Антибиотики при ЧМТ

Антибиотики при ЧМТ - современный арсенал средств антибактериальной терапии насчитывает десятки препаратов и сотни лекарственных форм на их основе. Эффективное ис­пользование антибиотиков в нейрохирургии предъявляет к ним специфические требования — способность препарата проникать через гематоэнцефалический барьер при обычном парентеральном введении и не оказывать побочных осложнений при местном их применении на мозговую рану и введении в ликворную систему.

С учетом этих требований список антибактериальных средств, пригодных для терапии гнойных посттравматических осложне­ний, ограничивается следующими препаратами. Из группы пенициллинов: оксациллин, карбенициллин, амоксициллин, азлоциллин, пиперациллин; из цефалоспоринов: цефамандол, цефамизин, цефатаксим, цефтазидим, цефтриоксон; из аминогликозидов: канамицин, гентамицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, нительмицин; из макролидов: эритромицин, олеандомицин; из тетрациклинов: морфоциклин, доксициклин; из фторхинолонов: нитроксолин, офлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин; а также линкомицин, полимиксин и др. Конкретные сведения по их применению содержатся в книге «Рациональная антибиотикотерапия» (С. М. Навашин, И. П. Фо­мина, М., 1982).

Как правило, выбор антибактериальных средств при лечении гнойных осложнений должен проводиться на основе антибиотикограмм выделенного возбудителя. Современный уровень лекар­ственной устойчивости возбудителей интра- и экстракраниальных осложнений представлен в ст. «Бактериологические исследования».

Многолетний опыт использования антибиотиков в нейрохи­рургии позволяет рекомендовать не стремиться к обязательному применению бензил пенициллина, ампициллина, левомицетина, тетрациклина, как во многом утративших к настоящему времени антибактериальную активность.

При лечении осложнений стафилококковой этиологии наи­лучшие результаты дают цефамандол, оксациллин, линкомицин. Максимальная суточная доза цефамандола составляет 4-6 г с интервалом между введением 8 часов; оксациллина – 10-12 г с интервалом в 4 часа, линкомицина — 1,8 г (по 600 мг через каждые 8 часов). Препараты применяются преимущественно внутримышечно, но при необходимости их можно вводить внут­ривенно микроструйно или капельно.

Для борьбы с инфекциями, вызванными грамотрицательными возбудителями, универсальными препаратами являются амикацин в суточной дозе 1,5 г внутримышечно и пефлоксацин при двукратном внутривенном введении суточной дозы, равной 800 мг.

При осложнениях синегнойной этиологии (псевдомонас-инфекция), кроме амикацина и пефлоксацина, высокая эффек­тивность достигается при применении карбенициллина в мега-­дозах: до 30 г в сутки при 6-разовом внутривенном или внутримышечном введении.

При лечении осложнений, обусловленных клебсиелла, проте­ем и другими представителями энтеробактериаций, целесообраз­но использовать гентамицин, тобрамицин, сизомицин, цефтриоксон, цефатаксим, цефтазидим (последние три препарата III поколения цефалоспоринов). При этом гентамицин, тобрамицин и сизомицин вводят обычно внутримышечно, распределяя суточ­ную дозу 240-320 мг на 3 приема. Эти антибиотики в тех же дозах можно вводить внутривенно, капельно.

Цефалоспорины III поколения, обладая одинаковым спект­ром антибактериального действия, имеют различные фармако­кинетические свойства. Поэтому суточные дозы для цефтриоксона (лонгоцефа) составляют 4,0 г (2 г х 2), цефатаксима (клафорана) — 8 г (2 г х 4), цефтазидима — 6 г (2 г х 3). Препа­раты выпускаются в лекарственных формах для внутримышеч­ного и внутривенного введения.

При отсутствии бактериологических данных о чувствитель­ности микробного фактора к антибиотикам возникает не­обходимость эмпирического подхода к их назначению. В таких случаях оптимальным является парентеральное применение це­фалоспоринов III поколения или пефлоксацина.

При менингитах, менингоэнцефалитах, вентрикулитах с це­лью быстрого создания высоких концентраций антибак­териальных препаратов в спинномозговой жидкости и ткани мозга используют субарахноидальное и внутриартериальные методы введения.

Наиболее широко применяется эндолюмбальное введение одного из следующих препаратов: диоксидин 1% раствор в коли­честве до 2-3 мл/сутки или гентамицин до 20-40 мг/сутки при одновременном его внутримышечном применении, а также карбенициллин в дозе 40 мг/сутки.

При тяжелых формах менингоэнцефалитов антибиотики вво­дят интракаротидно по методу Н. Н. Бурденко, а также исполь­зуют длительную интракаротидную инфузию или региональную перфузию. При внутриартериальном введении применяются ле­карственные формы антибиотиков, разрешенные для внутривен­ного введения, но в меньших (в 3-4 раза) дозах.

Установлена высокая профилактическая и лечебная эффек­тивность эндолимфатического введения гентамицина 80-160 мг/сутки или цефамизина 1-2 г/сутки однократно в лимфа­тические сосуды тела стопы или голени.

Применение антибиотиков по показаниям антибиотикограмм в максимально дозволенных терапевтических дозах, используя оптимальные методы введения, позволяет осуществить эф­фективную антибактериальную терапию монопрепаратом.

Для профилактики и лечения местных нагноений доказана высокая эффективность отечественной антибактериальной гемостатической губки, содержащей гентамицин.

При тяжелых гнойных посттравматических осложнениях неэффективность антибиотикотерапии зависит от многих причин, среди которых существенными являются субъективный подход при назначении препаратов из-за недостаточности знаний этой группы лекарственных веществ, а также объективной не­обеспеченностью современными препаратами и квалифициро­ванной бактериологической службой медицинских учреждений.