Интраартериальная инфузия при ЧМТ (ИИ). Нарушение мозгового кровообращения, возникающее непосредственно после травмы, играет значительную роль в формировании клинического симптомокомплекса и оказывает существенное влияние на динамику патологического процесса. Микротромбозы и стазы препятствуют проникновению лекарственных препаратов, ведут к расширению зон редуцированного кровообращения в контузионном очаге. Образование вторичных некрозов часто делает процесс необратимым. С этих позиций особо важное значение приобретает использование оптимальных путей введения лекарственных препаратов, наиболее быстро обеспечивающих коррекцию возникших нарушений.
Регионарная ИИ обеспечивает быстрое поступление лекарственного препарата в очаг поражения, способствует созданию стабильной концентрации и повышает его эффективность. Такими путями для мозга являются длительная интракаротидная и/или вертебральная инфузия.
Методика: Интраартериальная инфузия.
Для проведения длительной интракаротидной инфузии наиболее доступным и безопасным является введение катетера через поверхностную височную артерию, для чего последнюю обнажают разрезом впереди ушной раковины (обнажение выше затрудняет проведение катетера). Поверхностную височную артерию выделяют на лигатуре и рассекают в продольном направлении. В качестве катетера используют стандартные образцы для катетеризации подключичной вены или прозрачные полиэтиленовые катетеры диаметром 1-1,6 мм. Оба конца лигатуры, проведенной под артерию, выводят рядом с основным разрезом для затягивания ее после удаления катетера («восьмерка»). Наложение такой лигатуры особо важно при катетеризации через верхнюю щитовидную артерию, в чем иногда возникает необходимость в случаях обширных повреждений мягких тканей головы. Затем катетер фиксируют к коже и к нему подключают инфузионную систему. Емкость с раствором (при отсутствии дозирующего аппарата) поднимают на 1,5-1,8 м над постелью больного. Для контроля один раз в сутки определяют время кровотечения и свертываемость. Время кровотечения должно быть в пределах 10-15 минут.
Для инфузии вертебрального бассейна стандартный зонд проводят через бедренную артерию по методу Сельдингера и устанавливают у устья позвоночной. При использовании обоих бассейнов катетер, проведенный через правую поверхностную височную артерию, опускается до подключичной артерии и при периодическом сжатии манжеты предварительно наложенной на плечо, препараты поступают и в вертебральный бассейн.
Основой инфузатов являются изотонический раствор натрия хлорида, р-р Рингер-Локка или 5% р-р глюкозы. Постоянными компонентами являются новокаин и гепарин. Гепарин добавляется в среднем 3 мг на 1кг массы тела в сутки (доза делится на 3-4 инфузата). Из других препаратов чаще вводят эуфиллин. При высоком ВЧД, стойком застое на глазном дне, после исключения гематомы, вводят манитол в дозе до 0,5 г на 1кг массы тела. Введение малых доз осмодиуретиков целесообразно сочетать с введением небольших доз салуретиков внутримышечно. Для улучшения микроциркуляции отдельно вводят реополиглюкин (400,0). Для купирования психомоторного возбуждения или судорожного синдрома используют седуксен, тиопентал натрия. Последний вводится в разведении 0,25%, отдельно от других препаратов, медленно, в общей дозе не более 0,5 г. Антибиотики, разрешенные для внутрисосудистых введений, применяют в терапевтической суточной дозе. Скорость введения инфузатов 18-22 капли в мин. Для тиопентала, инфузата с аминазином, седуксеном — не более 14 капель. Средняя продолжительность инфузии 7 сут. Нецелесообразно в один раствор вводить большое количество ингредиентов, лучший эффект достигается при их чередовании. Например: инфузат № 1 — р-р новокаина 0,25% — 50,0, эуфиллин 2,4% — 10,0, гепарин — 5000 ед, антибиотик, изотонический раствор натрия хлорида или р-р 5% глюкозы — 500,0. Инфузат № 2 — реополиглюкин — 400,0, новокаин 0,25% — 30,0, гепарин — 2500 ед (по показателям свертываемости).
Показания для интраартериальной инфузии.
Тяжелая черепно-мозговая травма в случае неэффективности проводимого лечения. Нарастающий или стабильно остающийся синдром дисфункции ствола головного мозга. Вопрос о проведении интраартериальной инфузии следует решать в первые 2-3 сут. Основная направленность инфузии — улучшение мозгового кровообращения, профилактика гнойно-септических осложнений или их лечение.
Противопоказания интраартериальной инфузии.
Интракраниальные гематомы и выраженный дислокационный синдром, требующий оперативного устранения.
Осложнения: забрасывание крови в катетер с последующим тромбозом его и опасностью эмболии сосудов мозга. Возникающий иногда отек половины лица, боли в языке указывают на стояние катетера в наружной сонной артерии; аллергические и пирогенные реакции: кровотечение при неадекватной дозировке гепарина (добавление в инфузат гепарина в первые сутки после интракраниальных операций). Возможно появление синдрома повышения ВЧД или углубление неврологических симптомов, что обусловлено, как правило, нарушением техники инфузии, индивидуальной непереносимостью или включением в инфузат препаратов, не разрешенных для внутрисосудистых введений. При соблюдении правил инфузии в подборе инфузатов, инфузионных систем, скорости введения, наблюдении за состоянием свертывающей системы крови риск осложнений существенно снижается.
Интраартериальную инфузию при ЧМТ сочетают с ннтравенозной (катетеризация подключичной вены).