Что бы увидеть email, включите JavaScript.

Оперативное лечение спинномозговой травмы


Оперативное лечение спинномозговой травмы. Полноценная декомпрессия спинного мозга и его магистральных сосудов должна производиться в максимально короткие сроки после травмы. При наличии противопоказаний к операции стремятся энергично и быстро их ликвидировать. Руководствуются следующими показаниями к операции:

  1. выраженная деформация позвоночного канала рентгенонегативными или рентгенопозитивными компрессирующими субстратами;
  2. частичный или полный блок ликворных путей;
  3. прогрессирование дисфункции спинного мозга, что характерно для некоторых форм раннего сдавления мозга, не сопровождающихся спинальным шоком;
  4. прогрессирование вторичной острой дыхательной недостаточности вследствие восходящего отека поврежденного шейного отдела спинного мозга;
  5. клинические и ангиографические признаки сдавления магистрального сосуда спинного мозга, когда декомпрессию нужно делать особенно быстро.

Выбор метода декомпрессии спинного мозга зависит от характера и уровня сдавления. При трансдентальных и транслигаментарных вывихах атланта после вправления производят окципитоспондилодез или атланто-аксиальный спондилодез проволокой и пластмассой. Эта простая операция позволяет надежно предупредить опасные для жизни больного вторичные дислокации атланта, которые могут произойти даже в торако-краниальной гипсовой повязке. При сдавлении шейного отдела спинного мозга спереди костными отломками тел позвонков переднебоковой парафарингеальный доступ в позвоночный канал имеет несомненные преимущества перед задним не только из-за радикальности декомпрессии мозга, но также в связи с меньшей травматичностью и технической несложностью этого доступа.

После обнажения тел позвонков от них отделяют длинные мышцы шеи и головы. Сломанное тело позвонка обнаруживают по снижению его высоты, наличию кровоизлияния в паравертебральные ткани на этом уровне, кифотической установке и патологической подвижности в поврежденном позвоночном двигательном сегменте. Соседние со сломанным позвонком межпозвонковые диски во всю их ширину вырезают глазным скальпелем. Остатки этих дисков выскабливают костными ложками. В образовавшиеся щели вводят бранши костных щипцов, которыми резецируют сломанное тело позвонка. Самые задние костные фрагменты удаляют из позвоночного канала костными ложками. После этого дуральный мешок расправляется.

При необходимости можно рассечь оболочки мозга, произвести его ревизию, отмывание мозгового детрита, локальную гипотермию мозга. После этих манипуляций обязательно герметизируют дуральный мешок приклеиванием лоскута консервированной твердой мозговой оболочки или фасции органическим клеем. Тщательно моделируют межтеловой паз, который должен слегка расширяться в глубину, В него вбивают губчато-кортикальный костный трансплантат в положении вытяжения и разгибания шеи. Коническая форма трансплантата и наличие опорных площадок на переднем его конце способствуют надежности и прочности спондилодеза.

При вывихах и подвывихах шейных позвонков, если имеются противопоказания к одномоментному закрытому вправлению вывиха, производят открытое вправление с последующим межсуставным или межостистым спондилодезом. Перед вправлением резецируют дугу вывихнутого позвонка, участвующую в формировании «критической плоскости» позвоночного канала. Рассекают оболочки и зубчатые связки для максимальной мобилизации спинного мозга. При вытяжении шеи и дополнительном подтягивании однозубым крючком за дугу вышележащего позвонка между вывихнутыми суставными отростками вставляют плоский инструмент, которым рычаговым способом вправляют отростки. Указанные манипуляции производят также с другой стороны. Со суставных отростков соскабливают хрящи и связывают отростки проволокой. Если суставные отростки сломаны, делают межостистый или междужковый спондилодез проволокой и быстротвердеющей пластмассой.

При сдавлении спинного мозга травматической грыжей диска декомпрессию осуществляют с помощью сверла с надежным ограничителем глубины его погружения. Высверливают отверстие на уровне разорванного диска до позвоночного канала. Грыжу диска извлекают костными ложками, в межтеловой паз вбивают костный трансплантат. Иммобилизацию шеи осуществляют ватно-марлевым воротником в течение 3 мес.

Грудной отдел позвоночного канала имеет узкие резервные пространства, поэтому спинной мозг и его сосуды легко сдавливаются на этом уровне, чаще спереди. При переломо-вывихах грудных позвонков ламинэктомия должна сочетаться с исправлением деформации позвоночного канала и стабилизацией позвоночных двигательных сегментов. Для репозиции и реклинации позвонков максимально разгибают поврежденный сегмент позвоночника интенсивным давлением на нижележащий позвонок сзади. Во время производства спондилодеза позвонки нужно удерживать в положении гиперкоррекции. Для спондилодеза удобнее использовать быстро твердеющие пластмассы с проволокой.

Между тем, репозицию и реклинацию верхних и средних грудных позвонков нередко выполнить невозможно в связи с их фиксацией реберным каркасом. В таких случаях, а также при оскольчатых переломах тел грудных позвонков считается оптимальным сочетание ламинэктомии с костнотрансверзэктомией, то есть боковой доступ в позвоночный канал. Дополнительное удаление 1-2 ребер на протяжении 10-12 см, поперечного отростка, суставных отростков и ножек дуг позвонков позволяет обойти сбоку и спереди спинной мозг и нетравматично удалить все то, что сдавливает его спереди. После полноценной декомпрессии мозга, его ревизии, отмывания мозгового детрита и крови, а также после локальной гипотермии мозга сломанное тело позвонка частично или полностью замещают костным трансплантатом. Дополнительно производят межостистый спондилодез проволокой и пластмассой. Производство такого комбинированного спондилодеза у спинальных больных чрезвычайно важно, так как это позволяет рано их активизировать. Межостистый спондилодез при комбинированном спондилодезе играет также роль внутренней иммобилизации, обеспечивающей оптимальные условия для образования межтелового костного блока.

Переднебоковой чресплевральный доступ, являющийся оптимальным для производства межтелового спондилодеза, то есть для ортопедической стабилизирующей операции, не удобен для передней декомпрессии грудного отдела спинного мозга. При этом доступе трудно манипулировать на спинном мозге и его оболочках в узкой костной ране, вырубленной в телах позвонков.

При осложненных повреждениях поясничных позвонков в остром периоде травмы в большинстве случаев производят ламинэктомию с ревизией корешков, их полноценной декомпрессией и спондилодезом. При проникающих и взрывных переломах тел поясничных позвонков с грубой деформацией передней стенки позвоночного канала производят переднюю декомпрессию дурального мешка с замещением удаленного тела позвонка костным трансплантатом. Если приходится производить ламинэктомию, то она должна сочетаться с рядом дополнительных манипуляций, направленных на более полноценную декомпрессию спинного мозга и обязательно завершаться стабилизацией позвоночника. Ламинэктомию необходимо производить при трех ситуациях:

  1. при задней форме сдавления мозга фрагментами сломанной дуги;
  2. при оболочечных и внутримозговых гематомах;
  3. при выраженном отеке мозга, как основной причине его сдавления.

Поздние декомпрессивные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге производят при своевременно не устраненном сдавлении нервно-сосудистых образований позвоночного канала, а также при «поздних» сдавлениях, возникающих спустя несколько недель, месяцев или лет после позвоночно-спинномозговой травмы. Их выбор должен быть еще более дифференцированным. Основная задача поздних реконструктивных операций — ликвидировать деформацию стенок позвоночного канала, полноценно декомпримировать нервно-сосудистые структуры, произвести менинго-миелорадикулолиз и артериолиз магистральных сосудов спинного мозга, по возможности сшить поврежденные корешки или сделать их окольное шунтирование. Производят в основном передние декомпрессирующе-стабилизирующие операции.

При застарелых вывихах и переломо-вывихах атланта показано трансфарингеальное удаление зубовидного отростка или тела аксиса в сочетании с окципитоспондилодезом. При застарелых вывихах и переломах других шейных позвонков производят переднюю транспозицию спинного мозга путем удаления тел позвонков, деформирующих переднюю стенку позвоночного канала, передний менингомиелорадикулолиз и артериолиз, межтеловой спондилодез. При сдавлении грудного отдела спинного мозга оптимальным оказался боковой доступ в позвоночный канал. Он позволяет манипулировать во фронтальной плоскости спереди от сдавленного мозга. После устранения костной компрессии мозга и его магистральных сосудов производят менингомиелорадикулолиз и другие нейрохирургические манипуляции в позвоночном канале. Операцию завершают комбинированным (межтеловым и межостистым) спондилодезом, если к моменту операции не наступило костное слияние передних отделов тел позвонков. Реконструктивные операции на поясничном уровне производят задним или передне-боковым доступом в позвоночный канал. Таким образом, выбор методов оперативного лечения позвоночно-спинномозговой травмы должен быть дифференцированным.

Автор(ы): А. А. Луцик
Литература: Лихтерман Л.Б. Нейротравматология справочник / Л.Б. Лихтерман. - М.: Вазар-Ферро, 1994. - 415 с.
закрыть

Отправить ссылку!

мы рады, что Вам понравилась и пригодилась публикация, и Вы решили ей поделиться