Что бы увидеть email, включите JavaScript.

Огнестрельные черепно-мозговые ранения


Огнестрельные черепно-мозговые ранения (ОЧМР) — являются частым видом боевых повреждений. По опыту Великой Отечественной войны они составили 5,2% всех огнестрельных ранений. По характеру ранения выделяют ранения мягких тканей, непроникающие и проникающие ОЧМР.

Ранения мягких тканей (без повреждения кости) являются наиболее легкими, однако при них за счет ударно-сотрясающих механизмов воздействия ранящего снаряда у значительной части раненых (до 50%) выявляются признаки страдания мозга в виде его сотрясения или ушиба. Ранения мягких тканей черепа составляют половину всех ОЧМР.

Непроникающие ранения — повреждение мягких тканей и кости при целостности твердой мозговой оболочки. Последнее принципиально важно. Неповрежденная твердая оболочка является мощной преградой для инфекции. Непроникающие ОЧМР составляют до 17%, а проникающие — до 28% огнестрельных ранений черепа и мозга.

По виду ранящего снаряда выделяют пулевые и осколочные ранения. К числу последних относятся ранения специальными ранящими снарядами (шарики, стреловидные элементы) и ранения вторичными снарядами (осколки скального грунта, стекла, кирпича, цемента и т. д.).

Пули, обладая высокой кинетической энергией, вызывают более значительные разрушения мозга, чем осколки, однако последние из-за своей неправильной формы и загрязнения землей чаще сопровождаются инфекционными осложнениями в ране.

По виду раневого канала различают сквозные, слепые, касательные и рикошетирующие ранения. Огнестрельные черепно-мозговые ранения оценивают также по локализации, стороне, одиночное или множественности ранения. Они могут быть сочетанными и комбинированными.

В течении огнестрельной раны мозга выделяют 5 периодов:

  1. начальный период протяженностью до 3 сут.;
  2. период ранних реакций и осложнений (инфекции, дисциркуляции) с 3 сут. до 3 нед.;
  3. период ликвидации ранних осложнений с 3-4-й недели до 3 месяцев;
  4. период поздних осложнений до 2-3 лет;
  5. период отдаленных последствий, связанный в основном с наличием оболочечно-мозгового рубца.

Диагностика огнестрельных черепно-мозговых ранений включает оценку витальных функций, результатов неврологического, хирургического, рентгенологического и лабораторного исследований. После выявления видимых повреждений и характерных кровоизлияний (параорбитальные гематомы по типу «очков», заушная гематома) исследуют рану, устанавливая ее вид, размеры, характер отделяемого, состояние краев, наличие деформаций черепа. Важно оценить целость апоневроза (при его повреждении рана зияет), сохранность кости и ТМО. Наличие в ране мозгового детрита и ЦСЖ — абсолютный признак проникающего ранения. При точечных ранениях осмотр раны затруднен и важное значение приобретает исследование раны зондом, при котором удается установить наличие поврежденной кости и ТМО. Краниографию осуществляют в 4 стандартных проекциях с целью выявить интракраниальные инородные тела и повреждения черепа. Важно помнить, что до 1/3 современных ранений наносится нерентгеноконтрастными инородными телами.

Лечение. Важнейший элемент лечения — хирургическая обработка раны. Операции противопоказаны пострадавшим в состоянии атонической комы с двухсторонним паралитическим мидриазом, нарушениями витальных функций. Эта категория раненых нуждается в симптоматической терапии.

Хирургическая обработка ран мягких тканей осуществляется под местной анестезией после тщательного туалета головы и включает экономное иссечение нежизнеспособных тканей краев раны, наложение швов на кожу и апоневроз. Раны без повреждения апоневроза зашивать не следует.

Непроникающие и проникающие огнестрельные черепно-мозговые ранения подлежат обязательной краниотомии. В качестве доступа используются линейные внераневые разрезы. При дырчатых переломах кости может быть выполнена костнопластическая трепанация черепа, во всех остальных случаях осуществляют резекционную краниотомию. Показаниями к вскрытию ТМО при непроникающих ранениях являются изменение ее цвета, напряжение, отсутствие пульсации. В 75% непроникающие ОЧМР сопровождаются внутричерепными гематомами и очагами размозжения головного мозга.

Вскрытие ТМО осуществляют «Н» - образным разрезом. После отмывания мозгового детрита и сгустков крови удаляют крупные костные фрагменты из начальных отделов раневого канала. Костные осколки залегают в огнестрельной ране мозга двумя группами — на глубине 1-1,5 и 4-5 см. Эти участки раневого канала являются зонами повышенного хирургического внимания.

Размозженные участки мозга аспирируют в отсос. Металлические осколки извлекают штифт-магнитом, а немагнитные инородные тела — с помощью заполнения раневого канала фибрин-тромбиновой смесью. В образующийся сгусток включаются инородные тела, которые затем извлекают из раны вместе со слепком фибрина. От удаления глубоко расположенных (в подкорковых узлах, желудочках мозга) металлических инородных тел следует воздерживаться. Радикальная хирургическая обработка проникающих ОЧМР допустима только при участии нейрохирурга, она завершается глухим швом раны с обязательным промывным дренированием в течение 2-3 суток.

При массивных повреждениях мозга, исключающих возможность полноценной обработки мозговой раны (при пулевых ранениях), осуществляют открытое ведение раны с использованием повязки Микулича и современных сорбентов.

Автор(ы): В. А. Хилько, Ю. А. Шулев
Литература: Лихтерман Л.Б. Нейротравматология справочник / Л.Б. Лихтерман. - М.: Вазар-Ферро, 1994. - 415 с.
закрыть

Отправить ссылку!

мы рады, что Вам понравилась и пригодилась публикация, и Вы решили ей поделиться