Зрительного нерва повреждения (ЗНП) встречаются в 5-5% случаев при ЧМТ, причем преимущественно поражается внутриканальный отдел нерва. Обычно эта травма является результатом удара, чаще всего нанесенного в лобную, орбитальную, реже — в лобно-височную области. ЗНП наблюдаются при тяжелой ЧМТ, краниобазальных переломах, распространяющихся на костные структуры, окружающие зрительный нерв (ЗН): зрительный канал, передний клиновидный отросток, крыша орбиты. Тяжесть поражения ЗН не всегда коррелирует с тяжестью ЧМТ. Потеря зрения вплоть до амавроза иногда может наступить после травмы лобно-орбитальной области без утраты сознания, когда никаких других неврологических нарушений не отмечается.
По локализации повреждения можно разделить на передние и задние. Передние зрительного нерва повреждения встречаются исключительно редко. При этой патологии определяется поражение интраокулярного отдела (диска) и части интраорбитального отдела зрительного нерва, содержащей центральную артерию сетчатки (ЦАС). Чаще встречаются задние ЗНП (между местом вхождения в нерв ЦАС и хиазмой). В силу анатомических особенностей внутриканальный отдел ЗН наиболее подвержен травматическому воздействию. В отличие от подвижных интраорбитального и интракраниального отделов, в костном канале нерв плотно фиксирован твердой мозговой оболочкой. Кровоснабжение внутриканального отдела осуществляется за счет мелких ветвей глазничной и внутренней сонной артерии, которые образуют пиальную сосудистую сеть, окружающую ЗН. В момент травмы резкие смещения мозга и/или перелом канала могут вызвать растяжение и разрывы аксонов ЗН и питающих его сосудов. ЗНП редко являются результатом непосредственной компрессии костным отломком в канале. Основным механизмом поражения считают компрессию вследствие реактивного отека нерва и вторичные ишемические нарушения. Следует подчеркнуть, что сила нанесенного фронтального удара может прямо распространяться на ЗН и наличие перелома канала не является обязательным условием внутриканального поражения.
Патоморфологические изменения в зрительном нерве можно разделить на первичные и вторичные. К первичным относятся повреждения, происшедшие во время удара: межоболочечные и интраневральные кровоизлияния, контузии, разрывы нерва. Вторичные повреждения возникают отсроченно и являются результатом сосудистых нарушений: отек, ишемический некроз ЗН.
Клиника повреждения зрительного нерва.
ЗНП проявляются резким снижением остроты зрения вплоть до слепоты. Нарушения полей зрения определяются в виде центральных и парацентральных скотом, концентрического сужения, секторообразных выпадений. Наиболее достоверный признак — снижение или отсутствие (при амаврозе) прямой реакции зрачка на свет при сохранной содружественной реакции. На противоположной (здоровой) стороне прямая реакция зрачка на свет будет сохранена, а содружественная ослаблена. При офтальмоскопии во всех случаях передних ЗНП на глазном дне выявляется патология, укладывающаяся в картину окклюзии ЦАС, передней ишемической нейропатии или авульсии различной выраженности с геморрагиями по краю диска. При задних ЗНП, включая внутриканальные, диск ЗН и глазное дно в целом выглядят нормальными. Через 2-4 нед. появляется побледнение диска. Чем ближе кпереди поражается ЗН, тем быстрее обнаруживается его атрофия. Для уточнения локализации повреждения применяют рентгенографию отверстий зрительного канала по Резе, которая позволяет выявить переломы стенок канала. В большинстве случаев встречаются линейные переломы, реже — со смещением отломков. Однако нередко рентгенография не обнаруживает трещины в канале. Внутриканальные переломы чаще выявляются при КТ орбиты. При этом также определяются изменения ЗН и мягких тканей орбиты (оболочечная гематома ЗН, ретробульбарная геморрагия, отношение ЗН к костным фрагментам в орбите, кровоизлияние в сфеноэтмоидальный синус). Вместе с тем, отсутствие травматических изменений на рентгенограммах и КТ не является основанием для исключения внутриканального повреждения.
Лечение повреждения зрительного нерва.
Общепринятой тактики лечения внутриканальных ЗНП в настоящее время нет. Оперативное лечение направлено на устранение компрессии ЗН и заключается в удалении одной из стенок канала в зависимости от доступа, а также костных отломков и оболочечной гематомы ЗН (при их наличии).
Применяются 2 хирургических доступа:
- интракраниальный трансфронтальный (с резекцией верхней стенки канала и рассечением твердой мозговой оболочки в области внутреннего зрительного отверстия);
- экстракраниальный трансэтмоидальный (с резекцией медиальной стенки канала). Обычно декомпрессию ЗН выполняют в сроки от нескольких часов. До 7-10 сут. после травмы. Чем короче промежуток времени между ЧМТ и операцией, тем лучше результаты хирургического лечения. Показания к декомпрессии ЗН и сроки ее проведения не унифицированы.
Проблема заключается в том, что одни и те же клинические данные в своей основе у разных больных могут иметь различный морфологический субстрат. При решении вопроса об оперативном вмешательстве следует учитывать степень выраженности и время наступления зрительных нарушений. Если потеря зрения развивается через некоторое время после травмы или же имеется прогрессирующее ухудшение зрения, несмотря на проводимое медикаментозное лечение, показана декомпрессия ЗН. Если же потеря зрения наступила во время травмы, является полной, с отсутствием прямой реакции зрачка на свет, это, как правило, свидетельствует о тяжелом морфологическом повреждении, в большинстве случаев приводящем к стойкому зрительному дефициту. В таких случаях эффект от операции сомнительный. Нецелесообразно проводить операцию больным с частичной потерей зрения, если острота зрения выше 0,1 и дефект поля зрения меньше, чем 1/4, без наблюдения и попытки консервативного лечения. Наличие рентгенологических и КТ признаков перелома канала не является необходимым условием для проведения хирургического вмешательства. Данные об эффективности декомпрессии ЗН остаются противоречивыми. Это объясняется тем, что зачастую операции выполняются при необратимых повреждениях. Вместе с тем, некоторые нейрохирурги считают, что хирургическое вмешательство не имеет заметных преимуществ перед консервативным лечением и применяют декомпрессию ЗН лишь в качестве дополнения к другим операциям на черепе. Медикаментозное лечение включает применение противоотечных (маннитол, лазикс) и вазоактивных средств (трентал, сермион, компламин, кавинтон), кортикостероидов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин и др.).
Прогноз в отношении восстановления зрения при повреждении зрительного нерва неблагоприятный, когда потеря зрения происходит в момент травмы. В большинстве случаев амавроз необратим, хотя изредка некоторое улучшение может происходить в течение нескольких часов или суток после травмы, независимо от вида проводившегося лечения. Лучшие результаты можно ожидать при отсроченной потере зрения или когда исходный дефект зрения частичный, а диагностика своевременна и терапия адекватна. Прогноз зависит от тяжести поражения ЗН и в значительной мере предопределяется в момент травматического воздействия.