Кариес зуба

Заболевание, поражающее все ткани зуба: эмаль, дентин, пульпу — при неосложненном кариесе; пульпу, це­мент, периодонт — при осложненном кариесе. Заболевание встре­чается у взрослых и детей. Поражает молочные и постоянные зубы начиная с 2-3 лет. В редких случаях поражает молочные зубы в возрасте 1 года. Излюбленной локализацией кариеса являются апроксимальные поверхности, фиссуры и слепые ямки зуба.

Этиология и патогенез. Кариес является полиэтиологическим, но монопатогенетическим процессом. В этиологии имеют значение факторы общего и местного характера, нарушения бел­кового и минерального обмена. Нарушение белкового обмена возникает при недостаточном поступлении белка в организм (али­ментарная белковая недостаточность), при чрезмерном выведении его из организма при некоторых заболеваниях (большая потеря крови, усиленное выделение белка с мочой и т. д.), а также при усиленном сгорании белка в организме у больных с частыми подъемами температуры, длительным субфебрилитетом (туберку­лез, ревматизм и т. д.), у больных с эндокринными расстройствами и нервнопсихическими заболеваниями. При нарушении мине­рального обмена особое значение придается нарушению содержания кальция и фосфора, при этом важно не только их аб­солютное содержание в крови, но и соотношение между ними. У взрослых нарушение минерального обмена иногда наблюдается при беременности, гиперфункции околощитовидных желез, у де­тей — при рахите и обильных, длительных поносах (кишечный ра­хит) и др. Имеет значение нарушение режима сна, гигиены питания, содержание кислорода в воздухе. Состояние гипо- и авитаминоза, возникающее в результате недостаточного поступления витаминов в организм или при возрастании потребности в некоторых витаминах (B1) при нарушениях режима питания. Описан кариес при ра­диационных поражениях (см. Лучевые поражения).

Элементы местного характера: микробы (стрептококки, стафи­лококки, молочнокислые палочки, дрожжи и др.), их токсины (гиалуронидаза, плазмокоагулаза, фибринолизин, молочная кисло­та и др.), а также продукты ферментации углеводов и перевари­вания пищевых веществ (молочная кислота), приобретают значе­ние вторичных факторов. Нельзя исключить и географические факторы в развитии кариеса зубов.

Несмотря на разнообразную этиологию, патологический про­цесс при кариесе имеет принципиально единую картину. Это объяс­няется специфичностью патологических реакций тканей зуба в ответ на различные этиологические раздражители. Патологический процесс начинается во внутренних слоях эмали. Поражается межприз­менное вещество вдоль линии Ретциуса. Процесс распространяется сферически. Когда он достигает периферического слоя эмали, появ­ляется первый клинический симптом — меловое пятно. Кариес внутри эмали протекает без участия микроорганизмов. Микроорга­низмы, их ферменты и продукты ферментации пищевых остатков присоединяются с момента повреждения периферических слоев эмали. Образуется инфицированный некротический участок в твер­дых тканях зуба.

Выделяют следующие зоны в кариозном очаге:

• некроза;
• размягченного дентина;
• гиперкальцинированного, прозрачного дентина;
• нормального дентина;
• вторичного, за­местительного дентина;
• реактивного состояния пульпы.

Начальный кариес.

Начальный кариес характеризуется качественными изменениями в тканях зуба без дефекта тканей. Болевых ощущений при этой стадии не бывает. На поверхности эмали появляются пятна не­определенной формы в виде полос, черточек, крапинок белого, жел­товато-серого или желто-коричневого цвета. Поражаются отдель­ные зубы, возможна симметричность поражения. Излюбленная локализация — апроксимальные поверхности зуба, фиссуры, слепые ямки.

У детей на молочных зубах чаще поражается пришеечная область (см. ниже Циркулярный кариес). При зондировании определяется слабая шероховатость или податливость тканей. При отсутствии лечения процесс прогрессирует.

Дифференциальный диагноз — с гипоплазией эмали и флюорозом (см. Гипоплазия эмали).

Лечение начального кариеса не предусматривает хирургиче­ского иссечения патологически измененных тканей. Местное воз­действие препаратами фтора или препаратами азотнокислого се­ребра (при лечении молочных зубов) способно в ряде случаев при­остановить процесс. Фтор применяют в виде аппликаций (1% рас­твор) в один сеанс 2 раза по 5 минут с интервалом 10-15 минут или в виде втирания 75% фтористой пасты, электрофореза с 1% фтористым натрием и аппликаций из фтористого цемента.

Поверхностный кариес.

Поверхностный кариес характеризуется дефектом ткани зуба в пределах эмали. При этой стадии поражения появляется симптом боли от сладкого, кислого, соленого. При зондировании определя­ются шероховатость и размягчение ткани в ограниченном участке. Зондирование болезненно. Цвет полости может быть светлым при остром течении кариеса и темным, пигментированным — при хро­ническом.

Лечение оперативное с последующим пломбированием. В от­дельных случаях при локализации кариеса на вестибулярной поверх­ности фронтальных зубов, когда есть возможность систематического наблюдения за развитием процесса, оперативное лечение может быть заменено флюоризацией. В процессе флюоризации края дефек­та должны быть постепенно сошлифованы и заполированы.

Средний кариес.

Средний кариес характеризуется дефектом тканей зуба, захватывающим эмаль и часть дентина.

При среднем кариесе боли от сладкого, соленого, реже холод­ного и горячего (в зависимости от локализации патологического процесса). При зондировании кариозная полость выполнена размяг­ченным дентином, зондирование до обработки полости почти безбо­лезненно, при остром течении процесса края эмали острые, меловидные, при хроническом — закругленные, пигментированные. Электро­возбудимость пульпы зуба в пределах нормы.

Лечение оперативное с последующим устранением дефекта — пломбированием.

Глубокий кариес.

Глубокий кариес характеризуется разрушением эмали и боль­шей части дентина. Кариозная полость отделяется от пульпы тонким слоем часто размягченного дентина. В пульпе отмечаются образова­ние вторичного дентина, уменьшение и разрежение слоя одонтобластов, а также вакуолизация одонтобластов и межуточного вещества, гиалиноз волокнистых структур, образование дентиклей и полей кальцификации. В отдельных случаях обнаруживаются гиперемия и лейкоцитарные инфильтраты.

При диагностике глубокого кариозного поражения основное внимание должно быть уделено изучению состояния пульпы (см. Электрдвозбудимость пульпы). В зависимости от этого определяют метод лечения: односеансовое лечение с медикаментозной проклад­кой (при интактной пульпе и плотном слое дентина), лечение пуль­пы антибиотиками при пониженной электровозбудимости пульпы, пломбирование с наложением под пломбу одонтотропных паст, уплотняющих подлежащий дентин: эйгенол+окись цинка, 0,7% фто­ристая паста и пасты, содержащие гидрат окиси кальция.

При отсутствии возможности выяснить состояние пульпы аппа­ратом для электродиагностики применяют контрольную пломбу: после обработки в кариозной полости оставляют прожженный асбест под дентин. При отсутствии болей в течение 7-10 дней полость пломбируют. На дно полости накладывают одонтотропную пасту.

Дифференцировать глубокий кариес следует с хрониче­ским пульпитом и хроническим периодонтитом.

Дифференциально-диагностические признаки глубокого кариеса и хронического пульпита.

Дифференциально-диагностические признаки глубокого кариеса и хронического периодонтита.

Ретроградный кариес.

Кариозный процесс, разрушающий ден­тин со, стороны пульпы. Встречается при интактной и кариозной коронке. Эта форма кариеса наблюдается также при гангрене пульпы кариозного и травматического происхождения. Со стороны пульповой камеры идет процесс распада дентина за счет функции микро­организмов и протеолитических ферментов.

Ретроградный кариес может встречаться при хроническом про­лиферативном пульпите, когда разрушение дентина идет за счет функции грануляционной ткани. От обычного кариеса эта форма отличается отсутствием зон прозрачного и заместительного дентина.

Лечение направлено на лечение основного заболевания. Если ретроградный кариес наблюдается при гангрене пульпы с явления­ми периодонтита, рекомендуется лечение периодонтита. При этом дентин, пораженный ретроградным кариесом, следует убрать меха­нически из коронковой части, а в корневой подвергнуть дополнитель­ной стерилизации. Устранение дефекта достигается пломбированием. Если ретроградный кариес наблюдается при хроническом пролифе­ративном пульпите, то разрушение дентина можно предотвратить радикальным лечением этой формы пульпита (см. Хронический про­лиферативный пульпит).

Фиссурный кариес.

Фиссурный кариес характеризуется локализацией патологиче­ского процесса в области фиссур. По форме фиссуры очень разно­образны: воронкообразные, конусообразные, каплеобразные, полипо­видные, имеющие несколько рогов. Фиссуры располагаются на же­вательной и боковой поверхностях моляров и премоляров, а также на язычной поверхности верхних фронтальных зубов. Глубина фис­сур 0,25-3,0 мм, ширина на дне — от 0,1 до 1,2 мм, ширина в устье — от 0,006 до 1,5 мм. Толщина слоя эмали на стенках фиссуры и в об­ласти дна колеблется от 1,3 до 0,01 мм (Н. А. Кадола). Эмаль, выстилающая фиссуру, по строению чаще не отличается от эмали расположенных рядом участков, однако межпризменные простран­ства чаше расширены. В области дна фиссуры они образуют гус­тую сеть — скопление органического вещества. Как правило, от дна фиссуры к эмалеводентинной границе идут эмалевые пластинки, переходящие в межпризменное вещество эмали и дентина. В силу особенностей строения и формы фиссуры рассматриваются местами наименьшего сопротивления и излюбленной локализации кариеса. Спорным считают вопрос о профилактическом пломбировании «по­дозрительных» на кариес фиссур, особенно у детей в зубах с неза­конченным ростом корней. В этом возрасте у детей дентин на дне фиссуры может быть полностью не обызвествлен, и при зондирова­нии определяется податливость фиссуры. Такие фиссуры с возрастом обызвествляются. Процесс минерализации протекает быстрее под влиянием препаратов фтора.

Лечение. Фиссуры, пораженные кариесом, иссекают и дефект устраняют пломбированием. При подозрительных фиссурах, если есть возможность систематического наблюдения за ребенком, а так­же при минимальном поражении зубов кариесом фиссуру зуба флюоризируют или серебрят; больной находится под наблю­дением.

Циркулярный кариес.

Циркулярный кариес характеризуется локализацией патологи­ческого процесса в области шейки зуба. Эта форма кариеса чаще поражает молочные зубы, но наблюдается и на постоянных зубах. Циркулярный кариес встречается у детей с ослабленным организ­мом, перенесших на первом году жизни много различных заболе­ваний. У взрослых в период беременности или в период после пере­несенных длительных заболеваний часто обнаруживается у лиц с нарушением функции эндокринной системы.

Для циркулярного кариеса характерно быстрое распространение процесса в сторону пульпы, однако острые пульпиты встречаются редко. При поражении молочных зубов дети чаще обращаются с явлениями обострения хронического периодонтита. При осмотре обнаруживается типичная картина разрушения коронки циркулярным кариесом. Обострение хронического периодонтита является первым острым процессом. Гибель пульпы и развитие хронического периодон­тита происходят бессимптомно. На рентгенограмме можно видеть далеко зашедший хронический гранулирующий периодонтит с выра­женной патологической резорбцией корней. Отсутствие защитной воспалительной реакции свидетельствует о пониженной сопротивляе­мости организма. Наблюдаются случаи, когда при циркулярном ка­риесе за счет заместительного дентина происходит изоляция корне­вой пульпы от коронковой. Корневая пульпа продолжает существо­вать, сохраняя интактным периодонт, в то время как коронка зуба отсутствует. Вход в корневой канал замурован плотным пигментиро­ванным дентином. Такие корни с живой пульпой длительное время продолжают служить ребенку. Учитывая это, не следует всякий ко­рень зуба считать периодонтитным. Во время осмотра полости рта необходимо проявлять осторожность при зондировании зубов, пора­женных циркулярным кариесом.

Лечение циркулярного кариеса должно быть направлено на улучшение общего состояния организма и на лечение зуба. Детям рекомендуют длительное пребывание на свежем воздухе, зимой облучение ультрафиолетовыми лучами. Назначают рыбий жир, вита­мины С, В), D, А; препараты фтора (1% водный раствор фтори­стого натрия по 3-4 капли 2 раза в день).

Местное лечение зависит от степени поражения твердых тка­ней и возраста ребенка. Кариозные поверхности на молочных зубах следует серебрить (20-30% водный раствор азотнокислого серебра + 4% раствор гидрохинина). Более старшим детям при начальном поражении полезно провести флюоризацию (аппликации 1% раствором фтористого натрия 2-3 минуты, дважды с интер­валом 4-5 дней), аппликации 5% фтористым цементом (5,0 фтори­стого натрия + 95,0 порошка фосфатцемента). Порошок замешивают на жидкости фасфатцемента до консистенции густой пасты. Пасту накладывают на чистую, сухую поверхность зуба, пораженную кари­есом. Повязки меняют каждые 3-4 дня, до 5-6 аппликаций. При поражении постоянных зубов проводят ионогальванизацию с фто­ристым натрием.

При более глубоком кариозном разрушении рекомендуется пломбирование

Кариес у беременных.

В связи с изменением процессов обмена веществ у женщин в период беременности могут создаваться усло­вия для развития кариеса зубов. Исследования И. Г. Лукомского с сотрудниками не подтверждают того, что во всех случаях беременность увеличивает количество кариозных зубов.

Кариес зубов у первобеременных и многобеременных возрастает не в связи с беременностью, а параллельно повышению среднего возраста женщин. Изучение повышения заболеваемости кариесом в разных периодах беременности говорит о том, что более актив­ное течение кариозного процесса происходит во второй половине беременности, что объясняется началом обызвествления костной системы плода в этот период и повышенной потребностью организ­ма матери в минеральных веществах, микроэлементах и веществах, участвующих в процессах обызвествления.

Лечение и профилактика состоят в диспансерном наблюдении за состоянием зубов и слизистой полости рта (см. Сто­матит беременных) в период беременности. Осмотр и санация по­лости рта должны проводиться 2 раза в период беременности. При обнаружении признаков активного кариеса зубов (появление мело­вых пятен, циркулярной локализации и быстрого нарастания карие­са) наряду с санацией полости рта женщина должна быть тщательно обследована (изучают содержание минеральных веществ в крови, витаминов в сыворотке крови и моче, ферментов костеобразования в крови). При показаниях совместно с терапевтом назначают общее лечение.

Профилактика кариеса зубов слагается из мер общей и индиви­дуальной профилактики. Общая профилактика включает меры воз­действия на целостный организм, окружающую среду, проведение системы широких диспансерных, лечебно-профилактических меропри­ятий. Индивидуальная профилактика слагается из мер, направленных на повышение устойчивости твердых тканей зуба, своевремен­ного рационального лечения и ухода за зубами (см. Уход за зубами).

Важным фактором для профилактики кариеса является пита­ние. Белки, жиры, углеводы, минеральные соли, микроэлементы и витамины должны вводиться в достаточном количестве в рацио­нальном соотношении.

Минеральные элементы: препараты кальция — глице­рофосфат кальция, молочнокислый кальций, кальциферол (продукт эргостерина, облученного ультрафиолетовыми лучами); препараты фосфора — фитин, фитоферролактон, лецитин, глицерофосфат, фосфрен; витамины: В1 (детям в дозе 0,001 г на 1 год жизни, но не более 0,01 г 2 раза в день), А (взрослым и детям 0,001 г), каротин (0,002 г в день), D (дневная доза 300-700 ИЕ).

Профилактическая диспансеризация должна охватывать в пер­вую очередь следующие группы: дети в период первого прорезыва­ния зубов, дети дошкольного и школьного возраста, учащиеся тех­нических училищ, учащиеся вузов, военнослужащие, рабочие про­мышленных предприятий, пенсионеры.