Что бы увидеть email, включите JavaScript.

Консервативное лечение ЧМТ


Консервативное лечение ЧМТ (КЛ) - комплексное, патогенетическое, этапное воздействие лекарственными препаратами и физическими факторами (физиотерапия, гипербарическая оксигенация и др.), направленными на коррекцию гомеостаза, стабилизацию функции клеточных мембран нейронов и глии, восстановление церебральной микроциркуляции с целью компенсации первичных повреждений мозга и предупреждения или уменьшения выраженности вторичных его поражений (вследствие отека, компрессионной ишемии, гипоксии и пр.). Трудности практического решения проблемы КЛ ЧМТ во многом обусловлены множественностью, динамичностью факторов, определяющих реактивный процесс, и их асинхронными взаимодействиями различной длительности. Это затрудняет патофизиологическую трактовку событий: какие параметры и как контролировать. Отсюда неизбежный эмпиризм лечения.

Объем, интенсивность и длительность КЛ определяются тяжестью и видом ЧМТ, выраженностью отека мозга, внутричерепной гипертензии, нарушений микроциркуляции и ликворотока, а также наличием осложнений ЧМТ, особенностями преморбидного состояния и возрастом пострадавших. Ведущее значение для выбора тактики КЛ имеет оценка клинической формы ЧМТ, что определяет субстрат повреждения и тяжесть состояния больных.

Сотрясение головного мозга.

Лечение направлено на снятие избыточных церебральных реакций и восстановление функциональной активности наиболее подверженных микродеформациям стволовых образований мозга. Основные направления КЛ при этом:

  1. соблюдение постельного режима сроком на 1 нед.;
  2. применение седативных (элениум, сибазон), гипосенсибилизирующих (димедрол, пипольфен), вегетотропных препаратов (платифиллин, беллоид) в обычных дозах перорально.

При выраженных вегетативных реакциях с целью улучшения церебральной микроциркуляции внутривенно вводят эуфиллин. Наблюдаемая при сотрясении мозга преходящая артериальная гипертензия, а также нарушения функции гемато-энцефалического барьера приводят к умеренному отеку мозга. В связи с этим оправдано применение в остром периоде дегидратирующих средств, главным образом салуретиков (фуросемид, этакриновая кислота) по 1 табл. в утренние часы в течение 4-6 сут. с коррекцией возможного дефицита калия (диета, панангин). При нарушениях сна к отмеченным седативным препаратам добавляют диазепам, фенобарбитал. При сохраняющейся астении целесообразно использовать кофеин (2 мл 10% раствора 2 раза в сут.) и другие психостимуляторы (ацефен, сиднокарб, центедрин по 1 табл. утром и днем). В последующем для профилактики посттравматических остаточных явлений назначают ноотропил, пиридитол и другие ноотропы.

Несмотря на большой арсенал фармакологического воздействия, стержневым лечебным фактором является соблюдение строгого постельного режима. Сроки пребывания в стационаре ограничиваются 7-10 сут. За этот период помимо осуществления курса лечебных мероприятий проводят динамическое наблюдение за больным, исключая компенсированную фазу травматического сдавления головного мозга («светлый промежуток»). Именно это обстоятельство в значительной мере определяет необходимость госпитализации больных с сотрясением мозга.

Ушиб мозга легкой и средней степеней.

Лечебные воздействия включают те же компоненты, что и при сотрясении мозга, к которым добавляются более мощные средства. Основные направления терапии:

  1. улучшение мозгового кровотока;
  2. улучшение энергообеспечения мозга;
  3. восстановление функции ГЭБ;
  4. устранение патологических сдвигов водных секторов в полости черепа;
  5. противовоспалительная;
  6. метаболическая терапия.

Восстановление церебральной микроциркуляции — важнейший фактор, определяющий эффективность прочих лечебных мероприятий. Основным приемом здесь является улучшение реологических свойств крови — повышение ее текучести, снижение агрегационной способности форменных элементов, что достигается внутривенными капельными вливаниями реополиглюкина, раствора альбумина под контролем гематокрита, введением кавинтона, производных ксантина (эуфиллин, теоникол).

Улучшение микроциркуляции является условием для усиления энергообеспечения мозга и предотвращения его гипоксии. А это важно для восстановления и поддержания функции клеточных структур, составляющих ГЭБ. Таким образом осуществляется неспецифический мембраностабилизирующий эффект. В свою очередь, стабилизация мембранных структур нормализует объемные соотношения внутриклеточных, межклеточных и внутри сосудистых водных секторов, что является фактором коррекции внутричерепной гипертензии. В качестве энергетического субстрата используют глюкозу в виде поляризующей смеси. Наличие в ней инсулина способствует не только переносу глюкозы в клетки, но и ее утилизации по энергетически выгодному пентозному циклу. Введение глюкозы содействует угнетению глюконеогенеза, функционально защищая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (уменьшение выброса кортикостероидов) и паренхиматозные органы (снижение уровня азотистых шлаков).

Тканевая гипоксия при легких и среднетяжелых ушибах мозга развивается в основном при несвоевременном или неполноценном устранении дыхательных нарушений в ранние сроки после ЧМТ или при развитии пневмонии.

Специфическое влияние на функцию ГЭБ оказывают эуфиллин, папаверин, способствующие накоплению циклического аденозинмонофосфата, стабилизирующего клеточные мембраны. Учитывая многофакторное влияние эуфиллина на мозговой кровоток, функции клеточных мембран, проходимость дыхательных путей, то есть на те процессы и структуры, которые являются особо уязвимыми при острой ЧМТ, применение данного препарата при любом виде повреждения мозга является оправданным. Устранение резких колебаний АД также способствует поддержанию функции ГЭБ (предотвращение вазогенного отека или циркуляторной гипоксии мозга). В связи с тем, что при ушибе мозга происходит механический «прорыв» ГЭБ в зоне повреждения, а нервная ткань является чужеродной для иммунокомпетентной системы, с развитием в ряде случаев реакции аутоиммунной агрессии, в лечебный комплекс целесообразно включать гипосенсибилизирующие препараты (димедрол, пипольфен, супрастин в инъекциях, препараты кальция).

Своевременное и рациональное использование многих из выше перечисленных средств при нетяжелых ушибах мозга часто предотвращает или устраняет нарушения распределения воды в различных внутричерепных секторах. Если они все же развиваются, то речь обычно идет о внеклеточном скоплении жидкости или об умеренной внутренней гидроцефалии. При этом традиционная дегидратационная терапия салуретиками, а в более тяжелых случаях — осмодиуретиками (маннитол, глицерин) дает быстрый эффект. Дегидратационная терапия требует контроля осмолярности плазмы крови (нормальные показатели — 285-310 мосм/л).

При наличии субарахноидального кровоизлияния в лечебный комплекс включают гемостатическую антиферментную терапию: 5% раствор аминокапроновой кислоты, контрикал, трасилол, гордокс. Последние три препарата обладают более мощным антигидролазным действием и их использование блокирует многие патологические реакции, обусловленные выходом ферментов и других биологически активных веществ из очагов разрушения мозга. Препараты вводят внутривенно по 25-50 тыс. ЕД 2-3 раза в сут.

Противовоспалительная терапия безусловно показана при наличии субарахноидального кровоизлияния, при наличии ран на голове, при ликворее. Использование бензилпенициллина, несмотря на пенициллиноустойчивость многих микроорганизмов, и сегодня дает во многих случаях положительный эффект, что связано с его стимулирующим влиянием на фагоцитоз, активизацией лизоцима. Подробнее противовоспалительная терапия рассмотрена в статье Антибиотики при ЧМТ.

Сроки пребывания в стационаре больных с нетяжелыми ушибами мозга при неосложненном течении ограничиваются 21 сут. Обязательная противосудорожная терапия в течение 612 мес. после ЧМТ. Дозировка препаратов (карбамазепин, паглюферал) выбирается в зависимости от характера повреждения мозга, данных ЭЭГ. В лечебно-восстановительный комплекс включают метаболическую терапию (ноотропы, церебролизин), курсовое применение препаратов, улучшающих церебральную микроциркуляцию (кавинтон, циннаризин).

Ушиб мозга тяжелой степени и острое травматическое его сдавление.

При тяжелой ЧМТ, к которой относятся указанные клинические ее формы, происходит грубое нарушение, а затем срыв процессов саморегуляции на церебральном и системном уровнях, коррекция которых требует интенсивной терапии. Ее проводят после устранения компрессии головного мозга или при консервативном ведении пострадавших. Планирование интенсивной терапии предусматривает преимущественное воздействие не на конечные результаты патологических процессов, а на механизмы их развития.

Для восстановления и поддержания деятельности регуляторных звеньев необходимо достаточное энергообеспечение мозга, причем в широком смысле:

  1. поступление субстрата в организм;
  2. доставка субстрата к мозгу;
  3. утилизация в мозге;
  4. использование энергосберегающих лечебных воздействий.

На фоне этих мероприятий можно эффективно корригировать нарушенные внутричерепные объемные соотношения и устранять патологические реакции мозга. В качестве энергетического субстрата используют глюкозу в комплексе с инсулином и ионами калия. Для доставки субстрата в мозг необходим определенный мозговой кровоток, всегда нарушающийся при тяжелой ЧМТ. Направления лечебных воздействий для коррекции нарушений церебральной микроциркуляции:

  1. внутрисосудистые влияния — улучшение реологических свойств крови, поддержание внутрисосудистого давления;
  2. нормализация сосудистого тонуса, контролируемая гипервентиляция, использование вазоактивных препаратов;
  3. устранение периваскулярного отека и отечности отростков астроцитов, оплетающих мозговые сосуды (осмодиуретики, дигидроэрготамин, гидергин).

Коррекция гипертермии, увеличивающей потребности мозга в энергетическом субстрате и кислороде, приводящей к тканевой гипоксии и перекисному окислению липидов, нарушениям внешнего дыхания и системной гемодинамики (снижение сердечного выброса, повышение периферического сосудистого сопротивления), является одной из важных мер улучшения жизнеобеспечения мозга и организма в целом. Основные направления терапии:

  1. снижение чувствительности центра теплопродукции к патологическим воздействиям (литические смеси);
  2. устранение дефицита объема циркулирующей крови;
  3. уменьшение периферического сосудистого сопротивления (вазоактивные препараты, глюкокортикоиды);
  4. физическое охлаждение.

Тактика борьбы с гипоксией: введение барбитуратов, гамма-оксимасляной кислоты, других антигипоксантое, гипербарическая оксигенация, применение антиоксидантов.

При недостаточной эффективности отмеченных лечебных мер помимо гибели клеток, сохранившихся после травматического воздействия, резко нарушается функция внутричерепных мембранных структур, что приводит к патологическому перераспределению жидкости в полости черепа. При этом развивающаяся внутричерепная гипертензия (в том числе в послеоперационном периоде) требует проведения так называемой фармакологической декомпрессии. При планировании интенсивной терапии внутричерепной гипертензии нужно учитывать, что имеющиеся внутричерепные объемы (объем клеток мозга, объем межклеточной жидкости, объем ЦСЖ, объем внутрисосудистой крови) контролируются различными вне- и внутричерепными факторами, что определяет основные направления избирательной коррекции возникающих нарушений.

Нехирургическая коррекция внутричерепных причин интракраниальной гипертензии:

  1. отека мозга — дегидратация, кортикостероиды, антагонисты альдостерона;
  2. гиперемии мозга — гипервентиляция, лечебный наркоз, гипотермия;
  3. гиперосмолярности — регидратация, кортикостероиды.

Коррекция внечерепных причин (нарушение проходимости дыхательных путей, церебрального венозного оттока) также способствует нормализации ВЧД.

Все 4 внутричерепных объема отделены друг от друга мембранными структурами, составляющими ГЭБ. Терапия нарушений функции ГЭБ направлена на:

  1. устранение дефицита объема циркулирующей крови;
  2. устранение резких колебаний АД; 
  3. обеспечение мозга энергетическим и пластическим материалом.

Важным аспектом интенсивней терапии является питание парентеральное пострадавших.

Консервативное лечение должно быть этапным, включая догоспитальный этап, на котором целесообразно использовать так называемую посиндромную коррекцию выявленных нарушений с сопоставлением динамики клинической картины на месте происшествия и при доставке больного в стационар. Необходима преемственность госпитального и амбулаторного этапов консервативного лечения, что во многом определяет структуру развивающейся травматической болезни головного мозга. Планирование консервативного лечения должно предусматривать возрастные особенности пострадавшего и учитывать его преморбидное состояние (артериальная гипертония, сахарный диабет, хронические заболевания легких и пр.). Важным аспектом является КЛ с учетом фазности клинического течения ЧМТ, что повышает индивидуальность подхода к лечебному процессу. Интересным, но малоизученным вопросом является распределение лечебных воздействий и разовых дозировок в зависимости от времени суток (хронотерапия).

Автор(ы): В. Б. Карахан, Л. Б. Лихтерман
Литература: Лихтерман Л.Б. Нейротравматология справочник / Л.Б. Лихтерман. - М.: Вазар-Ферро, 1994. - 415 с.
закрыть

Отправить ссылку!

мы рады, что Вам понравилась и пригодилась публикация, и Вы решили ей поделиться