Что бы увидеть email, включите JavaScript.

Оперативное лечение ЧМТ


Оперативное лечение ЧМТ - осуществляется при компрессии мозга эпидуральными, субдуральными, внутримозговыми травматическими гематомами, гигромами, некоторыми формами ушиба — размозжения мозга, при вдавленных переломах черепа, ранениях венозных синусов, посттравматических каротидно-кавернозных и других сосудистых соустьях, инородных телах черепа, при наличии трепанационных отверстий, острой и хронической посттравматической гидроцефалии, огнестрельных ранениях черепа и мозга, рубцах, кистах, некоторых формах эпилепсии и др. При острой ЧМТ основным принципом хирургического вмешательства, особенно при внутричерепных гематомах, является быстрота проведения операции — чем быстрее с момента травмы произведено вмешательство, тем, при равных прочих условиях, больше шансов на выживание больного и его реабилитацию. Поэтому больного оперируют сразу после установления диагноза, не производя лишних дополнительных исследований.

После удаления патологического очага необходимо осуществить тщательный гемостаз. Для этого перед зашиванием раны наглухо поднимают артериальное давление до нормальных или даже превышающих нормальные величины цифр. Все кровоточащие сосуды должны быть надежно коагулированы. При удалении эпидуральной гематомы необходимо шпателем или ложкой Фолькмана убрать все сгустки крови, которые обычно плотно фиксированы к твердой мозговой оболочке. Только после тщательного удаления всех сгустков можно увидеть кровоточащий сосуд и произвести надежный гемостаз. Иначе место кровотечения может быть замаскировано сгустками крови, а в послеоперационном периоде кровотечение может возникнуть вновь, что приведет к образованию повторной гематомы.

Заканчивают операцию профилактическими мероприятиями, направленными против повторного кровотечения или нагноения раны (подшивание твердой мозговой оболочки к костному лоскуту, установление активного дренажа в мозговую рану или в над- или подоболочечное пространство). Дренажная система состоит или из 2 трубочек — одной более широкой, диаметром до 1 см, и другой тонкой (внутренний диаметр — 1-3 мм) или из двухпросветного дренажа с соответствующим калибром каналов. Через тонкий канал осуществляют капельное введение промывной жидкости (раствор фурацилина 1:5000, раствор Рингера-Локка, изотонический раствор натрия хлорида с добавлением к нему при необходимости антибиотиков, не обладающих судорожным эффектом при контакте с мозгом. Через широкую трубку производят аспирацию содержимого раны, включая и промывную жидкость. Толстую трубку отводят в резерву ар - прием ник (например, аппарат Боброва), в котором создают отрицательное давление около 200 мм вод. ст. при помощи отсоса. Промывание осуществляют до макроскопически чистой промывной жидкости.

Очаги ушиба-размозжения мозга и смежные с ними внутримозговые гематомы наиболее часто образуются у полюсов височных или лобных долей. Поэтому трепанационное отверстие должно быть наложено низко с тем, чтобы ревизия этих образований могла быть осуществлена без дополнительной травмы мозга и достаточно тщательно. При наличии очагов ушиба мозга в комбинации с внутричерепными травматическими гематомами в послеоперационном периоде можно ожидать нарастания отека мозга. Поэтому у таких больных порой желательна декомпрессивная трепанация (резекционная с сохранением костного лоскута для последующей пластики или посредством выкусывания кости) достаточных размеров (5x6 см), без зашивания твердой мозговой оболочки, что при нарастающем отеке мозга способствует декомпрессивному эффекту. Для профилактики мозговых рубцов рану твердой мозговой оболочки покрывают консервированной твердой мозговой оболочкой или иным ее заменителем, который подшивают только к одному (например, верхнему) краю ее дефекта. Книзу же трансплантат свешивается в виде фартука, прикрывая мозг. Тогда, при нарастающем отеке мозга, осуществляется не только декомпрессионный эффект, но и сохраняется изоляция мозга от тканей черепа, что предотвращает развитие обширных мозговых рубцов. При удалении очагов размозжения из полюсов височных или лобных долей необходимы тщательная ревизия и осмотр мозговой раны — травматические «смежные» внутримозговые гематомы располагаются обычно в непосредственной близости к очагу размозжения, часто примыкая к нему. Эти гематомы подлежат обязательной эвакуации. Очаги ушиба мозга удаляют тогда, когда они приобретают «агрессивный» характер (возникает сдавление головного мозга). Удаление такого очага должно быть полным, т. е. удаляют все нежизнеспособные участки мозга, ни в коем случае не убирая жизнеспособные ткани.

Костные отломки удаляют, а мозговой детрит отмывают струей физиологического раствора. При ранении венозного синуса костным отломком производят трепанацию черепа вокруг этого отломка из специального фрезевого отверстия. Трепанационное отверстие должно быть достаточным для свободных манипуляций на синусе (5x5 см или больше). Ранивший синус костный отломок извлекают в последнюю очередь, а кровоточащую рану синуса прикрывают пальцем. Затем производят пластику синуса или подшиванием к ране мышцы или твердой мозговой оболочки, или приклеиванием трансплантата, или (что значительно хуже) тампонадой синуса марлевыми тампонами или прошиванием его. Прошивание верхнего стреловидного синуса тем более опасно, чем дальше кзади оно осуществляется, тем выше летальные исходы (50% летальности при прошивании в средних отделах и 100% — в области слияния синусов). Тампонаду синусов производят только тогда, когда хирург не в состоянии больше что-либо сделать.

При переломах передней и средней черепных ямок может возникнуть ликворея из носа или уха. Если ее прекращения не удается добиться консервативным путем, то прибегают к хирургическому лечению, которое заключается в пластическом закрытии свища путем подшивания или приклеивания к основанию черепа консервированной твердой мозговой оболочки, ее заменителя или мышцы так, чтобы трансплантат полностью прикрывал все трещины. Каротидно-кавернозные или иные соустья оперируют эндовазально, стремясь произвести реконструктивную операцию. Иссечение мозгового рубца при посттравматической эпилепсии мало эффективно (рубец образуется вновь). Более целесообразны операции, направленные на прерывание патологических импульсов (эпилептической рефлекторной дуги) посредством или стереотаксической деструкции отдельных ядер, или воздействия на эпилептогенный очаг физическими или химическими средствами (ультразвук, охлаждение и пр.) для изменения патологического метаболизма в нем.

Автор(ы): В. В. Лебедев
Литература: Лихтерман Л.Б. Нейротравматология справочник / Л.Б. Лихтерман. - М.: Вазар-Ферро, 1994. - 415 с.
закрыть

Отправить ссылку!

мы рады, что Вам понравилась и пригодилась публикация, и Вы решили ей поделиться