производства, кратковременности положительного эффекта и возникновения весьма серьезных осложнений не получили широкого применения в клинической практике.
В последние годы применяют стереотаксическую таламо-кортикальную трактотомию, целью которой является перерыв таламо-кортикальных путей, идущих из дорсомедиального ядра таламуса к орбитально-базальным отделам лобной доли.
В связи с развитием микронейрохирургии в арсенале противоболевых методов лечения появились так называемые ДРЭЗ — операции-вмешательства в зоне входа сенсорного корешка в задний рог спинного мозга на нескольких функционально значимых сегментарных уровнях с разрушением группы ноцицептивных безмякотных типа С и тонких миелиновых типа А-дельта волокон дорзальных корешков при входе их в спинной мозг. Подобное вмешательство принято называть задней ризидиотомией.
Анатомо-функциональным обоснованием данного метода явился тот факт, что задний корешок входит в задне-латеральную борозду спинного мозга 4-10 отдельными пучками диаметром до 1 мм. Каждый пучок в своем составе имеет идущие вперемешку на периферии мелкие и большие сенсорные волокна, которые при входе в задний рог дифференцируются на две порции. При этом тонкие волокна (миелиновые типа A-дельта и безмякотные типа С-дельта у пиального кольца группируются вентро-латерально и идут к краевым клеткам I слоя и нейронам IV, V, VII слоев заднего рога спинного мозга. Здесь они переключаются на апикальные дендриты мелких нейронов, аксоны которых формируют спиноретикулоталамический тракт — основной экстралемнисковый путь передачи сенсорной, в частности ноцицептивной, информации в интраламинарный ядерный комплекс зрительных бугров.
В то же время толстые миелиновые волокна типа A-бета располагаются дорзомедиально и, сгруппировавшись в толстый пучок в системе задних столбов, несут лемнисковую афферентацию к специфическим ядрам зрительного бугра. Короткие возвратные коллатерали этого пучка вентрально проникают в тело заднего рога и также переключаются в IV-V слоях на апикальных дендритах спино-ретикулоталамического тракта, который они ингибируют.
Установленные топографические соотношения между тонкими ноцицептивными и толстыми миелиновыми волокнами в заднем корешке и заднем роге спинного мозга создают возможность перерыва восходящей ноцицептивной импульсации по экстралемнисковой системе с максимальным сохранением лемнисковой проводимости.
Техника проведения ДРЭЗ-операций включает гемиламинэктомию на стороне повреждения дорзальных корешков спинного мозга, идущих на формирование плечевого сплетения, щадящее выделение их и сосудов спинного мозга из грубых рубцовых сращений. Затем каждый из корешков разволокняют на 6-10 пучков и под 20-35-кратным увеличением микроскопа посредством иглы толщиной 200 мн (для нити 10 нулей) производят точечную термодеструкцию вентролатеральной части каждого из выделенных корешочков под углом 45° к боковой борозде на глубину не более 2-2,5 мм в спинной мозг. В случаях отрыва корешков от спинного мозга подобную манипуляцию проводят с сохранившимися задними корешками, расположенными выше и ниже уровней отрыва. В зонах отрыва корешков от спинного мозга дополнительно производят 2-4 очага термодеструкции. Метод задней селективной ризидиотомии при стойких фантомных болях и тяжелой каузальгии в денервированной руке, вследствие преганглионарного повреждения плечевого сплетения, высоко эффективен.
При отрывных повреждениях задних корешков в зоне их входа в спинной мозг хороший эффект дает селективная заднебоковая миелотомия (см. болевой синдром при позвоночно-спинномозговой травме).