Что бы увидеть email, включите JavaScript.

Фантомные боли — это интенсивные, крайне разнообразные болевые ощущения в утраченной части верхней или нижней конечности. Боли в самой культе не имеют отношения к истинным фантомным болям, хотя и могут с ними сочетаться. В то же время иллюзии присутствия утраченной части конечности могут быть безболевыми. В связи с этим принято различать фантомные боли и фантомные ощущения (безболевой фантом).

Патогенез фантомных болей сложен и окончательно не выяснен. Для их возникновения необходимы периферические раздражения, которые связаны с патологическим состоянием культи (рубцы, невромы основных нервных стволов и кожных нервов, нагноения). Если импульсация этих раздражений достаточно интенсивна и длительна, то боли могут приобретать «центральный» характер за счет возникновения стойких очагов раздражения в ЦНС. Существует представление о генераторных механизмах фантомных болей. Согласно ему, в результате деафферентации, возникающей при ампутации конечности, повышается чувствительность нейронов и возникает недостаточность центральных механизмов, тормозящих боль. Деафферентация ведет и к патологической активности клеток спинного мозга и головного мозга, которые начинают возбуждаться спонтанно и генерируют патологически усиленное возбуждение.

Клиника фантомных болей.

Фантомные боли наблюдаются после ампутации или отрыва конечности у 11-80% пострадавших. Обычно больные ясно ощущают лишь отдельные части отсутствующей конечности, например пальцы, кисть, пятку, стопу, колено. Остальные отделы ощущаются смутно. Фантомные ощущения могут быть различной яркости и длительности, причем они четче в руке, чем в ноге. Отсутствующая рука чаще всего представляется больному согнутой, а нога — разогнутой. Фантомные ощущения тем отчетливее, чем выше уровень произведенной ампутации. Боли обычно возникают позже, чем фантомные ощущения — через несколько месяцев и даже лет после ампутации конечности. Часто появлению, а в последующем усилению фантомных болей способствуют различные факторы (охлаждение, переутомление, барометрические колебания). Однако в случаях, когда утрата конечности была сопряжена с особенно резкими болевыми ощущениями (например, при ее отрыве), фантомные боли появляются рано. Различают четыре основные группы фантомных болей:

  1. боли местные, иррадиирующие в тот или другой палец, в ладонь, пятку и т. д., имеют характер стреляющих, рвущих, колющих;
  2. боли кинестетические, при которых болевые ощущения воспринимаются больными как результат выкручивания, растягивания мышц, сжатия стопы, кисти и т. п.;
  3. боли каузальгического типа в кисти и т. п.;
  4. боли смешанного, неопределенного характера.

Выраженность боли и ее характер могут меняться на протяжении суток: в ряде случаев фантомные боли беспокоят главным образом в ночное время, лишая больного сна. У большинства пострадавших сохраняется иллюзия возможности произвольных движений отсутствующей конечности, но попытка осуществления движения может вызвать резкую боль. Иногда отмечается усиление фантомных болей в ноге во время мочеиспускания и дефекации. Очень часто кроме фантомных болей больные периодически испытывают боли в самой культе, которые носят различную окраску: они могут быть тупыми, острыми, жгучими, могут диффузно распространяться по культе или же ограничиваться определенным ее местом. Зависят эти боли главным образом от рубцовых ущемлений нервов и от образования невром, спаянных с кожным рубцом или надкостницей. Невромы часто прощупываются в виде плотных овальных образований, иногда довольно значительной величины.

Лечение фантомных болей.

Исключительное профилактическое значение имеет правильная обработка ампутационной культи. Н. Н. Бурденко относил операцию ампутации к нейрохирургическим вмешательствам. Во время ампутации необходимо осторожно выделить концы крупных нервов из тканей на протяжении 4-5см, ввести в них тонкой иглой 1% раствор новокаина, туго инфильтруя им нерв, и отсечь его одним быстрым движением лезвия безопасной бритвы. Сосуды нерва перевязывают раздельно тонким кетгутом. Для профилактики концевых невром, приводящих к фантомным болям, предложено много способов (перевязка нерва шелком, инъекция в нее спирта или 5% раствора формалина и др.), но все они не надежны. Уделяется внимание предупреждению развития грубых рубцов вокруг концевых невром, добиваясь заживления раны культи первичным натяжением.

При возникновении фантомных болей назначают длительное медикаментозное лечение (анальгетики, седативные средства, транквилизаторы), физиотерапевтические воздействия, в том числе рефлексотерапию. Используют также новокаиновые блокады нервных образований культи (по типу футлярной или проводниковой анестезии). Однако перечисленные мероприятия редко оказываются по-настоящему эффективными. Поэтому в лечении фантомных болей основное место занимают хирургические методы. С целью устранения периферического очага возбуждения показаны операции на культе — иссечение рубцов, полное удаление всех невром основных нервных стволов, кожных невром, которые предпочтительно производить используя микрохирургическую технику. Для предотвращения образования концевых невром предлагается заключить центральный конец пересеченного нерва в микропористые капсулы или специально образованный туннель в кости. С этой же целью используют химическую нейротомию с помощью спирта, фенола, спазмолитина. В последнее время предложено отсечение концевых невров СO2 лазером, что позволяет «запечатать» концы эндо- и периневральных трубок и таким образом предупредить повторное образование концевых невром. Если фантомные боли имеют каузальгический характер, а новокаиновая блокада соответствующих узлов симпатического ствола хотя бы временно снижает боль, то целесообразна симпатэктомия. При неэффективности этих операций часто удается достичь успеха при пересечении болепроводящих путей спинного мозга в области передней комиссуры или спиноталамического тракта (хордотомия). Обнадеживающими также оказались результаты стереотаксических деструктивных операций на глубинных церебральных структурах и более щадящий способ борьбы с фантомными болями путем длительной электростимуляции задних столбов спинного мозга с помощью имплантированных электродов.

Прогноз зависит от уровня и характера ампутации и избранного метода лечения.

Автор(ы): К. Я. Оглезнев
Литература: Лихтерман Л.Б. Нейротравматология справочник / Л.Б. Лихтерман. - М.: Вазар-Ферро, 1994. - 415 с.
закрыть

Отправить ссылку!

мы рады, что Вам понравилась и пригодилась публикация, и Вы решили ей поделиться