Субдуральная гигрома (СГ) — возникшее в результате ЧМТ отграниченное скопление ЦСЖ в субдуральном пространстве, вызывающее сдавление головного мозга. Субдуральная гигрома образуется при ЧМТ различной тяжести вследствие разрыва субарахноидальных цистерн, чаще на основании мозга (супраселлярной, боковой и др.), откуда ЦСЖ распространяется конвекситально. Объем СГ колеблется от 30 до 250 мл; их содержимое представляет кровянистую, ксантохромную или бесцветную жидкость, которая по своим биохимическим показателям гораздо ближе к ЦСЖ, чем к сыворотке крови.
Клиника субдуральной гигромы.
Субдуральные гигромы могут развиваться как изолированные, так и в сложном сочетании с ушибами головного мозга, внутричерепными гематомами, субарахноидальным кровоизлиянием, переломами костей черепа. Эти обстоятельства обусловливают полиморфность клинической картины субдуральной гигромы. Если СГ доминирует в клинической картине, то ее проявление и течение напоминают таковые при внутричерепных гематомах, особенно субдуральных. Для СГ в этих случаях характерна трехфазность изменения сознания. Первичная потеря сознания часто бывает непродолжительной и не достигает степени комы. В светлом промежутке наблюдается либо полное восстановление сознания, либо умеренное оглушение. Спустя несколько часов или сут. на этом фоне отмечаются головные боли, приступообразно усиливающиеся и имеющие оболочечный оттенок (локальная болезненность, иррадиация в глазные яблоки, шейно-затылочную область, светобоязнь). Пароксизмы цефальгии временами сопровождаются рвотой. Обращает на себя внимание сравнительная частота нарушений психики по типу лобного синдрома (снижение критики к своему состоянию, эйфория, апатико-абулические явления, дезориентировка вместе и времени, мнестические расстройства, конфабуляции и т. д.), дополняемого появлением хоботкового и хватательного рефлексов. Нередко развивается психомоторное возбуждение. В клинической картине субдуральной гигромы видное место занимают менингеальные симптомы. Чаще они обусловлены раздражением мозговых оболочек как самим скоплением ЦСЖ, так и сопутствующим субарахноидальным кровоизлиянием; реже имеют стволовой генез с характерной диссоциацией по оси тела (с преобладанием симптома Кернига над ригидностью затылочных мышц). Для СГ типична прогрессирующая брадикардия. Часто улавливаются начальные явления застоя на глазном дне. Эти признаки компрессии могут предшествовать или сопутствовать вторичному выключению сознания. Изменения ритма дыхания, гипертермия, неврологические стволовые расстройства мало свойственны клинике СГ.
Среди очаговой симптоматики ведущая роль принадлежит гомолатеральному мидриазу, контралатеральному гемипарезу, а также (при расположении над доминантным полушарием) речевым нарушениям. Одностороннее расширение зрачка при СГ обычно выражено умеренно и протекает с сохранением его реакций на свет. Если гемипарез обусловлен самой субдуральной гигромой, то он нередко отличается мягкостью и постепенностью развития через фазу брахиофациальной недостаточности. В клинике СГ часто проявляется судорожный компонент; при этом клонические судороги, первоначально возникающие в паретичных конечностях, могут переходить в общий эпилептический припадок.
Подобно субдуральным гематомам, субдуральная гигрома по темпу развития сдавления мозга делятся на острые, подострые, хронические. При остром течении СГ (с развитием компрессии мозга в первые 3 сут. после травмы) чаще имеется их сочетание с другими тяжелыми формами ЧМТ. При подостром течении (с развитием сдавления мозга в течение 4-14 сут. после травмы) СГ обычно выступают в сравнительно «чистом» виде. Хронические субдуральные гигромы (с развитием сдавления мозга в сроки от 2 нед. до нескольких лет) отличаются от острых и подострых форм образованием капсулы, напоминающей по строению стенку хронической субдуральной гематомы. При любой форме течения СГ может встречаться их двустороннее расположение, при этом обнаруживается билатеральная пирамидная недостаточность, нередко асимметричная за счет преобладающего воздействия со стороны гигромы большего объема или сопутствующего ушиба мозга.
Диагностика субдуральной гигромы.
Если субдуральная гигрома являются изолированными, то нередко возможно их дооперационное распознавание на основании сравнительно мягкого и волнообразного развития синдрома компрессии мозга при отсутствии грубых стволовых расстройств и частом проявлении симптомов раздражения оболочек и коры головного мозга (оболочечные головные боли, менингеальные симптомы, эпилептические припадки, нарушения психики). Ангиографическая картина СГ сходна с таковой при субдуральных гематомах. При сочетании СГ с тяжелым ушибом мозга и внутричерепными гематомами их дооперационное клиническое распознавание трудно. Они протекают на фоне сопорозно-коматозного состояния, часто без светлого промежутка, с выраженными стволовыми нарушениями.
ЭхоЭС при субдуральной гигроме часто выявляет умеренное смещение срединного эха в противоположную сторону. КТ позволяет верифицировать диагноз СГ до операции, выявляя при острых СГ характерную гиподенситивную зону (в отличие от острых субдуральных гематом, при которых аналогичная по расположению зона измененной плотности гиперденситивна). КТ и МРТ позволяют увидеть также источник СГ с характерной дорожкой разрыва базальных цистерн и непосредственной связью конвекситального скопления ЦСЖ с основанием мозга через боковую щель. Следует дифференцировать СГ как активный процесс накопления жидкости в субдуральном пространстве с масс-эффектом от пассивного замещения жидкостью субдурального пространства при посттравматическом коллапсе, дефекте мозговой ткани и атрофии вещества мозга.
Лечение субдуральной гигромы.
Субдуральные гигромы, вызывающие общее или местное сдавление мозга, подлежат хирургическому лечению. Часто достаточно наложения фрезевого отверстия и пункционного опорожнения СГ, жидкость из которой обычно выделяется пульсирующей струей. Однако следует учитывать, что СГ могут быстро рецидивировать вследствие сохраняющегося сообщения базальных цистерн с конвекситальным субдуральным пространством. Поэтому целесообразно дренировать субдуральное пространство в течение 1-2 сут. Используют также эндолюмбальные инсуфляции воздуха. Порой приходится прибегать к аспирации скапливающейся жидкости через наложенное при первичном ее опорожнении фрезевое отверстие. При персистирующих СГ применяют различные варианты шунтирующих операций. При сочетании СГ и внутричерепных гематом, очагов размозжения, когда необходим широкий оперативный доступ, используют костно-пластическую трепанацию.
Прогноз при субдуральной гигроме.
При изолированных субдуральных гигромах прогноз для жизни и социально-трудовой реадаптации в большинстве наблюдений благоприятный. При упорных рецидивах СГ существенно возрастают различные осложнения и инвалидизация пострадавших. Летальные исходы при СГ обычно обусловлены сопутствующими тяжелыми повреждениями головного мозга и соматическими отягощениями.