Хирургическое лечение повреждений нервов.
Особенности хирургической техники.
В отличие от процесса репарации большинства других структур тела, для срастания проксимальной и дистальной культей нерва недостаточно заполнения промежутка между ними коллагеном с образованием рубца. Процесс заживления нерва должен проходить в достаточно организованной форме, позволяющей растущим группам аксонов не только проходить через зону восстановления, но также подключаться к дистальным культям двигательных и чувствительных волокон до того, как наступят необратимые атрофические изменения. Чрезвычайно важно, чтобы в процессе восстановления обеспечивалось поддержание собственной среды, окружающей аксоны, необходимой для их созревания с достижением адекватного диаметра и количества миелина, достаточного для осуществления функции нерва. Исходя из этих соображений, хирургическое восстановление поврежденного нерва имеет некоторые специфические особенности. Травмы периферических нервов обычно сочетаются с повреждением окружающих структур. Перед тем как производить сшивание нервов, необходимо восстановить целостность костей, сухожилий и сосудов. Операционное поле должно быть хорошо обозреваемым с целью достижения тщательного гемостаза.
Идеальным методом восстановления является микрохирургическое вмешательство на эпиневральной и периневральной оболочке как периферических, так и центрально расположенных нервных пучков. Эти структуры должны быть тщательно выровнены и сшиты атравматическим методом, что сводит к минимуму влияние инородных тел (нитей) и натяжение пучков, предотвращает образование зазоров между их концами, не нарушая кровоснабжения нерва. Сшивание пучков является важнейшим приемом эпиневрального восстановления, что предотвращает загибание и петлеобразование пучков, повышает точность сопоставления пучковых структур. Кроме того, это уменьшает вероятность образования зазоров и таким образом ограничивает процесс формирования рубцовой ткани в месте соединения пучков.
Если нерв был поврежден острым предметом, необходимо лишь немного освежить его концы. В случаях, где преобладают признаки контузии нерва, необходимо иссечь небольшие участки возле пересеченных его концов, пока не обнаружится неизмененная нервная ткань.
Наиболее трудным для оценки параметров является степень натяжения нервных волокон и, возможно, именно натяжение приводит к смещению швов и вызывает нежелательную реакцию на инородные тела. Натяжение, возникающее вдоль оси восстановленных структур, определяет развитие реактивного фиброза. Придание конечности соответствующего положения уменьшает натяжение, однако это является только временной мерой.
Сроки операции.
Сроки, прошедшие с момента повреждения нервов, имеют важное значение, так как развивающаяся прогрессирующая атрофия иннервируемых органов, сморщивание эндоневральных трубок и нарушение кровоснабжения культи нерва, вызывающие интраневральный фиброз с утратой функциональной способности нерва, существенно дезорганизуют восстановительные процессы. В связи с этим важно рассмотреть вопросы реконструктивной хирургии нервных стволов.
Знание механизма травмы имеет важное значение для предопределения ее исхода и иногда для выбора оптимального метода оперативного лечения. Большинство хирургов согласны с тем, что непрерывность нервов, рассеченных острыми предметами, должна быть восстановлена немедленно. Споры возникают по поводу способов лечения тупой травмы нервов, частичного их повреждения или разрыва, однако и в этих случаях рекомендуется микрохирургическое сшивание концов нерва в ранние сроки. Это предотвращает сокращение концов нерва, обеспечивает возможность для его регенерации и не затрудняет оперативный доступ в тех случаях, когда регенерация не наступает. Если в остром периоде тупой или разрывной травмы, повлекшей за собой перерыв нерва, хирургическое вмешательство не выполнялось, при отсроченной операции (вторичное восстановление) производят иссечение реактивной фиброзной ткани с оттягиванием концов нерва, что обычно приводит к образованию зазора между ними и делает необходимым использование невральных трансплантатов.