Что бы увидеть email, включите JavaScript.

Прогноз течения и исходов ЧМТ


Прогноз течения и исходов ЧМТ (ПТИ) - имеет решающее значение для сравнения эффективности различных способов лечения и унификации критериев оценки его результатов, для активной коррекции лечебного процесса, управления этапным лечением, для своевременного предупреждения последствий и осложнений ЧМТ, снижения инвалидизации пострадавших, а также для объективного сопоставления деятельности различных медицинских учреждений. ПТИ лежит в основе поисков и разработки новых путей и методик восстановительной хирургии и терапии ЧМТ, определения объема, очередности оказания медицинской помощи. ПТИ позволяет определять экономический ущерб, наносимый ЧМТ, и обосновывать расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию пострадавших. ПТИ необходим для сортировки и эвакуации пострадавших при массовых поражениях (в т.ч. при землетрясении, взрывах, транспортных катастрофах и т. д.). Прогноз течения и исходов ЧМТ является таким же обязательным слагаемым каждой истории болезни пострадавшего с ЧМТ, как и диагноз. Прогноз при ЧМТ базируется на примате клиники. Для этого следует стремиться к всесторонней оценке любого симптома ЧМТ (не только наличие, но и структура, выраженность, очередность появления, фон проявления, генез, динамика признаков и др.). Для ПТИ используют те или иные симптомы в различных сочетаниях. Большое значение обычно придают возрасту пострадавших, состоянию сознания, длительности комы, зрачковым и глазодвигательным нарушениям, моторным реакциям, характеру травматического субстрата и др.

Иерархия прогнозных приоритетов при ЧМТ базируется на двух принципах: поэтапности и полиаспектности предсказаний.

Под поэтапностью ПТИ понимают различные задачи и возможности предсказания течения и исхода ЧМТ на месте происшествия, во время транспортировки, при поступлении пострадавшего в неспециализированный стационар,- в нейрохирургическое отделение, при установлении полного морфофункционального диагноза, до и после операции, при выписке и при катамнестическом наблюдении для решения задач реабилитации, судебно-медицинской, судебно - психиатрической, военной, врачебно-трудовой и других видов экспертиз. На месте происшествия устанавливают только риск летального исхода — показатель тяжести ЧМТ и транспортабельность пострадавшего. В условиях мирного времени, чем выше риск летального исхода, тем энергичнее должны быть предпринимаемые для спасения жизни пострадавшего медицинские мероприятия.

У больного, поступившего в стационар, прежде всего определяют такой интегральный показатель тяжести его состояния, как клиническая фаза, уточняется диагноз и предпринимаются необходимые лечебные действия. Задачи прогноза расширяются и, хотя на первом плане стоит вопрос о жизни или смерти больного, прогнозируют также риск церебральных и внецеребральных осложнений, а также и ближайшие функциональные результаты. Прогноз этих факторов определяет направленность и содержание лечебных мероприятий в зависимости от квалификации врачей и технической оснащенности стационара.

Риск летального исхода у больных с сотрясением, легким, а также среднетяжелым ушибом мозга отсутствует или минимален. Задачи прогноза здесь иные — предсказывается темп восстановления самочувствия, нарушенных функций и работоспособности пострадавшего и назначается необходимая терапия.

При выписке больного из стационара оценивают ближайшие функциональные исходы и прогнозируют конечные результаты лечения, что и определяет комплекс медицинских и социальных мероприятий для их оптимизации.

В период катамнестического наблюдения наряду с медицинскими задачами по предупреждению, выявлению и лечению последствий осложнений и остаточных явлений ЧМТ решаются и социальные задачи, связанные с возвращением или невозвращением к прежней профессиональной деятельности, переобучением, возможностью обслуживать себя или ее отсутствием и т. д. Прогноз считается завершенным при выздоровлении больного либо при наступлении необратимых или малообратимых состояний (например, вегетативного статуса), либо в случае его смерти.

Принцип полиаспектности прогноза течения и исходов при ЧМТ требует дифференцированной корректировки лечения пострадавшего, чтобы избежать возможных последствий и осложнений, а в случае выживания создать все предпосылки для оптимального функционального исхода, имея в виду прежде всего психические и неврологические нарушения. Комплексная, полидиапазонная терапия является основой для достижения хороших отдаленных результатов лечения. Под полиаспектностью прогноза подразумевается необходимость одновременного или почти одновременного решения целого круга прогностических задач. Если главной целью прогноза считать коррекцию и управление лечебным процессом, то наряду с тяжестью самой травмы необходимо учитывать возраст, сроки транспортировки, своевременность операции, возможность осложнений — церебральных и вне церебральных, преморбидное состояние, социальный статус пострадавшего, а также квалификацию лечащих врачей. Полиаспектность прогноза — наиболее сложная и вместе с тем наиболее важная составная часть проблемы. Ее решение должно быть тесно привязано к той или иной форме ЧМТ, определяющей круг прогностических задач.

Различают групповой и индивидуальный прогнозы при ЧМТ. Для определения значения каждого из основных видов травматического поражения мозга как фактора летальных исходов в общей структуре ЧМТ используют так называемый «индекс летальности», являющийся производным встречаемости и летальности для каждого вида ЧМТ, рассчитываемый по формуле:

Индекс летальности  для каждого вида ЧМТ = Частота встречаемости (%) / Летальность (%).

Индекс летальности означает, какое число больных с летальным исходом при данном виде травматического поражения мозга можно ожидать при поступлении 10000 пострадавших.

Аналогичными расчетами можно прогнозировать и структуру исходов для выживших больных, т. е. определить, какое число больных с различной степенью инвалидизации или хорошим восстановлением следует ожидать при различных видах ЧМТ на 10000 пострадавших. Наиболее высокий индекс летальности наблюдается при внутричерепных гематомах, сочетанных с очагами размозжения мозга. Эти индексы значительно ниже при очаговых ушибах, размозжениях и диффузных аксональных поражениях.

Использование аналогичного подхода с расчетом индексов инвалидизации или хорошего восстановления расширяет возможности прогнозирования не только летальности, но и степени восстановления или нарушения трудоспособности при массовом травматизме. Применение этих показателей может быть полезным при организации лечебно-диагностической помощи пострадавшим при массовых катастрофах, а также при планировании реабилитационных и социальных мероприятий среди различных категорий выживших больных.

Для индивидуального ПТИ применяют обработку больших массивов клинических данных на ЭВМ (вычислительный прогноз с помощью различных алгоритмов), а также привлекают инструментально-лабораторные методы (КТ, МРТ, ЭЭГ, ВП, мониторинг ВЧД, биохимические и другие исследования).

ПТИ не является самоцелью, пассивным ожиданием предсказанного, а всегда должен использоваться для активного динамического управления лечебно-диагностическим процессом и оптимизации его результатов при ЧМТ.

Автор(ы): Б. Л. Лихтерман, Л. Б. Лихтерман
Литература: Лихтерман Л.Б. Нейротравматология справочник / Л.Б. Лихтерман. - М.: Вазар-Ферро, 1994. - 415 с.
закрыть

Отправить ссылку!

мы рады, что Вам понравилась и пригодилась публикация, и Вы решили ей поделиться