Что бы увидеть email, включите JavaScript.

Фармакотерапия ЧМТ


Фармакотерапия ЧМТ. Комплекс патофизиологических реакций и метаболических сдвигов, возникающих в мозге в результате ЧМТ, приводит к развитию взаимосвязанных нарушений углеводного, липидного, белкового, нейромедиаторного, водно-электролитного обмена, которые в сочетании с другими первичными и вторичными повреждающими факторами обуславливают тяжесть клинического течения и исходы травматического поражения головного мозга.

Поэтому фармакотерапия ЧМТ должна быть:

  • дифференцированной, что предполагает использование ее отдельных компонентов в зависимости от конкретного состояния больных;
  • своевременно начатой и адекватной по дозировкам и длительности, т. е. учитывающей особенности биотрансформации фармакологических препаратов и скорость репарации нарушенного метаболизма;
  • поэтапной, т. е. учитывающей ведущий на данном этапе посттравматического периода патогенетический фактор с одновременной преемственностью проводимого лечения.

Основой успеха фармакотерапии тяжелой ЧМТ являются мониторинг клинико-неврологической симптоматики, деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ВЧД, важнейших показателей гомеостаза.

Учитывая своеобразие нарушений метаболизма и деятельности мозга, на каждом из перечисленных этапов решаются конкретные задачи фармакотерапии. Так, в первые часы после травмы проводят интенсивную терапию, направленную на восстановление или временное замещение функций жизненно важных органов и систем. В это же время должна быть начата патогенетическая коррекция тех звеньев метаболизма нервной ткани, которые пострадали в наибольшей степени. Речь идет, прежде всего, о борьбе с нарушениями энергетического обмена (клеточного дыхания — окислительного фосфорилирования) и активизацией свободнорадикального (перекисного) окисления липидов. Процессы эти, приводя к нарушениям структурно-функциональной целостности клеточных мембран, в свою очередь ответственны за развитие такого тяжелого осложнения острого периода ЧМТ, как отек мозга. Основным методом его устранения является использование дегидратирующих средств и мембрано-протекторных препаратов. Дегидратацию проводят под контролем ВЧД, осмолярности плазмы крови и диуреза.

При условии стабилизации деятельности сердечно-сосудистой системы и адекватного газообмена следует продолжить мероприятия, нормализующие энергетические процессы, ликвидирующие отек и нарушения (гипер- либо олигемию) кровоснабжения мозга. Существенное значение в этот период начинают играть нарушения функционального состояния системы, ответственной за регулирование агрегатного состояния крови (PACK), — повышается коагулирующий, снижается противосвертывающий потенциал крови, изменяются агрегационно-адгезивные свойства тромбоцитов и эритроцитов. В этой связи в комплексную терапию ЧМТ необходимо включить и средства, корригирующие ведущее звено патогенеза нарушений системы PACK, которые, протекая латентно, могут быть квалифицированы как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Процессы деструкции цитоплазматических мембран, сопровождающие ЧМТ, неизбежно приводят к повышению уровня протеолитических ферментов, в том числе к активации каллик-реин-кининовой системы, в ткани мозга, крови и ЦСЖ. Активация протеолиза сопряжена с возрастанием концентрации в нервной ткани и жидких средах организма среднемолекулярных пептидов. Последние, обладая широким спектром повреждающего действия, в значительной мере обусловливают интоксикацию при тяжелой ЧМТ. Поэтому в зависимости от уровня ферментемии и выраженности симптомов интоксикации необходимо применение ингибиторов протеолиза, дезинтоксикационной терапии. Острый период ЧМТ характеризуется стрессорными реакциями — активацией симпатикс-адреналовой системы (САС), изменениями уровня серотонина, гистамина и других катехоламинов. Катехоламины усугубляют гипоксию мозга, способствуют дезинтеграции деятельности ГЭБ, оказывают прооксидантное действие. Следовательно, на данном этапе фармакотерапия должна включать средства, нивелирующие повреждающий эффект избытка катехоламинов. Даже грубые метаболические и структурные сдвиги в ткани мозга, лежащие в основе расстройств его деятельности после ЧМТ, в определенном проценте случаев носят обратимый характер. Учитывая это обстоятельство, в период регресса отека мозга (10-15-е сутки) и в более поздние сроки основное внимание должно быть уделено стимуляции репаративных процессов, нормализации обмена нейромедиаторов. С этой целью больным назначают ноотропы и предшественники нейромедиаторов. Причем вторую группу препаратов необходимо включить в лечение больных с признаками угнетения центрального звена САС, медленным выходом из коматозного состояния, экстрапирамидными нарушениями. Для профилактики посттравматической эпилепсии с первых суток после ЧМТ, особенно у больных с КТ-признакам и конвекситальных и конвекситально-базальных ушибов мозга, а при наличии судорог с целью их купирования назначают антиконвульсанты в эффективных дозировках.

Начиная с первых же часов после травмы, необходимо проводить профилактику и лечение гнойно-воспалительных осложнений с помощью антибактериальных, сульфаниламидных препаратов, иммунокорригирующих средств. Осуществляют коррекцию вегетативных (артериальной гипертензии, гипертермии) и аутоиммунных расстройств, витаминотерапию; при цефалгии вводят обезболивающие препараты.

Указанные выше базовые мероприятия медикаментозной терапии применяют при отсутствии грубых признаков компрессионно-дислокационного синдрома, требующего выполнения экстренного хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде при устранении компримирующего воздействия на мозг тем или иным патологическим процессом.

Спустя 30 и более сут. проводят медикаментозное лечение преобладающего клинического синдрома (церебрально-очагового, астенического, диэнцефального), направленное на восстановление нарушенных функций ЦНС. Сюда относятся применение средств, улучшающих метаболизм и трофику нейронов и глии, тканевая и рассасывающая терапия, препараты, корригирующие нервнопсихические, диэнцефальные нарушения.

Оценку адекватности фармакотерапии ЧМТ проводят, основываясь на анализе клинических, КГ, ЭЭГ, лабораторных показателей (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ ЦСЖ), результатов исследования мозгового кровотока и ликвородинамики.

Основные группы фармакологических препаратов, рекомендуемых для лечения тяжелой ЧМТ (дозировки, способы введения, продолжительность курса лечения):

  1. Антигипоксанты — активаторы электронтранспортной системы митохондрий: а) цитохром С — внутривенно капельно в дозе 50-80 мг в сутки на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 10-14 сут.; б) рибоксин до 400 мг в сутки внутривенно капельно на 250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 10 сут.
  2. Антиоксиданты: а) эмоксипин 1% раствора внутривенно капельно на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в дозе 10-15 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 10-12 сут; б) альфа-токоферола ацетат — до 300-400 мг в сутки внутрь в течение 15 сут.
  3. Средства, уменьшающие объем тканевой жидкости: а) салуретики (лазикс — 0,5-1 мг на 1 кг массы тела в сут. внутримышечно); б) осмотические диуретики (маннитол — внутривенно капельно в разовой дозе 1-1,5 г на 1 кг массы тела); в) альбумин, 10% раствор (внутривенно капельно 0,2-0,3 г на 1кг массы тела в сут.).
  4. Ингибиторы протеолиза: а) контрикал (гордокс, трасилол) — вводят внутривенно капельно на 300 — 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия в дозе 100000-150000 ЕД в сут. (разовая доза 20000-30000 ЕД) в течение первых 3-5 сут.
  5. Средства, нормализующие деятельность системы PACK: а) антикоагулянты прямого действия — гепарин (внутримышечно или подкожно до 20000-40000 ЕД в сут. 3-5 сут.), после отмены которого переходят на прием непрямых антикоагулянтов; б) стимуляторы (компламин по 5-6 мл 15% раствора внутривенно капельно (медленно) на 100-200 мл 5% раствора глюкозы; амбен — внутривенно капельно на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия в разовой дозе 50-100 мг); в) средства, обладающие дезагрегирующими свойствами (трентал внутривенно капельно в дозе 0,1-0,2 г в сут. на 250-500 мл 0,9% раствора хлорида натрия, реополюглюкин внутривенно капельно 400-500 мл 5-10 сут, реоглюман внутривенно капельно в течение 4-5 дней из расчета 10 мл на 1 кг массы тела в сутки); г) нативная плазма (100-150 мл в сутки). Перечисленные препараты и их дозировки используют как исходные, предусматривающие такую их индивидуальную корректировку, которая бы позволяла под контролем основных звеньев свертывающей и противосвертывающей систем нормализовать коагуляционные и реологические свойства крови.
  6. Глюкокортикоидные гормоны (гидрокортизон гемисукцинат 300-400 мг в сутки, преднизолон гемисукцинат 150-300 мг в сутки внутривенно капельно на 250-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида 5-6 сут., постепенно снижая дозировку, начиная с 7-х сут.).
  7. Средства, стимулирующие репаративные процессы и нормализующие обмен нейромедиаторов: а) Л-ДОПА (наком, мадопар) — внутрь по схеме до 3 г в сут. в течение 2-3 мес; б) ноотропы (ноотропил, пирацетам) — внутрь в суточной дозе 1,6-2,4 г в течение 2-3 нед.; в) церебролизин — по 1-5 мл внутримышечно или внутривенно в течение 20-30 сут.
  8. Витамины: витамин В1 (исходя из суточной потребности, равной для взрослого человека 2-3 мг), витамин В6 (в суточной дозе 0,05-0,1 г) внутримышечно 20-30 сут.; витамин С (0,05-0,1 г 2-3 раза в сут. парентерально 15-20 сут.).
  9. Средства, снижающие иммунологическую реактивность организма по отношению к антигенам нервной ткани: дипразин (по 0,025 г 2-3 раза в сут.), супрастин (по 0,02 г 2-3 раза в сут), димедрол (по 0,01 г 2-3 раза в сут.) — внутримышечно.
  10. Антиконвульсанты: фенобарбитал до 0,05 г в сут. (при наличии судорог доза может быть увеличена до 0,3-0,4 г), карбамазепин (0,2 г - до 2-3 раз в сутки).
Автор(ы): Ф. В. Олешкевич, А. С. Федулов
Литература: Лихтерман Л.Б. Нейротравматология справочник / Л.Б. Лихтерман. - М.: Вазар-Ферро, 1994. - 415 с.
закрыть

Отправить ссылку!

мы рады, что Вам понравилась и пригодилась публикация, и Вы решили ей поделиться