Хирургические доступы к спинномозговой травме. Хирургическое лечение позвоночно-спинномозговой травмы направлено на полноценную декомпрессию нервно-сосудистых образований, расположенных в позвоночном канале, с последующим спондилодезом поврежденных позвоночных двигательных сегментов (ПДС). Многочисленные доступы к позвоночнику и в позвоночный канал классифицируют на следующие группы:
- задние;
- задне-боковые;
- боковые;
- передне-боковые;
- передние.
Задние доступы включают ламинэктомию, гемиламинэктомию, при которой резецируют половину дуги позвонка; интерламинэктомию или фенестрацию желтой связки. Из перечисленных доступов при позвоночно-спинномозговой травме используют в основном ламинэктомию. Техника этой классической операции хорошо освещена в литературе. В последнее время принято считать, что в преобладающем большинстве случаев позвоночно-спинномозговой травмы ламинэктомия не может создать условий для полноценной декомпрессии мозга, так как он чаще сдавливается спереди. Различают следующие показания для ламинэктомии:
- при сдавлении спинного мозга сзади фрагментом сломанной дуги позвонка или обрывками желтой связи;
- оболочечные или внутримозговые гематомы;
- выраженный отек спинного мозга как основная причина его компрессии.
Задне-боковой доступ — это сочетание заднего доступа с резекцией суставных отростков. Этот доступ позволяет обойти спинной мозг сбоку и произвести ревизию передне-боковых отделов позвоночного канала, а также межпозвонкового отверстия. Между тем, радикально удалить этим доступом травматические компрессирующие субстраты, расположенные спереди от спинного мозга, чрезвычайно трудно и травматично для мозга. Резекция суставных отростков ведет к нестабильности в ПДС, диктует необходимость внешней иммобилизации позвоночника или спондилодеза.
Боковые доступы переносят ось хирургического воздействия во фронтальную плоскость. Это особенно важно для грудного отдела позвоночного канала, в котором при использовании других доступов практически невозможно удалить компрессирующий субстрат, расположенный спереди от спинного мозга. Даже передне-боковой чресплевральный доступ, который является оптимальным для межтелового спондилодеза, не пригоден для широкого вскрытия позвоночного канала с целью полноценной декомпрессии грудного отдела спинного мозга.
Боковой доступ в грудной отдел позвоночного канала при позвоночно-спинномозговой травме — это сочетание ламинэктомии с костотрансверзэктомией. Линейный срединный разрез мягких тканей дополняется перпендикулярным разрезом вдоль удаляемого ребра. Резецируются поднадкостнично головка, шейка и часть ребра на протяжении 8-10 см, поперечный отросток, суставный отросток и ножка дуги позвонка. После этого можно свободно манипулировать спереди от мозга без его травматизации. После декомпрессии мозга можно сделать межтеловой спондилодез по типу замещения сломанного тела позвонка и межостистый спондилодез, играющий роль внутренней иммобилизации поврежденных ПДС и позволяющий активизировать больного в послеоперационном периоде.
Боковые доступы на шейном и поясничном уровне не имеют преимуществ перед другими доступами, поэтому при позвоночно-спинномозговой травме практически не применяются.
Передне-боковые доступы в последние годы получили большое распространение, особенно на шейном и поясничном уровнях. При травме шейного отдела позвоночника переднебоковой парафарингеальный доступ является методом выбора, так как компрессирующий субстрат в преобладающем большинстве случаев располагается спереди от мозга. Этим доступом можно ревизовать позвоночный канал от 2-го шейного до 3-го грудного позвонков. Разрез мягких тканей соответствует проекции сонных артерий. После удаления из позвоночного канала фрагментов тела позвонка или разорванного диска выполняют межтеловой спондилодез.
На поясничном уровне передне-боковой забрюшинный доступ удобен для межтелового спондилодеза, но может быть также использован для передней декомпрессии дурального мешка путем удаления травматической грыжи диска или тела позвонка, костные отломки которого грубо деформируют переднюю стенку позвоночного канала.
Передние доступы в остром периоде травматической болезни спинного мозга применяются редко. При последствиях травм передний трансфарингеальный доступ в позвоночный канал применяют при застарелых вывихах атланта для передней декомпрессии мозга и окципитоспондилодеза.