Исходы ЧМТ (И) — констатируемое через 3, 6, 12 мес. после травмы клиническое состояние больных и сопряженная с ним социальная активность и трудоспособность. Сравнительное изучение исходов через 3, 6, 12 мес. и в последующие сроки при их сопоставлении с клиническими особенностями острого периода ЧМТ и с использованным комплексом хирургического лечения, интенсивной терапии, всех других видов лечебных воздействий позволяет, во-первых, оценить эффективность современных методов лечения и, во-вторых, выделить прогностически значимые клинические проявления первых часов и суток после травмы. Это обстоятельство делает необходимой разработку системы оценок исходов ЧМТ.
В мире наибольшее распространение получила шкала исходов Глазго (способ оценки исходов с определением вероятности попадания больного в одну из 5 следующих групп исходов через год после ЧМТ).
- Хорошее восстановление. У больных восстанавливается способность вести нормальный образ жизни, прежний уровень активности, который был до заболевания.
- Умеренная инвалидизация. Больные не нуждаются в уходе посторонних. Но сохраняющиеся у них ограничения двигательной и психической активности препятствуют восстановлению прежнего функционального уровня.
- Тяжелая инвалидизация. Больные нуждаются в уходе. Восстанавливаются некоторые познавательные функции.
- Вегетативное состояние. Больные находятся в бодрствующем состоянии, но без признаков познавательной деятельности.
- Смерть. Восстановление отсутствует.
Опыт показывает, что после ЧМТ, одинаковой по тяжести и характеру, могут быть достигнуты различные степени социальной активности и трудоспособности. Различия эти определяются многими факторами, неучтенными в шкале И. Глазго. Главным среди них является возрастной фактор. Среди переживших длительную (2 и более сут.) кому после тяжелой ЧМТ и обнаруживших через 2 года после травмы исходы 1 и 2 по шкале исходов Глазго две трети составили дети и не было ни одного больного в возрасте старше 50 лет.
Другим важным фактором является сторона преимущественного травматического поражения мозга. Инвалидизирующие больного неврологические и психопатологические синдромы правого и левого полушарий мозга оказываются несходными. Так, при примерно одинаковом возрасте пострадавших достижения в реабилитации больных с левосторонними гемипарезами оказываются меньшими, чем у больных с правосторонними двигательными нарушениями. У последних, как правило, есть осознание и переживание двигательного дефекта, имеется активная установка на восстановительные занятия и заинтересованность в них. У больных же с левосторонним двигательным дефектом может быть анозогнозия — неосознание и непереживание дефекта, расслабленность, благодушный фон настроения, незаинтересованность в восстановительных занятиях и в процессе реабилитации становится проблемой добиться более или менее активного участия этих больных в восстановительных занятиях.
Подлежит учету и фактор инвалидизирующей роли различных неврологических и психопатологических синдромов и их сочетаний. Например, в достижении достаточной степени социальной активности и трудоспособности больных зрелого возраста малое значение имеет наличие амнезии, но при этом наиболее важны навыки осуществления текущей психической деятельности и, следовательно, восстановились ли у больного произвольность, инициатива, необходимые побуждения к целенаправленной психической деятельности или же они слабо выражены. Важно и то, в какой степени восстановились различные психические процессы — интеллектуальные, мнестические, процессы восприятия внешнего мира, а также эмоциональные и личностные особенности пострадавшего.
Все сказанное делает необходимой разработку шкалы исходов, предусматривающей более дифференцированное описание Исходов ЧМТ с учетом перечисленных факторов. Представляется, в частности, обязательным различение Исходов ЧМТ у детей и ЧМТ у пострадавших зрелого возраста. У первых главным критерием восстановления или потенции к дальнейшему восстановлению может быть способность к обучению. Главной же целью реабилитации больных зрелого возраста оказывается восстановление социальной активности, трудоспособности.
Для обеспечения сопоставимости разработанной шкалы со шкалой исходов Глазго последняя взята за основу новой шкалы с развертыванием и дополнением ее вариантов.
1.1 Выздоровление. Если все клинические проявления ЧМТ исчезли, то для взрослых больных это означает возвращение к прежнему труду без ограничения нагрузки, а для детей — полное восстановление способности к обучению и прежней степени успеваемости.
1.2 Незначительные, лишь субъективно отмечаемые изменения состояния. Взрослые возвращаются к прежнему труду, той же социальной активности, что им была присуща до ЧМТ, дети обнаруживают достигнутую к моменту травмы степень обучаемости, прежнюю степень успеваемости. У больных обнаруживается легкий астенический синдром.
1.3 Умеренная утомляемость с быстрым восстановлением работоспособности после кратковременного отдыха. Взрослые возвращаются к прежней работе и осуществляют ее с незначительными ограничениями. У детей может быть легкое снижение успеваемости. Единственный синдром — умеренно выраженный астенический.
1.4 Отчетливые нарушения нервно-психической деятельности. Больным зрелого возраста оформляется III группа инвалидности, предполагающая работу по специальности с ограничением нагрузки. У детей — заметное снижение успеваемости. Синдромы: выраженный астенический, эпилептический (с редкими припадками), синдром регрессирующих двигательных нарушений.
2.5 Выраженные психические и другие нарушения, определяющие умеренную инвалидизацию больного. Для больных зрелого возраста — II группа инвалидности, не работают или могут работать в специально созданных условиях. У детей — выраженное снижение способности к обучению, занятия по программе школ для отстающих. Синдромы: корсаковский, дисмнестический, эпилептический, синдром аффективных нарушений (включая дисфории); умеренное слабоумие; двигательные нарушения (парезы, гиперкинезы, паркинсонизм); булемия, ожирение; речевые нарушения.
3.6 Крайне низкая степень восстановления долго отсутствовавшей психической деятельности, определяющая тяжелую инвалидизацию больных. Для взрослых больных — I группа инвалидности, нетрудоспособность, необходимость постоянного ухода, но сохранность способности помогать персоналу в уходе за самим собой. Дети способны к усвоению лишь элементарных знаний; занятия на дому; перспектива дальнейшего развития умственных способностей ребенка слаба. Синдромы: слабоумие, эпилептический синдром, апраксии, агнозии, афазии; двигательные нарушения; поздние травматические психозы; нарушения зрения.
4.7 Отсутствие (невосстановление) внешних признаков даже элементарной нервно-психической деятельности — вегетативное состояние. Для взрослых больных — I группа инвалидности; они не могут существовать без посторонней помощи (обеспечение кормления, мочеиспускания, дефекации и др.). Дети необучаемы, исключается возможность дальнейшего психического развития. Основной синдром — вегетативный статус (апаллический синдром).
5.8 Восстановление отсутствует, больные не выходят из коматозного состояния, наступает смерть.
Как видно, шкала исходов ЧМТ особо становится необходимой в связи с удлинением коматозных состояний, переживаемых больными. И. от 1.1. к 5.8. практически содержат в себе разные степени восстановления психики, а также социальной активности и работоспособности.
При контрольных исследованиях больных в сроки свыше 1 года после ЧМТ показатели исхода могут изменяться.