Арахноидит спинальный (АС) — серозно-продуктивное изменение паутинной оболочки спинного мозга, возникшее после перенесенной ПСМТ, в том числе при сочетании с черепно-мозговой травмой, особенно если они протекают на фоне присоединившегося воспалительного процесса в организме.
Патоморфология и патогенез спинального арахноидита.
Развивающийся экссудативно-пролиферативный процесс с преимущественным поражением паутинной оболочки может одновременно вовлекать сосудистую и твердую мозговую оболочки. За счет перерождения тонких аргирофильных волокон в грубую коллагеновую ткань происходит укорочение арахноидальных трабекул и грубое сдавление ими сосудов, корешков спинного мозга. Пролиферативные изменения в паутинной оболочке вызывают увеличение ее массы, утолщение, что затрудняет ликвороциркуляцию.
Микротопография паутинной оболочки различна в передних и задних субарахноидальных пространствах (СП) спинного мозга. Если в переднем СП проходят лишь немногочисленные арахноидальные трабекулы, то в заднем СП располагаются не только многочисленные арахноидальные трабекулы, но и массивная задняя субарахноидальная связка. В области этой связи паутинная оболочка тесно сращена с сосудистой оболочкой. Эти данные позволяют понять, почему при спинальном арахноидите:
- наиболее грубо сдавливаются арахноидальными спайками задние корешки спинного мозга;
- более выражены нарушения ликворотока именно в задних СП.
Иногда спаечный процесс в паутинной оболочке ведет к образованию кист, наполненных прозрачной или ксантохромной жидкостью. В свежих случаях стенка кист состоит из молодой грануляционной ткани, в хронических — из грубоволокнистой фиброзной ткани. Эти кисты могут оказывать не только грубую компрессию прилежащего к ним участка спинного мозга, но и значительно затруднять ликвороток по СП.
Клиника спинального арахноидита.
По распространенности спинального арахноидита и особенностям его проявлений различают ограниченный и диффузный спинальный арахноидит. Чаще встречается первый вариант. При этом симптоматика развивается не сразу после травмы, а спустя несколько месяцев или лет. Появляются боли, иногда парестезии, слабость в конечностях. Характерным является медленное течение процесса с частыми, порой длительными ремиссиями. Процесс в большинстве случаев локализуется в области нижнегрудных сегментов или конского хвоста. В последних случаях боли достигают значительной интенсивности, часто носят приступообразный, стреляющий или ноющий характер. При других уровнях поражения корешковые явления раздражения и выпадения выражены не только в зоне поражения спинного мозга при травме, но и далеко от них. Иногда одновременно встречаются сегментарные, проводниковые и корешковые расстройства чувствительности. Нередки явления диссоциации между отдельными сухожильными рефлексами на одной конечности. При ограниченном кистозном спинальном арахноидите наблюдаются выраженные проводниковые двигательные расстройства. В зависимости от локализации процесса по длинику спинного мозга встречаются парапарезы, параплегии спастического характера с патологическими знаками, рефлексами спинального автоматизма и даже сгибательными контрактурами. Однако при этом проводниковые расстройства чувствительности выражены менее четко. Появляются императивные позывы к мочеиспусканию; нарушения акта дефекации редки. Часто выявляется неполный и реже — полный блок проходимости СП с умеренным повышением белка и ксантохромной ЦСЖ.
При диффузном спинальном арахноидите клиническая картина напоминает менингорадикулит или менингомиелит; имеют место сочетание корешковых и проводниковых симптомов, белково-клеточная диссоциация в ЦСЖ. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением.
Диагностика спинального арахноидита.
Представляет большие трудности. В отличие от опухоли спинного мозга, для спинального арахноидита, в особенности ограниченного, наиболее характерны следующие симптомы:
- указания в анамнезе больных на связь заболевания с предшествующей травмой;
- длительность течения без выраженного нарастания проводниковых расстройств с частыми и нередко длительными ремиссиями;
- изолированные явления раздражения, преимущественно корешкового характера;
- локализация корешковых раздражений на значительном расстоянии от пораженных при ПСМТ сегментов спинного мозга.
При кистозных спинальных арахноидитах нередко отмечается несоответствие между чувствительными и двигательными нарушениями (грубые двигательные расстройства при умеренно выраженных расстройствах чувствительности). При миелографии отмечают причудливое расположение контрастного вещества в виде капель, пятен, тяжей.
Лечение спинального арахноидита.
При диффузном и ограниченном бескистозном спинальном арахноидите проводят курс лечения антибиотиками, внутривенных вливаний иодида натрия (10-15-20% по 5-10 мл), ионогальванизацию с 2% иодидом калия, курсы стероидотерапии (в течение 5 суток больному дают по 20 ЕД АКТГ, затем 3 сут. преднизолон по 15 мг в сут; курс повторяют 4 раза). В некоторых случаях хороший эффект дает рентгенотерапия (2-3 сеанса по 75-100 cGy; облучают 2-3 поля в зависимости от протяженности процесса). Назначают сероводородные ванны, грязевые аппликации, при болевых синдромах — родоновые ванны.
При ограниченных, особенно кистозных спинальных арахноидитах показано хирургическое вмешательство. Производят ламинэктомию, вскрывают твердую мозговую оболочку, разъединяют субарахноидальные спайки до восстановления проходимости СП, опорожняют кисты с обязательным тщательным ушиванием твердой оболочки.
Прогноз при спинальных арахноидитах в отношении жизни в большинстве случаев благоприятен. При ранней диагностике и своевременной операции, а также упорном консервативном лечении возможно полное выздоровление. Эффективность хирургического вмешательства зависит от распространенности процесса, количества кист, характера спаек и, наконец, наличия и характера изменения спинного мозга, связанного с травмой и воспалительным процессом.