Классификация позвоночно-спинномозговой травмы. Все повреждения позвоночника, спинного мозга и конского хвоста в остром периоде травмы делят на закрытые и открытые, характеризующиеся нарушением целости кожных покровов на уровне повреждения, что создает опасность инфицирования позвоночника и содержимого позвоночного канала.
Закрытые повреждения по характеру травмы позвоночника подразделяют на:
- повреждения связочного аппарата (растяжение, разрыв связок без костных повреждений);
- перелом тела позвонков (линейный, компрессионный, оскольчатый, компрессионно-оскольчатый);
- перелом заднего полукольца позвонков (дужек, суставных, поперечных или остистых отростков);
- переломо-вывихи и вывихи позвонков, сопровождающиеся смещением их в той или иной плоскости — сагиттальной, фронтальной или под углом и деформацией позвоночного канала;
- множественные повреждения, сочетающиеся друг с другом (связочного аппарата, тел, дужек, отростков позвонков, дисков и др.).
Все закрытые повреждения позвоночника могут быть стабильными и нестабильными, при которых нарушается целость межпозвонковых суставов, дисков, связок, в результате чего может возникать смещение позвонков по отношению друг к другу.
По уровню травмы спинного мозга и конского хвоста следует различать повреждения шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов спинного мозга и корешков конского хвоста.
Все закрытые травмы спинного мозга по аналогии с закрытой травмой головного мозга делятся на сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга.
Сотрясение спинного мозга.
Характеризуется функциональными, обратимыми изменениями, которые после лечения полностью или почти полностью исчезают в течение первых 5-7 сут. Клинически сотрясение спинного мозга может проявляться сегментарными нарушениями в виде слабости каких-либо мышечных групп, снижения рефлексов и расстройств чувствительности в зоне подвергшихся травме сегментов спинного мозга. Иногда к сегментарным нарушениям могут присоединяться легкие проводниковые в виде преходящих задержек мочи, снижения мышечной силы в дистальных от уровня повреждения спинного мозга мышечных группах, проводниковых нарушений чувствительности в виде гипестезии и др., т. е. сотрясение может проявляться частичным нарушением проводимости спинного мозга. Синдрома полного нарушения проводимости при сотрясении не наблюдается.
Ушиб спинного мозга.
Характеризуется возникновением в нем наряду с обратимыми, функциональными также необратимых морфологических изменений в виде контузионных очагов или очагов размягчения, которые могут быть как первичными в месте приложения травмирующей силы, так и вторичными вследствие расстройств крово- и ликворообращения и которые приводят или к частичному повреждению, или к морфологическому перерыву спинного мозга, что клинически проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга.
Сдавление спинного мозга.
Может быть обусловлено костными отломками позвонков, обрывками связок и дисков, внутрипозвоночной гематомой, отеком-набуханием и сочетанием перечисленных причин. По локализации сдавление спинного мозга может быть заднее, обусловленное сломанной дужкой позвонка или разорванной желтой связкой, переднее — телом сломанного или вывихнутого позвонка, а также выпавшим межпозвонковым диском, и внутреннее — внутримозговой гематомой, детритом в очаге размягчения с отеком-набуханием спинного мозга. Указанные виды сдавления спинного мозга могут сочетаться друг с другом. Сдавление спинного мозга сопровождается возникновением очагов некроза в спинном мозге, клинически проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости. Лечение больных с сдавлением спинного мозга — хирургическое. Объем оперативного вмешательства зависит от уровня и характера сдавления.
Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга.
Как и закрытые, различаются по уровню травмы спинного мозга: повреждения шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов спинного мозга и корешков конского хвоста.
По виду ранящего оружия все открытые повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяют на неогнестрельные и огнестрельные. Последние по отношению раневого канала к позвоночнику и позвоночному каналу делят на пять типов:
- сквозное ранение (раневой канал пересекает позвоночный канал);
- слепое ранение (раневой канал слепо заканчивается в позвоночном канале, в котором находится металлическое инородное тело);
- касательное ранение (раневой канал проходит по касательной к одной из стенок позвоночного канала, разрушая их, но не проникая вглубь него);
- непроникающее ранение (раневой канал проходит через костные структуры позвонка, не повреждая при этом стенок позвоночного канала);
- паравертебральное ранение (раневой канал проходит рядом с позвоночником, не повреждая костной ткани позвонка).
Все открытые повреждения позвоночника и спинного мозга группируют на непроникающие и проникающие по признаку целости или повреждения твердой мозговой оболочки, являющейся анатомическим и биологическим барьером, в значительной степени препятствующим проникновению инфекции в подоболочечные пространства, вещество мозга и развитию инфекционных осложнений со стороны ЦНС. Проникающие ранения спинного мозга устанавливают по наличию ликвореи или во время оперативного вмешательства.
Все открытые позвоночно-спинномозговые травмы (неогнестрельные и огнестрельные, проникающие и непроникающие) могут приводить к частичному повреждению спинного мозга с незначительным или грубым нарушением его целости (степень которого определяют в более поздние сроки) или морфологическому (анатомическому или аксональному) перерыву спинного мозга. Их дифференциация в остром периоде при наличии клинического синдрома полного нарушения проводимости практически не представляется возможной, поэтому, как и при закрытой травме, правильнее говорить о синдроме частичного нарушения проводимости спинного мозга, свидетельствующем о частичном повреждении его, или о полном нарушении проводимости, которое может сопровождать в остром периоде как частичное повреждение, так и морфологический перерыв спинного мозга.
Закрытая и открытая позвоночно-спинномозговая травма может быть сочетанной, т. е. сопровождаться повреждением органов грудной клетки, брюшной полости, переломом костей конечностей и др., а также комбинированной, когда наряду с механическим повреждением позвоночника, спинного мозга и конского хвоста имеет место радиационное, термическое или химическое поражение.
Объем хирургической помощи при открытой позвоночно-спинномозговой травме определяется характером и уровнем повреждения.