Что бы увидеть email, включите JavaScript.

Височной доли повреждения


Височной доли повреждения (ВЦП). Височная доля (ВД) — наиболее уязвимое анатомическое образование мозга при ЧМТ — 35%-45% всех случаев. Это объясняется особенно частым приложением травмирующего агента к височной области, повреждением ВД по механизму противоудара почти при любой локализации первичного приложения силы, анатомическими условиями (тонкая чешуя височной кости, расположение основной массы доли в средней черепной яме, ограниченной частично острыми костно-дуральными выступами, непосредственное прилегание к стволу мозга, прохождение по височной области наиболее крупных ветвей средней оболочечной и средней мозговой артерий). В результате именно в ВД обычно располагаются контузионные очаги с размозжением мозга, внутримозговые гематомы; чаще, чем в других зонах, здесь формируются эпидуральные гематомы; нередки и субдуральные гематомы.

Клиника повреждения височной доли.

Общемозговые симптомы при ВДП принципиально не отличаются от таковых при повреждении других долей мозга (они подробно описаны в статье «Лобной доли повреждения»): количественные изменения сознания от умеренного оглушения до глубокой комы; головная боль с тошнотой, головокружением, рвотой; застойные явления на глазном дне; психомоторные вспышки и т. п.

Среди локальных признаков ВДП доминируют явления сенсорной афазии — от затруднения понимания сложных оборотов обращенной речи до полной утраты анализа как слышимой, так и собственной речи, что образно обозначается как «словесная окрошка». В промежуточных степенях сенсорной афазии наблюдаются литеральные и вербальные парафазии; помогают тесты исследования слухо-речевой памяти, отчуждения смысла слов, опознавания и воспроизведения сходных по звучанию фонем в слогах и словах. При поражении угловой извилины, находящейся на стыке с теменной и затылочной долями, т. е. зоны, интегрирующей слуховую, зрительную и сенсорную афферентацию, развиваются явления алексии, аграфии, акалькулии. Описанные симптомы наблюдаются при ВДП доминантного, обычно левого, полушария. Повреждение аналогичных зон субдоминантного (правого) полушария обусловливает нарушение узнавания и воспроизведения «первосигнальных» звуков — бытовых, уличных, природных шумов, а также знакомых мелодий, интонационного и эмоционального строя речи, что можно проверить, если позволяет общее состояние пострадавшего.

Повреждение задней трети нижней височной извилины служит причиной развития амнестической афазии, хотя этот симптом после ЧМТ может выступать и как общемозговой, особенно у лиц пожилого возраста.

Глубинные травматические процессы (гематомы, контузионные очаги) вызывают контрлатеральную гомонимную гемианопсию: нижнеквадрантную — при избирательном поражении зрительного пути, идущего над нижним рогом бокового желудочка, и верхнеквадрантную — при поражении этого пути под нижним рогом.

Целая гамма симптомов может возникнуть при поражении медиального отдела ВД, которое развивается не только при первичном травматическом воздействии, но и вследствие вклинения в тенториальное отверстие извилины около морского коня с ее крючком в случае объемного увеличения ВД. Ирритация древней коры обусловливает сбои в регуляции висцеральных и вегетативных функций, что реализуется как субъективными (ощущение тяжести, дискомфорта, слабости, замирания сердца, жара и т.п.), так и объективными симптомами (нарушение сердечного ритма, ангиозные приступы, метеоризм, гиперемия или бледность покровов и т.п.). Меняется фон психического состояния пациента в виде преобладания отрицательных эмоций, чаще по типу скованной депрессии. Наряду с этим могут отмечаться пароксизмы страха, тревоги, тоски, дурных предчувствий. Наиболее заметны для пациента нарушения вкуса и обоняния в виде извращенного восприятия и обманов.

Медиально-височные повреждения при ЧМТ нередко проявляются исключительно эпилептическими припадками или их эквивалентами. В качестве последних могут выступать обонятельные и вкусовые галлюцинации, сенсорно-висцеральные пароксизмы, вестибулярные атаки, состояния «ранее виденного»; относительно редки классические «потоки воспоминаний» при височной эпилепсии. Эпилептические разряды возможны и при повреждении конвекситальных отделов ВД; в качестве эквивалентов или ауры тогда выступают простые либо сложные (с развернутой речью) слуховые галлюцинации.

В клиническую картину ВДП более, чем при любой иной локализации, вплетаются вторичные стволовые симптомы. В основном, речь идет о дислокациях орального отдела ствола в случаях увеличения объема ВД — при массивном отеке, гематомах, кистах травматического генеза. Промежуточный и средний мозг смещается контрлатерально от патологического очага, травмируется о противоположный край намета, нередко развиваются вторичные дисгемий в стволе и аксональное повреждение проводниковых систем. Острые смещения и деформация ствола в момент ЧМТ чрезвычайно опасны для жизни. При подострых или медленно нарастающих дислокациях больше возможностей для лечебных мер; необходимо повышенное внимание врача к динамике стволовых симптомов (см. статью «Среднемозговой синдром при ЧМТ»). Ряд однотипных с медианально-височными вегетативных и висцеральных расстройств встречается и при смещении диэнцефальных структур, при этом также наблюдаются нарушения ритма сна, терморегуляции, сосудистой микроциркуляции; развиваются горметонические судороги. Из вторичных симптомов при ВДП реже и слабее выражены синдромы моста и продолговатого мозга, краниобазальные симптомы.

Диагностика повреждения височной доли.

ВДП базируется на анализе механизма ЧМТ, сочетания первичных очаговых и вторичных церебральных симптомов. При этом надо помнить, что в условиях экстренной диагностики ЧМТ врачу зачастую не удается распознать повреждение правой (субдоминантной) ВД, а наличие общемозговых и стволовых симптомов вообще может направить диагноз по ложному пути. Здесь неоценимую помощь дает применение таких современных визуализирующих методов, как КТ и МРТ, а при их отсутствии — эхоэнцефалографии. Сохраняют свою ценность рентгенография черепа, ЭЭГ. Люмбальная пункция должна производиться с максимальными предосторожностями (опасность вклинений!). При подозрении на формирование гематомы от люмбальной пункции следует воздержаться.

Лечение повреждения височной доли.

Вдавленные переломы, над- и подоболочечные гематомы височной локализации требуют хирургического вмешательства, как только установлен диагноз. Операция должна проводиться при крупных внутримозговых гематомах (максимальный диаметр <4см) и очагах контузионного размягчения объемом не только свыше 50 см3, но и более мелких, если они сочетаются с отеком мозга и вызывают значительное смещение ствола. При отсутствии угрожающих клинических симптомов и инструментальных данных больному с ВДП должна быть назначена дегидратирующая, седативная, вазоактивная, противосудорожная, противовоспалительная и другие виды терапии в зависимости от показаний.

Прогноз  при повреждении височной доли.

Прогноз ВДП в большинстве случаев благоприятный, если удается избежать опасностей общетравматологического порядка и специфичных для ВДП (кровотечения из крупных артерий, дислокаций ствола мозга) в остром периоде. Инвалидизацию в резидуальном периоде ЧМТ могут обусловливать зафиксированные дефекты высших корковых функций — сенсорная афазия, алексия, аграфия, акалькулия; парезы конечностей — при повреждениях ВД до глубины внутренней капсулы; гемианопические дефекты, обычно частичные; эпилептические синдромы. Важны своевременные и систематические реабилитационные мероприятия, рациональная противосудорожная терапия.

Автор(ы): Н. А. Смирнов
Литература: Лихтерман Л.Б. Нейротравматология справочник / Л.Б. Лихтерман. - М.: Вазар-Ферро, 1994. - 415 с.
закрыть

Отправить ссылку!

мы рады, что Вам понравилась и пригодилась публикация, и Вы решили ей поделиться