Хронические субдуральные гематомы (ХСГ) - отличаются от острых и подострых наличием ограничительной капсулы, определяющей особенности их патогенеза, клинического течения и тактики лечения. Капсула ХСГ обычно макроскопически различима уже спустя 2 нед. после ЧМТ. Этот срок принят многими авторами для разграничения хронических и подострых субдуральных гематом. Вместе с тем развитие и организация капсулы хронических субдуральных гематом — процесс, продолжающийся месяцы и даже годы.
Удельный вес хронических субдуральных гематом среди хирургически значимых внутричерепных кровоизлияний достигает 12-25%. Если раньше ХСГ выявляли почти исключительно у лиц пожилого и старческого возраста, то в настоящее время они значительно «помолодели», наблюдаясь достаточно часто у лиц молодого и среднего возраста, а также у детей. Важным условием формирования хронических субдуральных гематом является наличие резервных объемов в полости черепа, что у взрослых связано главным образом с развитием церебральной атрофии различного генеза, включая алкоголизм, а у детей — со врожденными и приобретенными краниоцеребральными диспропорциями.
Капсула ХСГ состоит из соединительнотканных волокон и новообразованных тонкостенных лакунарных сосудов. Содержимое полости ХСГ обычно представляет собой измененную кровь — жидкость темно-коричневого либо коричневато-зеленого цвета с мелкими свертками фибрина. Замыкая содержимое ХСГ, капсула формирует сравнительно автономное объемное образование, сосуществующее с другими слагаемыми внутричерепного пространства. Динамическое равновесие внутричерепных объемов легко нарушается под влиянием самых различных обстоятельств и факторов.
Размеры хронических субдуральных гематом наиболее часто увеличиваются вследствие повторных кровоизлияний из неполноценных сосудов капсулы под влиянием гиперфибринолиза, возникающего в содержимом ХСГ за счет продуктов деградации фибрина.
Для хронических субдуральных гематом характерно конвекситальное распространение с захватом лобной, теменной и даже затылочной долей. Примерно в 1/10 части ХСГ имеют двухстороннее расположение. Объем ХСГ колеблется от 50-60 мл до 250 мл, чаще составляет 100-120 мл.
Клиника хронических субдуральных гематом.
Светлый промежуток при ХСГ может длиться неделями, месяцами и даже годами. Клиническая манифестация ХСГ исключительно полиморфна. Наблюдается как постепенное развитие компрессионного синдрома, так и внезапное резкое ухудшение состояния больного до сопора и комы под влиянием любых факторов (легкая повторная травма головы, перегревание на солнце, употребление алкоголя, простудные заболевания и т. д.). Клиническая картина при этом может напоминать различные заболевания ЦНС (опухоли мозга, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, церебральный атеросклероз, энцефалит, эпилепсию, некоторые психозы и т. д.). При всем внешнем многообразии клинических вариантов проявления ХСГ для большинства наблюдений характерна склонность к ремиссиям с восстановлением исходного состояния — под влиянием терапии или без проводимого лечения.
В периоде развернутой клинической картины ХСГ нередко возникают изменения сознания по корковому типу (аментивные, сумеречные, делириозо-подобные и др.), а также нарушения памяти, ориентировки, критики к своему состоянию и др.
Головная боль при хронических субдуральных гематом часто имеет оболочечный оттенок. Может отмечаться притупление перкуторного звука над зоной расположения ХСГ. Среди очаговых признаков ХСГ ведущая роль принадлежит пирамидному гемисиндрому, встречаются гемигипалгезия, гемианопсия, негрубые речевые нарушения и др. Большой удельный вес в клинике ХСГ имеет экстрапирамидная симптоматика (гипомимия, общая скованность, повышение мышечного тонуса по пластическому типу, подкорковый тремор и др.), нередко выявляются хоботковый и хватательный рефлексы, а также нарушения статики и походки.
В фазах клинической декомпенсации ХСГ может проявляться вторичная дислокационная среднемозговая симптоматика (парез взора вверх, двухсторонние стопные знаки, анизокория к др.).
При повозрастном анализе клиники хронических субдуральных гематом установлены следующие основные закономерности:
- обычное преобладание общемозговой симптоматики над очаговой во всех возрастных группах;
- по мере увеличения возраста больных изменяется структура общемозговых симптомов — от гипертензионных в детском, молодом и среднем возрасте до гипотензионных — в пожилом и старческом возрасте, что связано с преобладанием в младших возрастных группах отека мозга, а в старших возрастных группах — его коллапса и внутричерепной гипотензии;
- повышение с возрастом больных роли сосудистого фактора в генезе симптомов при ХСГ, что вместе с инволюционными изменениями обусловливает большую частоту нарушений психики у лиц старческого и пожилого возраста по сравнению с младшими возрастными группами;
- выраженность и устойчивость двигательных нарушений обычно усугубляются с возрастом больного.
Диагностика хронических субдуральных гематом.
Распознавание ХСГ основывается на тщательном анализе анамнеза (факт легкой ЧМТ, внезапные ухудшения и выраженные ремиссии в течении заболевания) и клинической картины. Среди инструментальных методов диагностики хронических субдуральных гематом значимы ЭхоЭС (выраженное смещение М-эха) и АГ (характерная линзообразная бессосудистая зона, отделяющая сосудистый рисунок пораженного полушария от внутренней поверхности костей свода черепа). Наиболее адекватными методами распознавания ХСГ являются КТ и МРТ.
КТ-синдром характеризуется зоной измененной плотности (гиподенситивной, гиперденситивной либо гетероденситивной) между костями черепа и веществом мозга, имеющей линзовидную форму и многодолевое распространение. Типично отсутствие субарахноидальных щелей на стороне расположения гематомы, что особенно важно для диагностики изоденситивных ХСГ. При двухсторонних гематомах конвекситальные субарахноидальные пространства не дифференцируются с обеих сторон, отмечается сближение передних рогов боковых желудочков, а также изменение их «талии» и сближение задних рогов. КТ-синдром ХСГ изредка дополняется другими прямыми признаками: феноменом седиментации, визуализацией капсулы гематомы, многокамерности ее строения или интрагематомных трабекул. КТ позволяет судить о реакциях мозга на ХСГ (отек, коллапс, дисгемия), о краниоцеребральных соотношениях, а также преморбидных изменениях вещества мозга и ликворных пространств.
МРТ-синдром хронических субдуральных гематом характеризуется:
- наличием гомогенной зоны сигналов повышенной активности (вне зависимости от давности ХСГ и ее консистенции) над веществом головного мозга;
- значительным преобладанием площади патологической зоны над ее толщиной при линзовидной или серповидной форме на аксиальных срезах и линзовидной на фронтальных.
МРТ имеет особые преимущества перед КТ в диагностике изоденситивных и плоскостных ХСГ.
Лечение хронических субдуральных гематом.
Существуют разные способы лечения хронических субдуральных гематом. КТ и МРТ резко расширили сферу применения щадящих хирургических методик, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.
Наименее травматичной и эффективной является эвакуация содержимого гематомы через фрезевое отверстие с промыванием ее полости изотоническим раствором натрия хлорида и последующим установлением закрытой наружной дренажной системы (ЗНД). Этот метод имеет ряд преимуществ: дренирование осуществляют нефорсированно, что уменьшает риск формирования послеоперационных внутримозговых и оболочечных гематом, создает лучшие возможности для постепенного расправления длительно сдавленного мозга, уменьшает угрозу инфекции, позволяет одновременно дренировать двухсторонние гематомы, допускает выполнение манипуляций под местной анастезией. Строгое соблюдение методики операции предупреждает вхождение воздуха в полость гематомы и возникновение напряженной пневмоцефалии. Вместе с тем, метод ЗНД должен применяться нестандартно по всем деталям. Возраст больных, клиническая фаза, состояние головного мозга и краниоцеребральные соотношения и другие факторы диктуют свои условия в определении как объема эвакуации жидкости после промывания содержимого гематомы, так и длительности дренирования.
Как известно, повышенное содержание продуктов гиперфибринолиза в полости гематомы способствует повторным кровоизлияниям из сосудов внешней капсулы ХСГ. Поэтому эвакуация содержимого ХСГ и промывание ее полости — важнейший прием, разрывающий самоподдерживающийся цикл микрогеморрагий из новообразованных капсулярных сосудов.
Динамические КТ и МРТ часто свидетельствуют о полном исчезновении ХСГ при использовании щадящих методов лечения. Процесс расправления головного мозга нередко занимает — 3 мес. и более после операции. Поэтому наличие остаточной жидкости в полости гематомы после промывания и дренирования ее содержимого при отсутствии клинического ухудшения само по себе не может служить показанием для повторной операции и задержки больного в стационаре.
Костнопластическая трепанация при ХСГ показана при наличии обширных плотных сгустков в полости гематомы, в редких случаях ее кальцификации, при базальной локализации, а также при истинном рецидиве ХСГ после безуспешного двухкратного дренирования.
В отдельных случаях при плоскостных ХСГ в фазах клинической компенсации и субкомпенсации допустимо применять консервативное лечение маннитом. В настоящее время успешно используют эндоскопическое удаление ХСГ, особенно в условиях многокамерных и содержащих сгустки полостей (см. Эндоскопические операции при ЧМТ), что позволяет эффективно проводить щадящее ЗНД вне зависимости от консистенции и структурных особенностей ХСГ (внепроекционное удаление сгустков — фактора поддержания ХСГ, перевод многокамерной полости в однокамерную) и является залогом снижения риска нерадикального удаления содержимого хронических субдуральных гематом.
Среди осложнений при хирургическом лечении хронических субдуральных гематом могут наблюдаться послеоперационные эпидуральные гематомы, рецидивы ХСГ, внутримозговые кровоизлияния, напряженная пневмоцефалия, отек мозга, коллапс мозга, гнойно-воспалительные процессы. При применении щадящих методик они встречаются намного реже и протекают легче, чем при использовании костнопластической трепанации. Прогноз для жизни при выборе адекватного лечения хронических субдуральных гематом обычно благоприятен, даже у лиц пожилого и старческого возраста.