Синусов внутричерепных повреждения (СВП) - возникают вследствие проникающей, реже закрытой ЧМТ в случаях, когда участок линейного или вдавленного перелома располагается в проекции наружной стенки одного или нескольких синусов твердой оболочки мозга. При вдавленных переломах черепа стенка синуса повреждается внедренными в полость черепа костными отломками с формированием дефекта неправильной формы. При линейных переломах СВП может произойти и вне места приложения травмирующей силы. При этом повреждение наружной стенки имеет щелевидную форму, возникает чаще у лиц среднего и пожилого возраста, у которых усиливается срастание твердой оболочки мозга с костями свода черепа.
Синусов внутричерепных повреждения могут быть обусловлены отрывом пиально-дуральных вен в местах впадения в боковую стенку синуса, главным образом верхнего стреловидного. Это обычно встречается при ударнопротивоударном механизме ЧМТ.
Локализация. Наиболее часто повреждается верхний стреловидный синус как наиболее уязвимый (расположение на вершине свода черепа, большая протяженность, истончение парасагиттальных отделов теменных костей). Вторым по частоте повреждения следует поперечный синус. Относительно часто при переломах основания черепа повреждается пещеристый синус, обычно с формированием каротидно-кавернсзного соустья травматического. Повреждения места слияния синусов при оскольчатых переломах затылочной кости чаще не совместимы с жизнью. Помимо разрыва стенки синуса при ЧМТ встречается также перекрытие его просвета отломками вдавленного перелома.
Клиника и диагностика. Надежных клинических признаков, которые однозначно указывали бы на СВП, нет. Даже истечение венозной крови через зияющие трещины черепа не является абсолютным признаком, т. к. чаще связано с повреждением околосинусных вен. Вероятностная дооперационная диагностика строится:
- на выявлении вдавленных переломов черепа в проекции синуса;
- регистрации пробега линейного перелома через проекцию одного или нескольких синусов;
- установление факта сегментарного неконтрастирования стреловидного, поперечного синусов в венозной фазе каротидной АГ.
Заподозрить синусов внутричерепных повреждения можно при выявлении флюктуации значительной части скальпа с одной или с обеих сторон (массивное подапоневротическое кровоизлияние).
Лечебная тактика. На догоспитальном этапе осуществляют остановку продолжающегося венозного кровотечения из раны наложением тугой повязки. При этом необходимо избегать возможного смещения отломков вдавленного перелома. Недопустимо извлекать выстоящие из раны костные отломки или инородные тела, которые могут тампонировать дефект стенки синуса. В нейрохирургическом стационаре наличие СВП достоверно устанавливается только во время операции. Особенности доступа к предполагаемому месту дефекта синуса при вдавленных переломах черепа рассмотрены в соответствующем разделе. При широкой трепанации, включающей место СВП, могут быть эффективно использованы приемы реконструктивной пластики синуса с надежным гемостазом. Прекращение кровотечения в момент его обнаружения обеспечивают путем придавливания пальцами хирурга участка твердой оболочки в проекции синуса (определяемого по синему прокрашиванию оболочки) проксимальнее и дистальнее места повреждения. Затем временный гемостаз можно осуществить путем вставления тампонов эпидурально по краям трепанационного отверстия в проекции синуса. Более физиологичным является введение в зияющие просветы приводящего и отводящего сегментов синуса силиконовой трубки с расположенными у ее торцов раздувными баллончиками. При этом прекращение кровотечения из синуса достигается при сохранении по нему кровотока. После указанных приемов выполняют основной этап — окончательную остановку кровотечения. Ушивание стенки синуса производят при щелевидных ее дефектах с ровными краями. Особенностью хирургической техники здесь является прошивание только наружного листка твердой оболочки с сопоставлением внутреннего листка во избежание тромбоза синуса.
При дырчатых дефектах выполняют пластику синуса либо выкроенным лоскутом наружного листка твердой оболочки вблизи синусного дефекта, либо фрагментом височной фасции с ушиванием узловыми швами. В случае использования силиконовой трубки после наложения последней лигатуры (без затягивания) из баллончиков выпускают воздух с последующим извлечением трубки и завязыванием лигатуры. При небольшом дефекте стенки околосинусной лакуны бывает достаточно введения в дефект кусочка мышцы с фиксацией его по краям при помощи биполярной коагуляции.
Перевязка синуса является наихудшим вариантом гемостаза. Помимо большого риска последующего летального исхода (особенно при перевязке в среднем или заднем сегменте верхнего стреловидного синуса, доминантного поперечного синуса), в процессе лигирования могут быть повреждены околосинусные вены и дуральные лакуны с усилением венозного кровотечения. Кроме того, и верно выполненное лигирование может не обеспечить гемостаза, т. к. между лигатурами на протяжении поврежденной стенки синуса в него могут впадать крупные вены и открываться лакуны.
Наиболее трудной бывает остановка кровотечения из синуса при отрыве устья поверхностных венозных коллекторов. Это устанавливают в процессе удаления субдуральной гематомы. Источник кровотечения, как правило, располагается за пределами угла операционного действия, что требует расширения трепанационного отверстия после временного тампонирования зоны, откуда идет венозное кровотечение.
Прогноз. Синусов внутричерепных повреждения, будучи жизнеопасным осложнением, нередко приводит к гибели пострадавших на месте происшествия, при транспортировании в стационар, на операционном столе — вследствие профузного кровотечения; в ближайшем послеоперационном периоде — вследствие отека мозга и его дислокации за счет грубой венозной дисциркуляции (перевязка, тромбоз синуса, коагуляция устьев околосинусных вен); в отдаленном периоде — при явлениях уросепсиса (при поражении коркового центра мочевыделения в парасагиттальных отделах теменных долей). Нарушение венозного оттока может приводить к стойким пирамидным расстройствам. При восстановлении проходимости поврежденного синуса при отсутствии грубых повреждений мозговой ткани часто достигается хорошее функциональное восстановление.