Эндоскопические операции при ЧМТ (ЭО) - лечебные и диагностические вмешательства, выполняемые через небольшое трефинационное отверстие в черепе (обычно 25 мм в диаметре) с использованием тонких гибких эндоскопов, эндоскопических инструментов и вспомогательных устройств. Значимость подобных вмешательств состоит в существенном снижении травматичности полостной операции и повышения точности хирургических манипуляций за счет обеспечения осмотра и действий за пределами прямой видимости через отверстие в черепе под оптическим увеличением.
Осуществление эндоскопических операций в условиях малого поля зрения, перекрываемого при контакте объектива эндоскопа с жидкой кровью или сгустками, стало возможным лишь в последние годы после разрешения вопроса эндоскопической ориентации в пределах субдурального пространства, желудочках мозга при ЧМТ и разработки специальных дренажных систем, эндоскопического диссектора для размельчения и извлечения сгустков крови. Это позволило впервые использовать эндоскопический метод для хирургической диагностики и полного щадящего удаления эпидуральных, субдуральных, смежных с субдуральным пространством внутримозговых гематом, для санации желудочков от крови.
Техническое оснащение эндоскопической операции.
Гибкие эндоскопы с диаметром трубки до 6-7 мм с управляемым дистальным сегментом, торцевым расположением объектива. Среди них — отечественный серийно выпускаемый прибор ХоБ-ВО-1 (диаметр трубки — 6 мм, инструментального канала — 2 мм); дренажная система из 2 вставленных друг в друга полимерных трубок, соосно объединенных с эндоскопом двупросветной насадкой (обеспечивает форсированную инстилляцию-аспирацию дренируемой полости гематомы без повышения внутриполостного давления); эндоскопические щипцы, диссектор, монополярный диатермокоагулятор.
Доступ при эндоскопических операциях.
Корончатой фрезой выполняют трефинационное отверстие с рассечением твердой оболочки ламбдовидным разрезом, что обеспечивает сохранение спорности твердой оболочки при последующей установке костного диска, свободное проведение эндоскопической трубки с соосно расположенной ширококанальной дренажной системой и последующее оставление дренажа в полости удаленной гематомы с проведением его через один из лучей разреза оболочки. Наличие гибкой трубки эндоскопа позволяет осмотреть участки субдурального пространства в различных направлениях от трефинационного отверстия на расстоянии до 10-12 см от края этого отверстия. При этом стереоориентацию в пределах субдурального пространства проводят по ключевым эндоскопически определяемым структурам: краю малого крыла клиновидной кости (уточняется топография передней и средней черепных ям, лобной и височной долей мозга), рельефу поверхности передней черепной ямы, переднему отделу серпа большого мозга. В конвекситальных отделах субдурального пространства для ориентации используют промеры величины введения эндоскопической трубки, ее направленность, а также феномен эндоскопической трансиллюминации — появление участка свечения скальпа в проекции дистального конца эндоскопа. Регистрация перебрасывающихся пиально-дуральных сосудов позволяет проводить эндоскопию атравматично и беспрепятственно, осуществлять надежный гемостаз. Эндоскопический доступ к желудочкам осуществляют через передний рог, при этом ключевым ориентиром является межжелудочковое отверстие, отыскиваемое при прослеживании хода выделяющегося рельефом и яркой розовой окраской ворсинчатого сплетения.
Хирургическая техника при эндоскопических операций.
Основные приемы эндоскопического удаления эпидуральных (включая заднюю черепную ямку) и субдуральных гематом: направленное вымывание рыхлых малоподвижных сгустков от центра к периферии гематомы при контролируемом изменении расстановки торцов трубок дренажной системы; отсоединение пристеночных и измельчение крупных внутриполостных сгустков эндоскопическими инструментами, проводимыми через зазор между трубками; вымывание крупных мобилизованных сгустков с периферии полости гематомы к отверстию в черепе с заведением канального эндоскопа в краевые отделы гематомы с последующим измельчением и удалением крупных фрагментов непосредственно в области трефинационного отверстия; тракционное удаление фиксированных сгустков эндоскопическими щипцами или при подведении торца аспирационной трубки; рассечение внутриполостных мембран хронических субдуральных гематом с переводом многокамерной полости в однокамерную, разъединение формирующихся сращений внутренней мембраны гематомы с паутинной оболочкой торцом эндоскопа.
Непрерывная инстилляция-аспирация жидкости обеспечивает достаточный эндоскопический обзор, предотвращая повреждение коры и сосудов.
Смежные с субдуральным пространством внутримозговые гематомы, вызывающие дислокацию мозга, удаляют, проводя торец эндоскопа к месту прорыва коры с извлечением сгустков путем активного вымывания и удаления широкозахватными микрощипцами «рождающихся» крупных фрагментов. При этом исключается необходимость дополнительной перфорации коры для доступа в полость гематомы.
Внутрижелудочковые кровоизлияния аспирируют через инструментальный канал эндоскопа с направленным отмыванием пристеночных наслоений, скоплений крови вокруг межжелудочкового отверстия.
Завершение эндоскопических операций.
По удалении гематомы костный диск устанавливают на внешней поверхности черепа со смещением относительно трефинационного отверстия и проводят через образующийся костный зазор дренажную трубку. Эффективность дренирования контролируют путем эндоскопического осмотра полости через дренаж (диаметр эндоскопа — 3,7 мм). После извлечения дренажа костный диск устанавливают в отверстие с помощью нити, проведенной через микроотверстие в диске и выведенной наружу. Передаточная пульсация диска, определяемая через кожу, прекращается через 1,5-2 нед.
Рецидивы после эндоскопических операций.
Составляют 3%. Эндоскопические операции исключают возможность формирования послеоперационных эпидуральных гематом. Снижение травматичности вмешательства при ЭО обусловлено:
- десятикратным и более уменьшением площади обнажаемой твердой оболочки;
- ограничением кожного разреза и кровопотери;
- предотвращением оттеснения полушария мозга при удалении кровоизлияния;
- ускоренным закрытием операционной раны.
Показания к эндоскопическим операциям.
В настоящее время можно считать показанным эндоскопическое удаление всех подострых, хронических и многих острых форм субдуральных и эпидуральных гематом, смежных внутримозговых гематом. Имеются реальные перспективы использования ЭО для щадящей санации базальных арахноидальных цистерн при травматическом субарахноидальном кровоизлиянии, травматическом менингите.
Эндоскопические операции не показаны при острых гематомах в случае крупного источника кровотечения, сочетании распространенной гематомы в виде плотных сгустков с очагами размозжения мозга. Отек мозга не является противопоказанием к ЭО, если нет явного пролабирования во фрезевое отверстие. При необходимости трефинационный доступ расширяют, включая трефинационное отверстие в формируемое костное окно.