Невролиз (Н) — выделение нерва из рубцов с целью улучшения условий его регенерации и функционирования. Невролиз может быть самостоятельной операцией, если вмешательство ограничивается выделением нерва, или этапом восстановительной операции на нем.
В зависимости от характера повреждения нерва применяют наружный, внутренний невролиз или комбинируют оба его вида. При наружном невролизе нерв освобождают от экстраневрального рубца, возникшего в результате повреждения соседних тканей. Более сложен и кропотлив внутренний невролиз, который заключается в иссечении межфасцикулярной фиброзной ткани и направлен на снятие аксональной компрессии.
Показания к невролизу.
Чаще производят невролиз при поражениях нерва с сохранением его анатомической целостности, а именно: при травматическом растяжении нервных стволов, туннельных синдромах, травматических аневризмах с вовлечением нервов в рубцы, сочетанных ранениях кости и нерва, при частичных повреждениях нервов, псевдоневромах, травмах плечевого сплетения, при болевых синдромах, после неудовлетворительного шва нерва.
Перед операцией и в послеоперационном периоде проводят активное физиотерапевтическое лечение, назначают рассасывающую терапию и нейростимуляторы.
Обезболивание: обычно применяют общий наркоз.
Операция - невролиз.
Разрез кожи длиной 8-10 см, как правило, проводят на расстоянии 2-3 см от проекционной линии нервного ствола. Рассекают кожу, фасции и рубцовые образования. Тупым крючком растягивают края раны, проникая в соответствующее ложе сосудисто-нервного пучка. Закончив иссечение рубца и обеспечив достаточный доступ, выделяют нерв в неизменных тканях выше и ниже уровня поражения. Нерв пальпируют для выявления участка рубцевания. До разделения рубцов над участком повреждения посредством использования классических методов диагностики уточняют, имеется ли очаговое нарушение проводимости. Сокращение мышц, иннервируемых ветвями нерва, отходящими ниже уровня повреждения, будут служить подтверждением того, что перерыв проводимости неполный. Только после такого исследования удаляют экстраневральный рубец. Делать это надо скальпелем, натягивая рубцы хирургическим пинцетом. Работать следует непосредственно над нервом, а не по сторонам от него, во избежание повреждения отходящих в стороны его ветвей и сосудов. При пластинчатых рубцах можно, сделав разрез в рубце, провести в него изогнутый москитный зажим, раскрыть пинцет, натянув этим рубец с последующим его рассечением. Затем выполняют внутренний невролиз. Распознаванию внутреннего рубца способствует инъекция изотопического раствора натрия хлорида под наружную оболочку нерва. Раствор свободно проникает под нормальной оболочкой и останавливается, когда он входит в интраневральный рубец. Этот прием не является эндоневролизом, а является лишь вспомогательным приемом. На данном этапе используют операционный микроскоп и микрохирургический инструментарий. Под 12,5-20-кратным увеличением начиная от здоровых участков по направлению к пораженному рассекают эпиневральную оболочку, ретрагируя ее над Рубцовым участком. Посредством внутреннего Н. прослеживают каждый отдельный пучок. Избыточную интерфасцикулярную ткань иссекают до тех пор, пока над всем пораженным сегментом не будут прослежены отдельные фасцикулярные группы и они будут освобождены от сдавления. Современные электро-нейрофизиологические методы позволяют оценить состояние каждой фасцикулярной группы и в случае полного отсутствия возбудимости с нерва показаны резекция пораженного участка и нервный шов. После операции нерв помещают на место или перемещают в мышечное ложе, ушивая 2-3 кетгутовыми швами. Для предупреждения сдавления нерва послеоперационными спайками применяют фибриновые пленки, которыми окутывают выделенный участок нерва в виде муфты. Обеспечив тщательный гемостаз, осуществляют послойное ушивание раны; гипсовую лонгету не накладывают. Нерв, сдавленный костными отломками, осторожно освобождают из костной мозоли, убирая ее; выделенный нерв тщательно отделяют от кости пластом из сшиваемых мышц.
Сразу после операции исчезают болевые ощущения, нормализуется чувствительность. Столь скорое появление этих изменений объясняется устранением сдавления неповрежденных аксонов. В последующем восстановление утраченных функций протекает медленнее, вследствие роста аксонов или повторной ремиелинизации. Вполне хорошие результаты получены после интерфасцикулярного невролиза у больных с карпальным туннельным синдромом, при невролизе пальцев нервов. При внутристволовых повреждениях нерва после внутреннего невролиза наблюдаются вполне удовлетворительные результаты. Возможность межфасцикулярного рассечения нерва при частичном его повреждении под операционным микроскопом позволяет сохранить здоровую фасцикулярную зону, удалить пораженный участок и произвести трансплантацию дефекта нерва.