Сознания нарушения при ЧМТ выражаются в количественных и качественных его изменениях. Первые заключаются в угнетении сознания вплоть до его выключения. Вторые выражают различные варианты дезинтеграции сознания или изменений психических процессов, составляющих содержание сознания.
К первым относятся оглушение, сопор, кома.
Оглушение — угнетение сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности.
Оглушение умеренное характеризуется затруднением, замедлением, обеднением психической деятельности. Снижена способность к активному вниманию. Речевой контакт сохранен, но ответы следуют через паузы после заданного вопроса. Иногда требуются повторение вопроса или иные стимуляции (похлопывание пострадавшего, называние его по имени). Команды выполняются замедленно, но правильно. Двигательная реакция на боль целенаправленная. Больной вял, быстро истощаем. Обеднена мимика. Ориентировка в собственной личности сохранна, а в месте и особенно во времени может быть неточной.
Оглушение глубокое определяется резким затруднением психической деятельности, почти постоянной сонливостью, прерывающейся иногда эпизодами двигательного возбуждения. Речевой контакт резко затруднен. Ответы от больного можно получить после настойчивых обращений к нему. Они чаще состоят в односложных «да», «нет». Больной способен сообщить свою фамилию, имя и отчество, возраст и другие данные. Возможны персеверации (многократное повторение одного и того же слова). Способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, показать язык, пожать руку и т. д.). Координированная защитная реакция на боль сохранена. Пострадавший обычно дезориентирован в месте и особенно — во времени.
Сопор — глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители. Пострадавший сонлив, лежит с закрытыми глазами; возможно выведение его из этого состояния на короткое время. Локализует боль: тянется к месту нанесения болевого раздражения рукой. Пострадавший неподвижен или может совершать автоматические стереотипные движения. Может появиться страдальческое выражение лица при нанесении болевых раздражений.
Кома — полное выключение сознания без признаков психической жизни. Характерна неразбудимость — невозможность выведения больного из этого состояния с появлением каких-либо признаков психической активности.
Кома умеренная (кома I). Сохранена реакция больного на болевые раздражения. В ответ на них могут появиться сгибательные и разгибательные движения дистонического характера. Защитные двигательные реакции не координированы. На боль больной не открывает глаз. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены, брюшные угнетены, сухожильные вариабельны. Повышены рефлексы орального автоматизма и патологические стопные рефлексы.
Кома глубокая (кома II) характеризуется отсутствием каких-либо реакций на любые внешние раздражения, разнообразными изменениями мышечного тонуса (от горметонии до диффузной гипотонии с диссоциацией по оси менингеальных симптомов в виде исчезновения ригидности затылка при остающемся симптоме Кернига), снижением или отсутствием рефлексов без двухстороннего мидриаза, сохранением спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях.
Кома терминальная (кома III) определяется двухсторонним фиксированным мидриазом, диффузной мышечной атонией, выраженными нарушениями витальных функций, расстройствами ритма и частоты дыхания, апноэ, резчайшей тахикардией, АД — критическое или не определяется.
Наиболее трудные вопросы реабилитации больных с ЧМТ возникают в случаях длительных коматозных состояний. Это делает актуальным в медицинском и социальном плане изучение по крайней мере двух вопросов. Первый — установление той предельной для пострадавших разных возрастных групп длительности комы, вслед за выходом из которой еще возможно более или менее полное восстановление нервно-психической деятельности. Второй — изучение восстановления собственно сознания больного после длительной комы. Без решения этих двух вопросов невозможен конструктивный подход к изучению инвалидизации и разработке новых методов реабилитации пострадавших, переживших длительное коматозное состояние.
К настоящему времени осуществлено предварительное описание 7 стадий восстановления сознания больных после выхода из длительной (более 11 сут.) комы. Название каждой из стадий обозначает поведенческий акт или первый признак того или иного психического процесса, первое проявление которого составляет начало стадии.
Стадия открывания глаз, принимающегося за окончание комы. Оно происходит обычно в ответ на настойчивую стимуляцию больного. Открывшиеся на мгновение глаза быстро закрываются. Больной не может управлять взором, не способен фиксировать взглядом окружающие предметы. Средняя продолжительность этой стадии у больных, переживших длительную кому (11-24 сут.), оказалась различной в зависимости от преимущественного поражения левого, правого или обоих полушарий большого мозга (соответственно 8, 15 и 10 сут.). На этой первой стадии речь по существу идет о вегетативном статусе (апаллический синдром). От комы его отличает лишь то, что больной лежит с открытыми глазами.
Стадия фиксации взора. Больной пока лежит с открытыми глазами, обнаруживает принципиальную возможность (вначале кратковременную) фиксировать взором предмет. Фиксация взора становится все более частой, постепенно возобновляется слежение взором за окружающими. Состояние, характерное для этой стадии, описывается как акинетический мутизм.
Различение близких. Речь идет еще не об идентификации в истинном смысле этого слова, а о едва заметных изменениях внешнего облика, мимических движений, общей активизации, гиперемии лица, учащении пульса в момент появления около больного его близких эмоционально значимых лиц, особенно в ответ на слышание их голоса. Способность к идентификации лиц проявляется позже и хуже восстанавливается при преимущественном поражении правого полушария мозга.
Восстановление способности к пониманию обращенной речи. Первым проявлением этой стадии считается момент, когда впервые больной выполнил или сделал попытку к выполнению простой команды (например, пожать руку).
Восстановление собственной речевой деятельности больного. Стадия начинается с первой попытки произнесения подсказанного больному слова, его имени. Длительность этой стадии наибольшая при преимущественном поражении левого полушария (в среднем 37 сут., что вдвое больше, чем при правополушарных поражениях).
Стадия амнестической спутанности, обнаруживающейся наиболее ярко после восстановления достаточной степени речевого общения с пострадавшим. Он предстает дезориентированным в месте, времени, не имеет никаких представлений о случившемся. Два резко выраженных различия этой стадии зависят от стороны преимущественного поражения мозга. Во-первых, по длительности: она равна в среднем 11 сут. при поражении левого, 100 сут. — правого и 37 сут. — обоих полушарий мозга. Во-вторых, по формированию дисмнестического и амнестического корсаковского синдромов (см. Памяти нарушения).
Стадия восстановления формально ясного сознания, критерием которого может быть восстановление всех видов ориентировки, хотя остаются еще глубоко дефектными психические процессы, составляющие содержание сознания. Весь путь от комы к формально ясному сознанию занимает у разных больных от 55 до 350 сут. Взрослые леворукие обнаруживают более быстрое возобновление долго отсутствовавших составляющих сознания.
Дезинтеграция сознания при ЧМТ может выражаться в состояниях его помрачения и спутанности. Различаются они соотношением так называемых продуктивных (галлюцинаторные, сновидные переживания, явления дереализации и деперсонализации и т.д.) и дефицитарных (оскудение, выпадение различных психических процессов) нарушений. При ЧМТ преобладают варианты спутанного сознания над помраченным. Помрачения сознания возможны в остром периоде при ушибе легкой степени передних отделов левого полушария (наблюдается сумеречное состояние сознания: больной осуществляет целостную, сложную и последовательную психомоторную деятельность, на которую затем наступает полная амнезия). При легкой, среднетяжелой ЧМТ вероятно развитие делирия у больных, страдавших хроническим алкоголизмом. Но и этот делирий редко бывает типичным, ярким, где преобладают зрительные галлюцинации и поведение больных определяется содержанием этих галлюцинаций; чаще в структуре делирия преобладают дефицитарные нарушения и имеет место делириозная спутанность. В периоде отдаленных последствий с преимущественным поражением правого полушария мозга возможны состояния с переживанием дереализации и деперсонализации, а также онейроид — переживание иного нереального мира, тогда как окружающая действительность больным игнорируется.
Состояния спутанности сознания наблюдаются часто в ходе его восстановления после выхода из комы. У больных пожилого и старческого возраста они могут быть без предшествующей комы и составляют психопатологическую основу острого периода ЧМТ.
Амнестическая спутанность встречается наиболее часто. Характеризуется дезориентировкой, грубыми нарушениями памяти на текущие события и воспроизведения пережитых в прошлом событий. Длится от нескольких сут. до нескольких нед. На этот период обычно наступает полная амнезия.
Конфабуляторная спутанность возникает преимущественно у больных с поражением правого полушария мозга. Характеризуется нарушениями памяти, обильными конфабуляциями, представляющими собой произвольное «смещение» больным событий с истинного времени их реализации на какие угодно другие отрезки времени. Конфабуляции, как правило, следуют в ответ на вопросы о действиях, занятиях в только что прошедшем времени. Больные отличаются благодушным фоном настроения, отсутствием критики к своему состоянию, анозогнозией. Длится несколько нед. На этот период также наступает амнезия.
Аментивная спутанность наблюдается главным образом у больных пожилого и старческого возраста при преимущественном поражении левого полушария мозга. Характеризуется дезориентировкой, растерянностью, бессвязностью мышления, двигательным беспокойством. После эпизода двигательного возбуждения истощаются, затем вновь начинают метаться. Спустя несколько сут., иногда — нед. больные переходят в состояние выраженной астении.
Речевая спутанность близка к аментивной, но отличается меньшей выраженностью или отсутствием двигательного беспокойства. Центральное место занимает речевое возбуждение. Характерны нарушения мышления, проявляющиеся в бессвязности, разорванности речи, а также дезориентировка в месте, во времени, иногда в собственной личности. Наблюдается чаще всего при преимущественном поражении левого полушария мозга.
Акинетическая спутанность характеризуется резкой заторможенностью, апатией, адинамией, аспонтанностью. При этом выявляются дезориентировка, расстройства мышления, памяти. Эти состояния глубокого угнетения иногда прерываются психомоторным возбуждением с тревогой и ночными страхами.
Гиперкинетическая спутанность наблюдается после выхода из комы. Наиболее характерно стереотипное двигательное возбуждение, выражающееся в беспрерывном повторении бесцельных движений. Они постепенно сменяются произвольными, более осмысленными движениями, жестикуляцией с эмоциональной окраской. Данный вид спутанности характерен для правополушарных повреждений мозга.